以皮膚結節(jié)為首發(fā)癥狀的外周T細胞淋巴瘤1例分析

王盼盼　張鵬鵬　張錦　席亞明

[摘要] 外周T細胞淋巴瘤是具有異質(zhì)性的侵襲性淋巴瘤，以皮膚無痛性結節(jié)為首發(fā)癥狀表現(xiàn)的外周T細胞淋巴瘤少見，臨床治療效果較差，目前尚無最佳的治療方案。早期診斷、盡早治療能夠在一定程度上延長患者生命。本文通過對我科收治的1 例外周T細胞淋巴瘤患者進行分析，以提高對此病的認識。

[關鍵詞] 外周T細胞淋巴瘤；皮膚結節(jié)；淋巴瘤；EB病毒

[中圖分類號] R551.2 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）29-0146-02

外周T細胞淋巴瘤是一組起源于具有異質(zhì)性的成熟T細胞的淋巴瘤，相對少見，臨床表現(xiàn)多以淋巴結腫大為主，可累及肝、脾、骨髓等，以皮膚無痛性結節(jié)為首發(fā)癥狀的起病者報道較少。本病發(fā)病率較低、侵襲性強、死亡率較高、預后較差、病程和臨床表現(xiàn)差異較大，目前治療尚無統(tǒng)一標準。本文報道1例以皮膚無痛性結節(jié)為首發(fā)癥狀的外周T細胞淋巴瘤，以提高對此病的認知水平，盡早發(fā)現(xiàn)、診斷及治療，降低死亡率。

1 病例資料

患者，男，63歲，因“發(fā)現(xiàn)皮膚無痛性結節(jié)3個月余”入院，2017年1月無意中發(fā)現(xiàn)雙上肢皮膚出現(xiàn)數(shù)個約黃豆大小結節(jié)，質(zhì)硬，活動度差，逐漸蔓延至雙下肢及背部，2017年4月就診于我院皮膚科，給予“吲哚美辛、維生素B6、轉移因子”口服及“曲安奈德益康唑乳膏”外用1周后，癥狀無明顯緩解，就診甘肅省某三甲醫(yī)院，行皮膚結節(jié)活檢后提示“惡性淋巴瘤”，為明確診斷，就診我科，行病理切片會診（封三圖4），鏡下所見：送檢為皮膚組織，表皮未見異常，真皮全層部分皮下脂肪組織內(nèi)可見多個圍繞小血管和汗腺組織增生的淋巴細胞樣細胞，呈結節(jié)狀或彌漫片狀分布，結節(jié)內(nèi)淋巴細胞小至中等大小，部分細胞核形不規(guī)則，細胞有輕度異型，病理性核分裂像易見。免疫組化結果：CD20（+）、CD30（+）、Ki67（40%～50%）。病理診斷：（皮膚病變組織）結合形態(tài)學及免疫組化，多考慮為淋巴細胞系統(tǒng)來源的腫瘤性病變。查體：四肢及背部多發(fā)結節(jié)，較大者約3 cm×4 cm，對稱分布，高出皮面，呈暗紅色，質(zhì)硬，活動度差，無壓痛（封三圖5）。全身淺表淋巴結未觸及腫大，胸骨無壓痛。心、肺、腹查體未見明顯異常。入院后查血常規(guī)、生化、免疫球蛋白+補體、胸片、心臟彩超、消化系B超未見明顯異常；EB病毒DNA分析示：EB病毒（+），EB-DNA 7.65E+03。骨髓穿刺及骨髓活檢均提示無淋巴瘤細胞浸潤。2017年4月21日本院行右上肢皮膚結節(jié)活檢（封三圖6），鏡下所見：送檢組織表面被覆復層鱗狀上皮，上皮下在淋巴細胞及中性粒細胞的背景中可見瘤組織呈多灶性巢狀分布，瘤組織主由中等大小或體積較大的異型細胞構成，瘤組織累及皮膚附屬器及橫紋肌組織；瘤細胞胞漿透亮，可見小核仁。免疫組化結果：胞漿透亮的腫瘤細胞CD10（0），CD15（0），CD2（意義不明），CD20（0），CD21（0），CD3（1+），CD30（1+），CD38（0），CD43（2+），CD5（1+），CD7（1+），CD79a（0），Kappa（0），Lambda（0），PAX-5（0），CD1a（0），GranzymeB（0），perforin（0），Ki67（60%），ALK（0），CD117（0），MPO（0）。病理診斷：（皮膚）形態(tài)學及免疫組化結果支持外周T細胞淋巴瘤。給予1周期的CHOP方案（環(huán)磷酰胺1200 mg d1，表柔比星80 mg d1，長春地辛4 mg d1，地塞米松100 mg/d d1～5）化療后，四肢及胸背部皮膚結節(jié)基本消退，病情好轉后出院。此后行3周期的CHOP方案化療，患者均無明顯特殊不適，皮膚結節(jié)未再出現(xiàn)。于2017年8月4日擬行第5次化療再次入院，于入院前4 d，出現(xiàn)軀干、四肢皮膚彌漫性紅斑，部分皮損為瘀點及色素沉著，鎖骨上窩、頸部、耳后、雙側腹股溝區(qū)可觸及腫大的淋巴結，2017年8月9日于本院行頸部淋巴結活檢（封三圖7），鏡下見：淋巴結正常組織破壞，內(nèi)見小-中等大小淋巴樣細胞，核圓形，胞漿豐富，淡染，彌漫排列。免疫組化結果：CD3（2+），CD5（3+），CD20（0），CD21（1+），CD23（0），CD10（0），Ki67（70%），Bcl-6（0），Mum-1（1+），CyclinD1（1+），Kappa（1+），Lambda（1+），Bcl-2（2+），CD56（0），CD4（1+），GranzymeB（0），CD7（1+），CD45RO（2+），CD30（0），ALK（0）。病理診斷結果：（頸部淋巴結）：形態(tài)學及免疫組化結果支持外周T細胞淋巴瘤，給予GDP方案（吉西他濱1200 mg d1、d8，順鉑 15 mg d1～4，地塞米松40 mg/d d1～4）化療后1個月患者死亡。

2 討論

外周T細胞淋巴瘤為一類具有種族異質(zhì)性和地域變異性的成熟T細胞淋巴瘤[1]，相對少見，占成人非霍奇金淋巴瘤（NHL）的5%～15%[2]，具有侵襲性，預后差。2008年WHO根據(jù)形態(tài)學、免疫表型、遺傳學和臨床特征將其分為外周T細胞淋巴瘤非特殊型、間變性大細胞淋巴瘤、血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤等[3]。研究表明外周T細胞淋巴瘤非特殊型極少侵犯皮膚，盡管積極治療5年生存期約為12%，通常見于中老年患者，中位年齡60歲，男女比例為2：1[4，5]。典型的臨床特點為伴有淋巴結、肝臟、脾臟、胃腸道、骨髓等浸潤，診斷時常常已處于Ⅲ～Ⅳ期[6，7]，大約50%患者伴有全身癥狀，如發(fā)熱、消瘦、盜汗、皮膚瘙癢等癥狀，可伴隨血清LDH、β-微球蛋白及血沉升高[4]。

外周T細胞淋巴瘤病因及發(fā)病機制不明，可能與EB病毒感染有關。EB病毒可導致多種疾病的發(fā)生，如淋巴瘤、傳染性單核細胞增多癥、鼻咽癌等，EB病毒與B細胞淋巴瘤關系密切相關，但引起外周T細胞淋巴瘤的病例報道較少[8]。有研究表明，EB病毒感染是外周T細胞淋巴瘤的誘發(fā)因素[9]。感染EB病毒后由于機體嚴格限制病毒顆粒的增殖，大多情況下兩者之間維持動態(tài)平衡，感染者終身攜帶病毒而不發(fā)??；當機體的免疫功能與EB病毒之間的平衡遭到破壞時，可能導致外周T細胞淋巴瘤的發(fā)生[10]。本例外周T細胞淋巴瘤患者EB病毒陽性，以皮膚無痛性結節(jié)為首發(fā)癥狀，給予4周期的CHOP方案化療后，患者皮膚結節(jié)明顯消退，但隨后出現(xiàn)多發(fā)腫大的淋巴結，提示淋巴瘤進展，可能與EB病毒在體內(nèi)存在而引起機體免疫力下降有關。

外周T細胞淋巴瘤診斷的金標準是病理活檢，其中外周T細胞淋巴瘤非特殊型是排他性診斷，即不能將其歸類為外周T細胞淋巴瘤已知的特殊類型。外周T細胞淋巴瘤病理特點為瘤細胞彌漫性生長，發(fā)生在淋巴結者使正常淋巴結結構破壞，該類腫瘤可由以嗜酸性粒細胞等炎性細胞為反應性背景存在，瘤細胞呈多形性，多表達T細胞免疫表型如CD3、CD45RO、CD43等，B細胞抗原陰性。外周T細胞淋巴瘤形態(tài)學缺乏特異性，正確的診斷需要免疫組化和臨床特點相結合。臨床上與外周T細胞淋巴瘤需要進行鑒別的疾病有原發(fā)于皮膚的彌漫大B細胞淋巴瘤[11]、原發(fā)于皮膚的間變細胞淋巴瘤[12]及蕈樣霉菌病[13]等。

目前對于外周T細胞淋巴瘤的治療尚無重要進展，傳統(tǒng)的CHOP或CHOP樣治療方案對于緩解率和總生存率無明顯改善，2011NCCN指南仍鼓勵臨床試驗，推薦吉西他濱等新藥治療復發(fā)難治性外周T細胞淋巴瘤，其他針對T細胞淋巴瘤治療的藥物如單克隆抗體、10-脫氧氮氨基蝶呤（pralatrxate）、帝尼白介素（denileukin diftitox）目前仍未報道有突破性進展[14]，研究顯示大劑量化療加自體造血干細胞移植能明顯提高早期外周T細胞淋巴瘤的完全緩解率，但移植后并發(fā)癥嚴重影響患者的生存率[15]。外周T細胞淋巴瘤療效反應差，易復發(fā)，5年的總生存率為20%～30%，研究表明將年齡>60歲、體能狀態(tài)2～4級、血清LDH升高和骨髓侵犯四項因素作為T細胞淋巴瘤的不良預后指標，此外，Ki-67高表達、EB病毒陽性也可能為不良預后因素[16，17]。本例患者為侵犯皮膚的外周T細胞淋巴瘤，診斷時具有年齡>60歲、EB病毒陽性不良預后指標，應用CHOP方案化療后4周期，皮膚無痛性結節(jié)消退，但隨后病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)多部位腫大淋巴結，給予1周期的GDP方案化療，1個月后患者因全身系統(tǒng)衰竭搶救無效死亡，總體預后較差，生存期<5個月。

綜上所述，外周T細胞淋巴瘤具有變異性較大、易復發(fā)、預后差等特點，診斷主要依靠病理活檢，目前臨床上尚無理想的治療方案，盡管臨床上相對少見，及時正確的診斷及盡早治療，才能延長患者的生存期。

[參考文獻]

[1] Wang SS，Vose JM. Epidemiology and prognosis of T-cell Lymphoma[M].T-Cell Lymphomas，Humana Press，2013：25-39.

[2] 葉進，王景文，寧豐，等.非特異型外周T細胞淋巴瘤1例并文獻復習[J].臨床血液學雜志，2012，25（2）：144-148.

[3] Phillips AA，Owens C，Lee S，et al. An update on the management of peripheral T-cell lymphoma and emerging treatment options[J]. Journal of Blood Medicine，2011， 2（default）：119-129.

[4] Weisenburger DD，Savage KJ，Harris NL，et al. Peripheral T-cell lymphoma， not otherwise specified：A report of 340 cases from the International Peripheral T-cell lymphoma project[J]. Blood，2011，117（12）：3402-3408.

[5] Bekkenk MW，Vermeer MH，Jansen PM，et al. Peripheral T-cell lymphomas unspecified presenting in the skin：Analysis of prognostic factors in a group of 82 patients[J].Blood，2003，102（6）：2213-2219.

[6] Rodriguez-Abreu D，F(xiàn)ilho VB，Zucca E. Peripheral T-cell lymphomas，unspecified（or not otherwise specified）：A review[J]. Hematological Oncology，2008，26（1）：8-20.

[7] Battistella M，Beylot-Barry M，Bachelez H，et al. Primary cutaneous follicular helper T-cell lymphoma：A new subtype of cutaneous T-cell lymphoma reported in a series of 5 cases[J].Arch Dermatol，2012，148（7）：832-839.

[8] 朱秀，吳梅娟，尹文娟，等.EBV陽性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤繼發(fā)外周T細胞淋巴瘤一例報告并文獻復習[J].中華腫瘤防治雜志，2016，23（1）：56-59.

[9] Sanchez S，Holmes H，Katabi N，et al. Composite lymphocyte-rich Hodgkin lymphoma and peripheral T-cell lymphoma associated with Epstein-Barr virus：A case report and review of the literature[J].Arch Pathol Lab Med，2006，130（1）：107-112.

[10] 徐斌，周劍峰.EB病毒相關淋巴增殖性疾病的發(fā)病機制與診斷治療[J].臨床血液學雜志，2014，27（6）：936-940.

[11] 王焱，朱蕓，饒秋，等.原發(fā)性皮膚彌漫性大B細胞性淋巴瘤（腿型）17例臨床病理分析[J].診斷病理學雜志，2012，19（2）：85-87.

[12] 雷軍，姚麗青，吳在增，等.原發(fā)系統(tǒng)性間變性大細胞淋巴瘤分子分型的病理學研究[J].臨床與實驗病理學雜志，2013，29（6）：645-648.

[13] Shi Q，Zhou X，Yan X，et al. Primary cutaneous CD30-positive anaplastic large cell lymphoma analysis[J]. Chin Med J（Engl），2002，115（12）：1802-1805.

[14] Sabattini E，Bacci F，Sagramoso C，et al.WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues in 2008：An overview[J]. International Agency for Research on Cancer，2008，102（3）：83-87.

[15] Yin J，Wei J，Xu JH，et al. Autologous stem cell transplantation as the first-line treatment for peripheral T cell lymphoma：Results of a comprehensive meta-analysis[J]. Acta Haematol，2014，131（2）：114-125.

[16] Escalón MP，Liu NS，Yang Y，et al. Prognostic factors and treatment of patients with T-cell non-Hodgkin lymphoma：The M. D. Anderson Cancer Center experience[J].Cancer，2005，103（10）：2091-2098.

[17] Schowalter MK，Akilov OE，Story SK，et al. Cutaneous manifestations of unspecified peripheral T-cell lymphoma may be indicative of disease activity and predict response to therapy[J]. J Clin Oncol，2012，30（28）：283-285.

（收稿日期：2018-05-25）