不同內(nèi)固定物用于Lisfranc關(guān)節(jié)中間柱損傷內(nèi)固定治療的療效對(duì)比

朱建祥　梅超　夏增兵　胡文林

[摘要] 目的 分析Lisfranc關(guān)節(jié)中間柱損傷時(shí)以不同內(nèi)固定（螺釘、鋼板、克氏針）行內(nèi)固定治療的效果。 方法 以2011年1月～2016年12月期間我院收治的145例Lisfranc關(guān)節(jié)中間柱損傷者為觀察對(duì)象，所有患者均行內(nèi)固定治療，隨機(jī)分為三組，觀察1組49例（行螺釘內(nèi)固定）、觀察2組48例（行鋼板內(nèi)固定）、對(duì)照組48例（以克氏針行內(nèi)固定），術(shù)后對(duì)患者隨訪1年，觀察患者骨折恢復(fù)情況，采用骨科足踝學(xué)會(huì)（AOFAS）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估足功能恢復(fù)，比較三組患者療效差異，記錄患者骨折愈合時(shí)間，以視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者并發(fā)癥（足弓塌陷、感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等）發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察2組恢復(fù)優(yōu)良率為83.33%高于對(duì)照組的52.08%、觀察1組的65.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各組術(shù)后疼痛程度、骨折愈合用時(shí)有明顯差異，且以觀察2組患者愈合用時(shí)短、疼痛輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察2組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%低于對(duì)照組的27.08%、觀察1組的16.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 Lisfranc關(guān)節(jié)中間柱損傷以鋼板行內(nèi)固定，患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少、骨折愈合快。

[關(guān)鍵詞] Lisfranc關(guān)節(jié)；螺釘；中間柱；鋼板；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）29-0061-04

Comparison of different internal fixators on the internal fixation treatment of Lisfranc joint middle column injury

ZHU Jianxiang1 MEI Chao2 XIA Zengbing1 HU Wenlin1

1.Department of Orthopaedics， the First People's Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2.Department of Endocrinology， the First People's Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of different internal fixation （screw， plate and Kirschner wire） on the internal fixation treatment of Lisfranc joint middle column injury. Methods A total of 145 patients with Lisfranc joint intermediate column injury in the hospital from January 2011 to December 2016 were included in the study. All patients underwent internal fixation and were randomly divided into 3 groups. 48 patients in the group 2 underwent intraplate fixation. 49 patients in the group 1 underwent screw internal fixation and 48 patients in the control group were fixed with Kirschner wire. The patients were followed up for 1 year after operation. The fracture recovery was observed and evaluated by the Association of Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）， and the difference between the three groups was significant. The fracture healing time was recorded. The pain degree was scored by visual analog scale （VAS）. The postoperative complications were counted （foot arch collapse， infection， traumatic joint， etc）. Results The excellent and good recovery rate of the group 2 was 83.33%， higher than that of the control group（52.08%）， and the excellent and good recovery rate of observation group 1 was 65.31%， with statistically significant difference（P<0.05）. There were significantly differences in the degree of postoperative pain and fracture healing in each group. The patients in group 2 had short healing time and mild pain， with significant difference（P<0.05）. The incidence of complications in the group 2 was 6.25%， lower than that in the control group （27.08%） and the observation group （16.33%）， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The middle column of Lisfranc joint is fixed by internal fixation of the plate. The recovery of joint function of the patient is good. There are fewer complications， and the fracture healing is faster.

[Key words] Lisfranc joint； Screw； Middle column； Steel plate； Internal fixation

Lisfranc關(guān)節(jié)是人體解剖結(jié)構(gòu)中具有復(fù)雜結(jié)構(gòu)的多關(guān)節(jié)系統(tǒng)，俗稱為跖跗關(guān)節(jié)，由肌肉、韌帶、骨關(guān)節(jié)、肌肉共同組成，是組成人體足橫弓、縱弓的重要結(jié)構(gòu)，在中足、前足移行方面發(fā)揮重要作用[1]。臨床認(rèn)為人體中沒有其他任何部位能在維持跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定上發(fā)揮替代作用，Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者臨床表現(xiàn)為活動(dòng)受限、疼痛、腫脹、負(fù)重行走不良等，若治療不及時(shí)可致跛行、足背疼痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致足功能減退，引發(fā)殘疾[2]。目前治療重點(diǎn)在于恢復(fù)足弓正常形態(tài)及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，以減少傷殘，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，臨床認(rèn)為及時(shí)有效的解剖復(fù)位及穩(wěn)定的固定，能利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，從而促進(jìn)患者康復(fù)，因此如何有效對(duì)骨折處穩(wěn)定固定得到臨床治療醫(yī)生的關(guān)注[3]。本文通過觀察2011年1月～2016年12月期間145例患者分別以螺釘、鋼板、克氏針行內(nèi)固定治療的效果，旨在為今后疾病治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

以2011年1月～2016年12月期間我院收治的145例Lisfranc關(guān)節(jié)中間柱損傷者為觀察對(duì)象，隨機(jī)將其分為三組，觀察1組49例，年齡24～72歲，平均（45.61±5.03）歲，男29例，女20例，傷后就診時(shí)間12～30 h，平均（23.94±2.06）h，損傷原因：墜落傷9例、碾壓傷23例，扭傷11例，壓砸6傷；觀察2組48例，年齡20～69歲，平均（45.12±5.36）歲，男28例，女20例，傷后就診時(shí)間10～31 h，平均（23.70±2.15）h，損傷原因：墜落傷8例、碾壓傷23例、扭傷10例、壓砸7傷；對(duì)照組48例，年齡22～71歲，平均（45.83±5.12）歲，男29例，女19例，傷后就診時(shí)間11～34 h，平均（23.94±2.06）h，損傷原因：墜落傷7例、碾壓傷24例、扭傷11例、壓砸6傷，受術(shù)者組間基線資料比較無(wú)差異（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有足部外傷史，入院時(shí)存在不同程度患側(cè)活動(dòng)障礙、腫痛，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為L(zhǎng)isfranc關(guān)節(jié)損傷[4]，醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，患者未合并嚴(yán)重感染性疾病，符合手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌證，未合并代謝性骨病或嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷，患者自愿參與簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重凝血功能障礙，經(jīng)檢查患有合并風(fēng)濕性或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等影響下肢功能恢復(fù)的疾病，不耐受手術(shù)全身基礎(chǔ)情況較差者，未按規(guī)定完成隨訪、手術(shù)治療者，臨床資料不全者。

1.2 方法

所有患者經(jīng)檢查確診疾病后，均給予常規(guī)檢查了解患者是否有手術(shù)禁忌證，同時(shí)對(duì)患足攝片（正位、30°斜位、側(cè)位），必要時(shí)行CT掃描三維重建來觀察患足情況，了解跖跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)程度及損傷移位方向、程度，將患肢抬高超過心臟水平位，并內(nèi)服消腫止痛、活血化瘀藥，外敷冰硝散，在確診手術(shù)簽署相關(guān)同意書后，術(shù)前禁食、禁水，備皮。

對(duì)照組：患者取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒、鋪單，在足背以跖跗關(guān)節(jié)為中心縱行做小切口，切開皮膚至淺筋膜，找出、切開伸肌下支持帶，后對(duì)神經(jīng)、肌腱、足背動(dòng)脈等分離、顯示，盡量保持關(guān)節(jié)囊處軟組織完整性，將嵌入關(guān)節(jié)、骨折端壞死軟組織清除，在C型臂輔助下對(duì)中間柱以克氏針撬撥復(fù)位，復(fù)位滿意后，將導(dǎo)針從楔骨內(nèi)側(cè)緣斜向打入第2跖骨基底內(nèi)側(cè)，透視位置滿意后，使用克氏針對(duì)骨折端進(jìn)行固定，最后沖洗、關(guān)閉切口、引流，以無(wú)菌敷料包扎。

觀察1組：取對(duì)照組相同體位、麻醉、術(shù)前準(zhǔn)備，在足背側(cè)以跖跗關(guān)節(jié)為中心在第1、2跖骨間隙處做長(zhǎng)度8 cm的縱切口，依次切開皮膚至淺筋膜，分離淺筋膜，將伸肌下支持帶找出、切開，后分離、顯示神經(jīng)、肌腱、足背動(dòng)脈等，骨膜下分離并盡量保持軟組織完整性。顯露第2跖跗關(guān)節(jié)，對(duì)嵌入軟組織、關(guān)節(jié)內(nèi)凝血塊、游離小骨片清除，對(duì)中間柱進(jìn)行復(fù)位，在C臂機(jī)復(fù)位滿意后，以克氏針臨時(shí)固定，重建跖楔關(guān)節(jié)，選擇空心螺釘旋入，在固定穩(wěn)妥、復(fù)位滿意后，清洗切口，逐層閉合放置引流條。

觀察2組：如觀察1組操作，在清除軟組織、凝血塊，復(fù)位中間柱、重建跖楔關(guān)節(jié)后，以鋼板固定跖跗關(guān)節(jié)，從正位、30°斜位、側(cè)位攝片，在觀察復(fù)位滿意后，沖洗、關(guān)閉切口、引流，以無(wú)菌敷料包扎。同時(shí)所有患者術(shù)后均給予預(yù)防性使用抗生素、患肢抬高制動(dòng)，定時(shí)換藥保持切口敷料干燥，使用消腫藥減輕足部腫脹，一般引流管放置1～2 d后拔除，2周可拆線，6周可取克氏針，同時(shí)對(duì)患足以石膏固定，3個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重，3個(gè)月后去除石膏，并根據(jù)患者恢復(fù)情況給予早期康復(fù)訓(xùn)練，注意訓(xùn)練時(shí)避免造成內(nèi)固定折斷。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后對(duì)患者隨訪1年，觀察患者骨折恢復(fù)情況，采用骨科足踝學(xué)會(huì)（AOFAS）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，比較各組功能恢復(fù)差異，記錄患者骨折愈合時(shí)間，統(tǒng)計(jì)其疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥包括：關(guān)節(jié)僵硬、切口感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定松動(dòng)、足弓塌陷、關(guān)節(jié)再脫位、組織感染或壞死。關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以AOFAS[5]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者活動(dòng)、疼痛、跛行等情況進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)：得分85分及以上，步態(tài)正常、關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙；良：評(píng)分60～84分，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度障礙、步態(tài)正常；一般：評(píng)分40～59分，活動(dòng)時(shí)疼痛，有活動(dòng)障礙；差：40分以下，行走疼痛、活動(dòng)重度障礙，關(guān)節(jié)腫脹。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[6]：影像學(xué)檢查骨折線消失，骨折處無(wú)疼痛、壓痛，可完全負(fù)重行走。疼痛程度采用VAS[7]評(píng)分，總分10分，0分：無(wú)痛，0級(jí)；1～3分：輕度疼痛，不影響休息，Ⅰ級(jí)；4～6分：中度疼痛，影響休息，Ⅱ級(jí)；7分以上：疼痛難以休息，Ⅲ級(jí)，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較

觀察2組恢復(fù)優(yōu)良率為83.33%高于對(duì)照組的52.08%、觀察1組的65.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2各組患者疼痛、骨折愈合情況比較

各組術(shù)后疼痛程度、骨折愈合用時(shí)有明顯差異，且以觀察2組患者愈合用時(shí)短、疼痛輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 各組并發(fā)癥發(fā)生比較

觀察2組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%低于對(duì)照組的27.08%、觀察1組的16.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

Lisfranc關(guān)節(jié)中間柱損傷是臨床較為少見的骨折類型，且由于該部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨骼影像相互重疊，臨床診斷時(shí)易出現(xiàn)漏診、誤診情況，但鑒于其在人體解剖結(jié)構(gòu)中的特殊性，若治療不及時(shí)可致骨折畸形、行走疼痛、前足畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。不僅有致殘風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)造成患者生活質(zhì)量降低，因此如何有效恢復(fù)足弓形態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、消除疼痛，使患者足功能恢復(fù)得到臨床重視。

田偉等[9]提出對(duì)于骨折疾病治療，任何方向、部位移動(dòng)都應(yīng)得到解剖復(fù)位，其認(rèn)為骨折恢復(fù)的效果與臨床準(zhǔn)確復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定有關(guān)。早期臨床多行閉合復(fù)位石膏固定或閉合復(fù)位以克氏針維持復(fù)位再用石膏固定，但鑒于Lisfranc關(guān)節(jié)為多個(gè)小關(guān)節(jié)組成關(guān)節(jié)復(fù)合體，大量實(shí)踐表明患者復(fù)位效果不理想，部分輕微損傷易漏診，造成細(xì)小關(guān)節(jié)半脫位，造成整個(gè)關(guān)節(jié)復(fù)合體不穩(wěn)定，術(shù)后足弓異常、固定松動(dòng)等發(fā)生幾率較高，部分患者足功能嚴(yán)重受限[10-12]。目前主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定，但不同內(nèi)固定物臨床所取得的固定效果不同，進(jìn)而使得術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生差異。本次觀察2組恢復(fù)優(yōu)良率為83.33%高于對(duì)照組的52.08%、觀察1組的65.31%，且組間骨折愈合、疼痛情況比較，三組有明顯差異（P<0.05），且以觀察2組患者愈合用時(shí)短、疼痛輕（P<0.05），提示切開復(fù)位內(nèi)固定治療中選擇鋼板行內(nèi)固定，骨折治療效果優(yōu)于螺釘、克氏針。臨床發(fā)現(xiàn)Lisfranc關(guān)節(jié)背側(cè)筋膜強(qiáng)度比跖側(cè)筋膜小，其骨性穩(wěn)定依靠第 2 跖骨基底、三個(gè)楔骨所形成的卯榫狀結(jié)構(gòu)，由于跖跗關(guān)節(jié)中心點(diǎn)在人體第2跖骨基底部、第2跖跗關(guān)節(jié)處，即足部縱弓與橫弓的交叉點(diǎn)，因此當(dāng)足部受外力出現(xiàn)跖跗關(guān)節(jié)脫位時(shí)，首發(fā)部位便是中心點(diǎn)處的第 2 跖骨[13]。因此治療重點(diǎn)在于對(duì)中心點(diǎn)處關(guān)節(jié)進(jìn)行精確復(fù)位及有效固定，克氏針固定操作簡(jiǎn)便，對(duì)患者軟組織、關(guān)節(jié)損傷小，但本次結(jié)果顯示患者療效較低、骨折愈合用時(shí)較長(zhǎng)，分析原因可能與其強(qiáng)度不高，有針尾留于皮外，無(wú)法對(duì)抗中足分散外力，導(dǎo)致骨折易出現(xiàn)滑移，固定不穩(wěn)定、復(fù)位丟失，影響治療效果。觀察1組使用的內(nèi)固定物為螺釘，其較克氏針能提供較大固定強(qiáng)度，還有加壓作用，患者術(shù)后不易出現(xiàn)固定松動(dòng)，同時(shí)切開復(fù)位能實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)精確對(duì)位，故觀察1組療效較高，但對(duì)于活動(dòng)度較大的關(guān)節(jié)，螺釘集中較大負(fù)荷應(yīng)力，導(dǎo)致斷釘幾率增加，于患者恢復(fù)不利[14-16]。本次觀察2組使用鋼板固定，其對(duì)關(guān)節(jié)面粉碎等螺釘無(wú)法處理的損傷能起到較好固定效果，具有較高彈性，于骨面緊密貼合，不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)面造成進(jìn)一步的損傷，能良好適應(yīng)關(guān)節(jié)彎曲應(yīng)力，這有利于降低關(guān)節(jié)退行性病變發(fā)生，同時(shí)承載大部分負(fù)荷應(yīng)力，也不易斷裂。鋼板內(nèi)固定不僅能為關(guān)節(jié)損傷處提供堅(jiān)強(qiáng)固定，利于骨折愈合、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且即便出現(xiàn)斷裂也較螺釘易取出，能有效避免術(shù)后骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生[17-18]。本次觀察2組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%低于對(duì)照組的27.08%、觀察1組的16.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明鋼板內(nèi)固定不易引發(fā)并發(fā)癥。本次三組均未出現(xiàn)組織壞死、感染情況，分析原因可能與術(shù)中清除碎骨塊、軟組織、凝血塊等物質(zhì)有關(guān)，這不僅有利于受損組織、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)，還能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。螺釘植入于關(guān)節(jié)軟骨，易造成關(guān)節(jié)損害引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，同時(shí)其斷釘風(fēng)險(xiǎn)高，可引發(fā)針孔感染等情況，而鋼板緊貼骨面，不會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨繼發(fā)性損傷，同時(shí)其固定牢靠，不易斷裂，患者可在術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉，能有效避免關(guān)節(jié)僵硬、足弓塌陷發(fā)生[19-20]。

綜上所述，Lisfranc關(guān)節(jié)中間柱損傷以鋼板行內(nèi)固定，患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少、骨折愈合快。

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（收稿日期：2018-06-21）