全麻下乳腺區(qū)段手術(shù)患者術(shù)中氣道管理應(yīng)用3號(hào)喉罩和4號(hào)喉罩的比較

郭文靜 蔡昀方 劉文生

[摘要] 目的 Disposable LMA喉罩用于全麻下乳腺區(qū)段手術(shù)中氣道管理，3號(hào)喉罩和4號(hào)喉罩術(shù)后并發(fā)癥的比較。方法 選取2016年10月～2017年10月間在我院全麻下行乳腺區(qū)段切除術(shù)患者100例，體重50～70 kg，身高150～170 cm，隨機(jī)分為A組（3號(hào)喉罩組）和B組（4號(hào)喉罩組）。記錄兩種型號(hào)喉罩的氣道漏氣壓、置入時(shí)間、置入成功率、術(shù)中氣道壓、手術(shù)時(shí)間，并記錄喉罩拔除后并發(fā)癥（口腔黏膜損傷出血、術(shù)后咽痛及咽部不適）的發(fā)生情況。 結(jié)果 A組置入時(shí)間明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組置入成功率、氣道壓、口咽腔漏氣壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組口腔黏膜損傷出血的發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后咽痛和不適感的發(fā)生率A組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均未出現(xiàn)氣道痙攣和誤吸等并發(fā)癥。 結(jié)論 乳腺區(qū)段手術(shù)女性患者選取3號(hào)喉罩更合適，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] LMA喉罩；乳腺區(qū)段切除術(shù)；型號(hào)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）29-0122-04

Comparison of No.3 laryngeal mask and No.4 laryngeal mask applied in intraoperative airway management in patients with breast surgery under general anesthesia

GUO Wenjing CAI Yunfang LIU Wensheng

Department of Anesthesiology，Zhejiang Cancer Hospital，Hangzhou 310011，China

[Abstract] Objective To compare the postoperative complications of disposable LMA No.3 laryngeal mask and No. 4 laryngeal mask in airway management in the mammary gland during general anesthesia. Methods 100 patients with mammary segmentectomy from the Department of General Anesthesia of Zhejiang Cancer Hospital October 2016-2017.10 were selected. The weight was 50-70 kg and the height was 150-170 cm. They were randomly divided into group A （No.3 mask group） and group B（No.4 mask group）. The airway leakage pressure， insertion time， insertion success rate， intraoperative airway pressure， and operative time of the two models of laryngeal mask was recorded. The complications after the removal of the laryngeal mask（bleeding of oral mucosa， postoperative sore throat and pharyngeal discomfort） were recorded. Results The insertion time of group A was significantly lower than that of group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the success rate of insertion， airway pressure， oropharyngeal cavity leak pressure between the two groups（P>0.05）. The incidence of oral mucosal injury and hemorrhage in group A was significantly lower than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of postoperative sore throat and discomfort was significantly lower in group A than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There were no complications such as airway spasm and aspiration occurred. Conclusion The No. 3 laryngeal mask used in female mammary segmentectomy patients is more appropriate， which can reduce the occurrence of postoperative complications.

[Key words] LMA laryngeal mask；Mammary segmentectomy；Model；Complications

目前喉罩已廣泛應(yīng)用全麻手術(shù)患者[1-2]，乳腺手術(shù)一般平臥位，手術(shù)時(shí)間較短氣道管理多采用喉罩[3-5]。乳腺區(qū)段手術(shù)為良性手術(shù)，多采用全麻可減少肌松藥的用量，甚至保留患者自主呼吸，喉罩的應(yīng)用相比氣管插管可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。Disposable LMA喉罩是一次性無(wú)菌喉罩，由氣囊、氣道導(dǎo)管、食道引流導(dǎo)管、食道引流導(dǎo)管出口、牙墊、三插導(dǎo)管接頭、充氣管、指示囊泡和單向閥組成。喉罩廠家建議30～50 kg 的患者適合用3號(hào)喉罩，50～70 kg的患者適合4號(hào)喉罩，也有喉罩生產(chǎn)廠家建議喉罩型號(hào)的大小基于性別來(lái)選擇（女性選擇4號(hào)喉罩，男性選擇5號(hào)喉罩）。而臨床實(shí)際工作中，氣道解剖結(jié)構(gòu)的大小與肥胖及營(yíng)養(yǎng)不良患者的體重并不呈直線相關(guān)[7-8]。即使在某些緊急情況下，患者的體重也不適用。有研究認(rèn)為可根據(jù)面部結(jié)構(gòu)來(lái)選擇喉罩型號(hào)的大小[9]。任何一種單獨(dú)因素作為選擇喉罩大小的特意指標(biāo)均不一定合理，因?yàn)樾詣e、體重、身高和體質(zhì)指數(shù)與口咽的大小和形狀并無(wú)明顯相關(guān)性。女性乳腺區(qū)段患者，術(shù)后無(wú)明顯疼痛，口腔黏膜損傷及咽喉疼痛成為患者主要不適主訴[10]。由于手術(shù)時(shí)間較短，肌松要求不高，在保證正常通氣的情況下，喉罩型號(hào)越小，置入越容易，而且對(duì)喉部黏膜損傷及患者術(shù)后不適感越少。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2017年10月間在我院擇期全麻下行乳腺區(qū)段切除術(shù)的患者100例，ASA分級(jí) Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)度肥胖者（BMI>35 kg/m2）、已知的或可能存在困難氣道的患者（張口度小于2.5 cm、頭后仰受限者、MallampattiⅣ級(jí)和甲頦距離小于6.0 cm）、存在胃食管反流或誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者及患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者或近一周有上呼吸道感染、咽喉痛者。所有患者隨機(jī)均分為兩組：A組（LMA 3號(hào)喉罩組）和B組（LMA 4號(hào)喉罩組）。兩組患者一般情況（年齡、體重、身高）、插管條件及手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法

采用雙盲法，所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水8 h，均無(wú)術(shù)前用藥。入手術(shù)室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖ECG（HR）、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓（記錄平均動(dòng)脈壓MAP）、血氧飽和度監(jiān)測(cè)（SpO2）及BIS（監(jiān)測(cè)麻醉深度）。麻醉誘導(dǎo)前再次評(píng)估患者的插管條件。誘導(dǎo)采用咪唑安定0.02～0.05 mg/kg靜注，羥考酮注射液0.2 mg/kg靜注，依托咪酯3 mg/kg靜注，羅庫(kù)溴銨0.3 mg/kg靜注，待患者意識(shí)呼吸消失后，肌松起效下頜松弛，BIS值40～60時(shí)置入喉罩（將喉罩抽空氣囊，用不含任何局麻藥的水性潤(rùn)滑油潤(rùn)滑罩囊表面，由同一名操作熟練的麻醉醫(yī)生采用食指法置入喉罩），并記錄操作者喉罩置入時(shí)間（從醫(yī)生拿起喉罩到有效通氣建立的時(shí)間），然后用打氣筒將套囊充氣10～20 mL，直至套囊壓力達(dá)到60 cm H2O[11-12]。喉罩置入是否成功（判斷標(biāo)準(zhǔn)），通過(guò)呼氣末二氧化碳波形和胸廓起伏判斷喉罩是否有效通氣，并手控通氣下聽診無(wú)漏氣聲（在最大通氣壓力下有無(wú)漏氣），引流管無(wú)氣體漏出，并能順利放入胃管引流，必要時(shí)通過(guò)纖維支氣管鏡檢查。若手控通氣漏氣或氣道壓過(guò)高難以機(jī)械通氣，需調(diào)整喉罩位置或拔出后重新置入，兩次喉罩置入失敗則改為氣管插管，喉罩置入失敗時(shí)，喉罩置入時(shí)間按照麻醉醫(yī)生最后一次拿起喉罩到建立通氣失敗計(jì)算。氣道漏氣壓的測(cè)量通過(guò)手控通氣，將氧流量調(diào)至3 L/min，關(guān)閉麻醉機(jī)排氣閥（APL閥），使氣道壓力上升至一穩(wěn)定值，此時(shí)的氣道壓即為氣道漏氣壓，氣道壓最高上升至40 cm H2O，停止操作防止氣道損傷。測(cè)量過(guò)程中觀察有無(wú)氣體漏進(jìn)胃內(nèi)，防止返流誤吸。喉罩置入成功后改為機(jī)械通氣，設(shè)定相應(yīng)的呼吸參數(shù)直至手術(shù)結(jié)束。麻醉維持采用異丙酚6 mg/（kg·h），瑞芬太尼5～10 μg/（kg·h）手術(shù)結(jié)束后，患者自主呼吸恢復(fù)，呼之能睜眼，BIS到80以上，予以拔出喉罩送入術(shù)后恢復(fù)室。

1.3 監(jiān)測(cè)和觀察指標(biāo)

術(shù)中觀察有無(wú)漏氣，通過(guò)聽診喉部漏氣聲，有無(wú)返流誤吸，氣道壓過(guò)高難以維持正常潮氣量，喉罩移位，氣道痙攣等發(fā)生。記錄喉罩置入時(shí)間、術(shù)中氣道壓、氣道漏氣壓、拔出喉罩后喉罩表面是否黏血（黏膜損傷包括喉罩置入和拔出時(shí)導(dǎo)致的組織損傷、黏膜出血、缺血，喉罩表面黏血作為黏膜損傷的表現(xiàn)[13]）、術(shù)后恢復(fù)室內(nèi)隨訪咽痛及喉部不適的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間差異采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)差異采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者喉罩置入情況比較

A組患者置入時(shí)間（10.70±2.13）s明顯短于B組患者的置入時(shí)間（16.88±1.72）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），兩組置入成功率、氣道壓、漏氣壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

A組患者喉罩拔出后表面黏血的發(fā)生率為16%明顯低于B組的34%（P<0.05），A組患者術(shù)后咽痛的發(fā)生率為12%明顯低于B組的28%（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

喉罩是一種維持呼吸道通暢，介于氣管插管和面罩之間的一種工具，操作方便，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)聲帶損傷，減少應(yīng)激反應(yīng)和麻醉藥物藥量，術(shù)后并發(fā)癥少[14]。根據(jù)喉罩廠家建議喉罩型號(hào)可按體重選擇，體重在30～50 kg患者選擇3號(hào)喉罩，50～70 kg的患者選擇4號(hào)喉罩。然而有研究表明氣道解剖結(jié)構(gòu)的大小與肥胖及營(yíng)養(yǎng)不良患者的體重并不呈直線相關(guān)，性別是影響咽腔橫截面積的一個(gè)重要的自變量，而年齡、身高、體重、體重指數(shù)不是影響咽腔橫截面積大小的一個(gè)獨(dú)立因素[15]，而且中國(guó)人咽喉結(jié)構(gòu)短而窄，呈茶杯狀，女性的咽喉結(jié)構(gòu)直徑要比男性的窄[16]。因而喉罩的型號(hào)選擇不能單純依據(jù)體重[13，17]。

以往研究認(rèn)為4號(hào)罩因有較高的氣道漏氣壓而更適合于女性患者[18]，但有研究表明沒(méi)有必要為求更高的漏氣壓而選擇較大型號(hào)的喉罩，喉罩型號(hào)越大與更困難和創(chuàng)傷性的插入相關(guān)[19]，而且對(duì)口腔黏膜損傷越重。4號(hào)喉罩比3號(hào)罩囊大，插入時(shí)遇到的阻力相對(duì)要大，同一患者咽喉腔大小不變，口腔操作空間不變，大罩囊更容易頂?shù)缴项€，阻力越大，插入的困難越大；喉罩尺寸越大，更放大這些缺點(diǎn)[20]。本研究也證明了這一點(diǎn)，4號(hào)喉罩的置入時(shí)間（16.88±1.72）s比3號(hào)喉罩（10.70±2.13）s要長(zhǎng)。

選擇較大型號(hào)的喉罩主要是因?yàn)槠溆懈叩穆鈮汉兔荛]性，本研究結(jié)果顯示3號(hào)喉罩與4號(hào)喉罩相比漏氣壓沒(méi)有明顯差異，而且研究[21]顯示大多數(shù)患者的肺部可以通過(guò)20 cmH2O的密封壓力進(jìn)行通氣，本研究中3號(hào)喉罩漏氣壓為（25.02±1.80）cmH2O足以提供這個(gè)水平的密封壓力。而且3號(hào)喉罩明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，由于乳腺區(qū)段手術(shù)為短小手術(shù)，術(shù)后無(wú)明顯疼痛，喉罩通氣帶來(lái)的并發(fā)癥為患者術(shù)后主要不適主訴，這也可能是引起醫(yī)患糾紛的主要原因。本項(xiàng)研究結(jié)果顯示3號(hào)喉罩術(shù)后拔除時(shí)，表面黏血的發(fā)生率（16%）明顯低于4號(hào)喉罩組（34%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與之前許多喉罩并發(fā)癥研究結(jié)果相仿[3，22]。本研究的術(shù)后咽痛、不適感發(fā)生率，相比4號(hào)喉罩而言，3號(hào)喉罩明顯降低（12%）。術(shù)后咽痛主要原因是罩囊對(duì)口咽部壓迫導(dǎo)致，當(dāng)喉罩對(duì)口咽部的壓力超過(guò)平均血管灌注壓時(shí)就會(huì)出現(xiàn)黏膜缺血的危險(xiǎn)。此外，喉罩型號(hào)越大與口腔接觸的表面積越大，這可能增加摩擦更容易導(dǎo)致口咽創(chuàng)傷，尤其是在肌松不足或者有自主呼吸的患者更容易發(fā)生。這可能是4號(hào)喉罩有較高的口咽出血率的原因。因此在滿足正常通氣的情況下喉罩型號(hào)越小并發(fā)癥越小，3后號(hào)喉罩可明顯減少此并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究有一定局限性，研究中兩組患者為南方女性身高為（159.36±4.91）cm、（159.82±4.59）cm，對(duì)于更高身高，體型相對(duì)較大的北方女性患者是否適用有待進(jìn)一步研究。本研究為乳腺短小手術(shù)，對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，口腔分泌物增加，口咽腔漏氣壓力改變，是否適用小型號(hào)喉罩有待進(jìn)一步研究。

綜上，乳腺區(qū)段手術(shù)女性患者選取3號(hào)喉罩漏氣壓足以保證正常通氣，并且可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因而3號(hào)喉罩更合適。

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（收稿日期：2018-05-23）