H—UPPP術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的選擇及臨床效果觀察

葉蘭

【摘要】 目的：探討改良懸雍垂腭咽成形術(shù)（H-UPPP）的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的選擇及臨床效果觀察。

方法：選取本院收治的進(jìn)行H-UPPP手術(shù)的患者93例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為帕瑞昔布鈉組（術(shù)后肌內(nèi)注射帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛）、曲馬多組（術(shù)后肌內(nèi)注射曲馬多鎮(zhèn)痛）和空白對照組（不采用任何鎮(zhèn)痛措施），各31例。比較三組術(shù)后疼痛程度（VAS）以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后12、24、36、48、72 h，帕瑞昔布鈉組和曲馬多組VAS評分均低于空白對照組，帕瑞昔布鈉組VAS評分均低于曲馬多組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；曲馬多組不良反應(yīng)發(fā)生率高于空白對照組、帕瑞昔布鈉組（P<0.05），空白對照組、帕瑞昔布鈉組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：帕瑞昔布鈉更適合應(yīng)用于H-UPPP術(shù)，鎮(zhèn)痛效果明顯且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 改良懸雍垂腭咽成形術(shù)； 帕瑞昔布鈉； 曲馬多

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.030

懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）是目前治療因口咽部平面氣道狹窄而引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的（obstructive sleep apnea syndromes，OSAHS）有效治療方法[1]。現(xiàn)常用改良懸雍垂腭咽成形術(shù)（H-UPPP）進(jìn)行治療，H-UPPP是在手術(shù)顯微鏡、鼻內(nèi)窺鏡、纖維喉鏡的共同協(xié)助下，進(jìn)行頜咽成形術(shù)，能夠較徹底地去除腭帆間隙脂肪與咽腔阻塞，使咽腔的空間間隙在顯著擴(kuò)大的同時又能再造或保留懸雍垂功能，從而減少并發(fā)癥[2-3]。因為該手術(shù)常造成患者咽部充血水腫嚴(yán)重疼痛，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[4]，所以術(shù)后給予一定量的鎮(zhèn)痛藥物是十分重要的。然而，鎮(zhèn)痛藥物的不當(dāng)使用會導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過度，使OSAHS患者產(chǎn)生氣道梗阻、呼吸抑制等危及生命的風(fēng)險，因此，鎮(zhèn)痛藥物的選擇遵循個體化原則就變得十分必要。本研究選擇不同的鎮(zhèn)痛方式并觀察其臨床效果，以期能夠選擇出最佳的鎮(zhèn)痛方式，緩解患者術(shù)后疼痛，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年12月在本院耳鼻喉頭頸外科進(jìn)行H-UPPP手術(shù)的患者93例，其中男53例，女40例；平均年齡（40.2±9.1）歲；均選擇常規(guī)靜脈吸入復(fù)合全麻。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65周歲；術(shù)前未用藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有麻醉藥物過敏史；有心肺功能障礙、肝腎功能異常，凝血功能異常者；慢性疼痛病史者；有應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物史的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為帕瑞昔布鈉組、曲馬多組和空白對照組，各31例。研究已通過本院倫理委員會的審查，術(shù)前患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)麻醉方法 進(jìn)入手術(shù)室前患者均常規(guī)行肌內(nèi)注射阿托品（生產(chǎn)廠家：江蘇漣水制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32020166，規(guī)格：0.5 mg︰1 mL）0.5 mg，魯米那（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020381，規(guī)格：0.1 g︰1 mL）0.1 g；進(jìn)入手術(shù)室后，開放外周靜脈，連接多功能檢測儀，常規(guī)監(jiān)測心率、脈搏、血壓、血氧飽和度等?；颊呔捎萌砺樽恚阂劳羞漉ト閯ㄉa(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：20 mg︰10 mL）0.3 mg/kg，咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：10 mg︰2 mL）0.06 mg/kg，羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：N.V.ORGANON，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20130486，規(guī)格：50 mg︰5 mL）0.6 mg/kg，芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：0.1 mg︰2 mL）3 μg/kg；麻醉維持選擇瑞芬太尼[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg（以C20H28N2O5計）]+丙泊酚（生產(chǎn)廠家：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20070010，規(guī)格：10 g/50 mL）持續(xù)泵入，按需使用羅庫溴銨。麻醉蘇醒標(biāo)準(zhǔn)：患者的自主呼吸、條件反射反應(yīng)良好。拔管后于患者清醒時送至麻醉后恢復(fù)室進(jìn)行觀察。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 術(shù)后帕瑞昔布鈉組在患者返回病房后給患者行肌內(nèi)注射帕瑞昔布鈉（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130044，規(guī)格：40 mg/瓶）40 mg，并且在術(shù)后12、24、36 h再分別肌內(nèi)注射帕瑞昔布鈉40 mg；曲馬多組在患者返回病房后的12、24、36 h分別肌內(nèi)注射曲馬多[生產(chǎn)廠家：江蘇九旭藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041053，規(guī)格：0.1 g（按C16H25NO2·HCI計）]100 mg。術(shù)后空白對照組不采取任何的鎮(zhèn)痛措施。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組術(shù)后12、24、36、48、72 h的疼痛視覺模擬評分（VAS），以評價疼痛程度；觀察三組惡心、嘔吐、頭暈、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，10分為最高等級的疼痛，給患者講解后讓患者根據(jù)自己的感受進(jìn)行選擇[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 三組患者年齡、性別、手術(shù)時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組不同時間點(diǎn)VAS評分比較 術(shù)后12、24、36、48、72 h，帕瑞昔布鈉組和曲馬多組VAS評分均低于空白對照組，帕瑞昔布鈉組VAS評分均低于曲馬多組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 曲馬多組不良反應(yīng)發(fā)生率均高于空白對照組、帕瑞昔布鈉組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=15.522、15.522，P=0.000、0.000），空白對照組、帕瑞昔布鈉組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.000，P=1.000），見表3。

3 討論

OSAHS是一種具有潛在危險的常見病，即在睡眠過程中因為上氣道阻塞引起呼吸暫停，主要表現(xiàn)為口腔鼻腔內(nèi)的氣流停止，但是胸腹部的呼吸動作尚存在[6-7]。OSAHS易造成多器官損害，嚴(yán)重影響人體健康[8]。早在1987年，我國就已經(jīng)開始OSAHS的研究，對OSAHS常用的最有效治療方法即解除上呼吸道的阻塞，通常強(qiáng)調(diào)運(yùn)用序貫治療，即首先就要解除鼻腔和咽腔的狹窄[9-10]。

H-UPPP是目前臨床上治療OSAHS的常用方法[11]，是2010年由空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院引進(jìn)，經(jīng)過改良后形成H-UPPP技術(shù)，H-UPPP可有效減輕或消除氣道阻塞以達(dá)到組織氣道軟組織塌陷的目的[12]。但因手術(shù)需要切除雙側(cè)的扁桃體、部分軟腭、腭咽弓等，手術(shù)創(chuàng)傷范圍較大，所以導(dǎo)致疼痛信號不斷地向中樞傳遞，促使中樞神經(jīng)元敏感化，激發(fā)炎癥反應(yīng)加重患者術(shù)后痛覺敏感度[13]。并且患者的呼吸道可能因為手術(shù)部位的水腫而發(fā)生阻塞，而長期的缺氧以及CO的聚集更導(dǎo)致患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)對CO的敏感性下降。因此，H-UPPP術(shù)后選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物是十分重要的。

帕瑞昔布鈉是一種新型的非甾體類抗炎藥，與傳統(tǒng)的非甾體鎮(zhèn)痛藥相比，具有起效快，作用持久的特點(diǎn)[14]。除了在外周神經(jīng)發(fā)揮作用外，還可以緩解因手術(shù)刺激而引起的中樞系統(tǒng)的前列腺素E2水平升高，從而起到在中樞和外周神經(jīng)發(fā)揮雙重的鎮(zhèn)痛效果[15]。帕瑞昔布鈉使用安全，基本不會產(chǎn)生胃黏膜刺激、血小板減少以及影響腎臟功能[16]。

曲馬多屬于新型阿片類藥物，一直是治療患者術(shù)后疼痛的首選藥物[17]。阿片類藥物常被作為術(shù)后疼痛的首選鎮(zhèn)痛藥物，但其有過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、呼吸抑制等多種不良反應(yīng)，因此在H-UPPP手術(shù)的鎮(zhèn)痛應(yīng)用中會受到一定得限制[18]。曲馬多屬于是阿片受體弱激動藥物，中強(qiáng)度鎮(zhèn)痛，無呼吸抑制作用[19]。治療劑量的曲馬多對患者無嚴(yán)重的不良影響，但常有惡心嘔吐、頭痛等反應(yīng)發(fā)生[20]，但因其對呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)影響較弱，也常被采納為H-UPPP術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。

大多數(shù)OSAHS患者術(shù)后選擇鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12、24、36、48、72 h，使用鎮(zhèn)痛劑的帕瑞昔布鈉組和曲馬多組VAS評分均低于空白對照組，帕瑞昔布鈉組VAS評分均低于曲馬多組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；曲馬多組不良反應(yīng)發(fā)生率均高于空白對照組、帕瑞昔布鈉組（P<0.05），空白對照組、帕瑞昔布鈉組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明H-UPPP術(shù)后疼痛十分明顯，帕瑞昔布鈉與曲馬多均對H-UPPP術(shù)后具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但帕瑞昔布鈉比曲馬多的臨床鎮(zhèn)痛效果更好，更為適合作為H-UPPP術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，且進(jìn)一步證明了，H-UPPP術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性以及帕瑞昔布鈉緩解疼痛效果顯著，不良反應(yīng)相對較少。

綜上所述，帕瑞昔布鈉更適合應(yīng)用于H-UPPP術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果明顯且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2018-05-09） （本文編輯：董悅）