標(biāo)本兼治消房顫

付冰冰

馬長(zhǎng)生，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心主任、國(guó)家心血管臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任、北京市心血管疾病防治辦公室主任、首都醫(yī)科大學(xué)心臟病學(xué)系主任、衛(wèi)生部突出貢獻(xiàn)中青年專家、科技北京百名領(lǐng)軍人才、北京市高層次衛(wèi)生技術(shù)領(lǐng)軍人才，獲吳階平-保羅楊森醫(yī)學(xué)藥學(xué)獎(jiǎng)。

心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是最常見(jiàn)的心律失常類型之一。人的心臟有2個(gè)心房、2個(gè)心室，正常心跳時(shí)依次是心房收縮—心室收縮—心房心室一起舒張，完成一次心跳，人們感覺(jué)到的心跳通常是心室的收縮。然而房顫時(shí)，心房無(wú)規(guī)律顫動(dòng)，不能正常收縮舒張，有的心房顫動(dòng)能帶動(dòng)心室完成一次收縮舒張，有的心房顫動(dòng)則不能，最終導(dǎo)致自我感覺(jué)心跳十分不整齊，毫無(wú)規(guī)律。

房顫可以稱得上是21世紀(jì)的心血管流行病，據(jù)估計(jì)，2010年全球房顫患病人數(shù)約3350萬(wàn)。預(yù)計(jì)到2050年，中國(guó)房顫患者男性520萬(wàn)、女性310萬(wàn)。在40歲以上人群中，男性一生中患房顫的風(fēng)險(xiǎn)為26%，女性為23%，平均每個(gè)人一生中可能有四分之一的概率會(huì)患上房顫。

老年合并癥患者應(yīng)盡早篩查及預(yù)防房顫

北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心主任、國(guó)家心血管臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任馬長(zhǎng)生表示，房顫的危害諸多，總體來(lái)說(shuō)，可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，心衰風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，癡呆和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，顯著降低患者生活質(zhì)量，同時(shí)也給社會(huì)和個(gè)人造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

“其中，腦卒中患者中約五分之一是由房顫導(dǎo)致的。由于房顫患者的心房不能規(guī)律地收縮舒張，血液容易在心房?jī)?nèi)瘀滯，容易凝固形成血栓，血栓脫落隨血液循環(huán)，可栓塞在身體的各個(gè)部位，其中栓塞在腦血管的概率最大，危害也最大，可導(dǎo)致腦卒中甚至猝死。”馬長(zhǎng)生強(qiáng)調(diào)，研究表明，合并有房顫患者的腦卒中致殘率明顯大于無(wú)房顫患者。

房顫和心衰互為因果，形成惡性循環(huán)。美國(guó)佛明翰（Framingham）研究表明心衰患者房顫的年發(fā)生率約為54%，房顫患者中心衰的年發(fā)生率約為33%。合并心衰的房顫患者，遠(yuǎn)期預(yù)后差，再住院、住院天數(shù)和住院死亡率均顯著增加。

近些年來(lái)，房顫住院率的增長(zhǎng)甚至超過(guò)了心梗和心衰。

房顫相關(guān)癥狀主要是心悸、氣短、頭暈，嚴(yán)重者在房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)伴有長(zhǎng)間歇，還可導(dǎo)致黑噱、甚至?xí)炟?。然而，有近三分之_的房顫發(fā)作是沒(méi)有癥狀的，使得房顫極具隱匿性。數(shù)心跳、摸脈搏可幫助早期發(fā)現(xiàn)房顫跡象，常有患者描述為“有時(shí)快，有時(shí)慢，一點(diǎn)規(guī)律都沒(méi)有”。發(fā)現(xiàn)異常跡象時(shí)，及時(shí)就近檢查心電圖即可確診房顫。老年人，尤其合并疾病較多的人，更應(yīng)重視每年體檢，幫助發(fā)現(xiàn)隱匿性房顫。除此之外，隨著科技進(jìn)步，一些便攜式、穿戴式心電監(jiān)測(cè)設(shè)備也可幫助及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性房顫，更有助于早發(fā)現(xiàn)早治療。

7種簡(jiǎn)單生活方式做好房顫一級(jí)預(yù)防

由于心血管危險(xiǎn)因素沒(méi)有得到良好控制，隨著人口老齡化的加劇，近年來(lái)房顫的發(fā)病率不斷增高。罹患房顫顯著增加多種疾病的風(fēng)險(xiǎn)，包括卒中、心力衰竭和癡呆等，顯著增加個(gè)人、家庭和社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。鑒于房顫造成嚴(yán)重并發(fā)癥危害和帶來(lái)的高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，做好房顫的一級(jí)預(yù)防就顯得尤為重要。

導(dǎo)致房顫的常見(jiàn)原因有高血壓、瓣膜性心臟病、心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟外科術(shù)后、心肌病、冠心病、心包炎、先天性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞等。大量飲酒、吸煙會(huì)增加房顫的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其他誘因還包括：勞累、情緒激動(dòng)、精神緊張、攝入咖啡因、缺氧、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染及某些藥物的影響等。有時(shí)候，房顫還可以發(fā)生在65歲以下、沒(méi)有任何基礎(chǔ)心臟疾病也無(wú)其他常見(jiàn)的房顫觸發(fā)因素的個(gè)體中，稱為孤立性房顫或特發(fā)性房顫，這種情況在臨床上并不少見(jiàn)。馬長(zhǎng)生表示，在此之前，我國(guó)房顫最常見(jiàn)的病因是風(fēng)濕性瓣膜性心臟病（簡(jiǎn)稱風(fēng)心?。?，特別是風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。

近幾十年來(lái)，隨著衛(wèi)生條件的改善，風(fēng)心病的發(fā)病率顯著降低，由其導(dǎo)致的房顫也大大減少，高血壓性心臟病已成為目前房顫最常見(jiàn)的原因。老年房顫患者中部分是心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征的心動(dòng)過(guò)速期表現(xiàn)。

其中有些危險(xiǎn)因素可以通過(guò)改變生活方式進(jìn)行避免，如增加體育鍛煉、保持合理的體重指數(shù)、戒煙、減少酒精消耗能夠減少房顫發(fā)作。馬長(zhǎng)生表示，簡(jiǎn)單的生活方式有利心性健康，包括不吸煙、維持適當(dāng)?shù)捏w重、有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)、健康的飲食、理想的膽固醇水平、理想的血壓水平、理想的血糖水平。

理性對(duì)待抗凝治療服用藥物應(yīng)遵醫(yī)囑

馬長(zhǎng)生表示，抗凝治療可使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低60%～70%。國(guó)際上公認(rèn)的CHA2DS2～VASc積分可以用來(lái)指導(dǎo)患者抗凝治療。CHA2DS2～VASc積分：心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管病、女性和年齡65～74歲分別積1分，既往栓塞史和年齡75歲及以上分別積2分，總分≥2分的患者，就是卒中高?；颊?，應(yīng)該規(guī)律服用抗凝藥物。

馬長(zhǎng)生強(qiáng)調(diào)，這里所說(shuō)的抗凝藥物主要指華法林和新型口服抗凝藥（達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等），不包括阿司匹林。阿司匹林僅能預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)卒中，其胃腸道出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)并不低，房顫卒中高?；颊邞?yīng)用阿司匹林無(wú)效，低危患者應(yīng)用阿司匹林風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。

華法林作為口服抗凝藥物有很久遠(yuǎn)的應(yīng)用歷史，但是該藥和很多食物藥物有相互作用，影響藥效。與華法林相比，新型口服抗凝藥物具有起效迅速，劑量固定，與食物藥物相互影響小等優(yōu)點(diǎn)，此外目前研究表明新型口服抗凝藥物相比華法林出血風(fēng)險(xiǎn)小，尤其是顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低。但是，目前新型口服抗凝藥物中除達(dá)比加群酯有研發(fā)的有效拮抗劑外，其余藥物尚缺乏臨床應(yīng)用的拮抗劑，安全性有待地一步提高。

“雖然抗凝藥物是把雙刃劍，存在出血風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于卒中高?；颊叨钥鼓笥诒?。然而與其他發(fā)達(dá)國(guó)家相比，目前我國(guó)房顫抗凝現(xiàn)狀堪憂。全球房顫患者抗凝藥物應(yīng)用率約34.4%，而中國(guó)僅達(dá)到13.5%。讓房顫患者盡早意識(shí)到自身危險(xiǎn)，建立抗凝意識(shí)，迫在眉睫?！瘪R長(zhǎng)生說(shuō)。

減房顫易，消房顫難“中國(guó)方案”標(biāo)本兼治消房顫

轉(zhuǎn)復(fù)房顫的方法籠統(tǒng)分為兩大類，藥物轉(zhuǎn)復(fù)和射頻消融手術(shù)治療。

馬長(zhǎng)生表示，目前國(guó)內(nèi)常用的抗心律失常藥物包括胺碘酮、心律平、索他洛爾等，藥物副作用大，長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致心臟或心臟外副作用。比如：胺碘酮長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、肺間質(zhì)纖維化、心動(dòng)過(guò)緩等?？剐穆墒СＫ幬镏委煹哪康脑谟跍p輕房顫相關(guān)癥狀，但是維持竇性心律的效果有限，主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作而不是消除房顫，藥物的促心律失常效應(yīng)和心外不良反應(yīng)也很常見(jiàn)。同療效相比，更應(yīng)重視抗心律失常藥物應(yīng)用的安全性。

“導(dǎo)管消融治療可以根治房顫。研究表明導(dǎo)致房顫的異常電活動(dòng)絕大多數(shù)來(lái)自肺靜脈，通過(guò)導(dǎo)管消融可隔離肺靜脈傳導(dǎo)的異常電活動(dòng)，達(dá)到根治房顫目的。”馬長(zhǎng)生說(shuō)。

師從胡大一，作為“中國(guó)房顫導(dǎo)管消融第一人”，馬長(zhǎng)生開(kāi)創(chuàng)了我國(guó)心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融事業(yè)。自1998年完成國(guó)內(nèi)首例房顫導(dǎo)管消融術(shù)以來(lái)，馬長(zhǎng)生帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)建立起了一整套適合中國(guó)國(guó)情的房顫消融技術(shù)和方法，在他的帶領(lǐng)下，北京安貞醫(yī)院房顫中心成為全世界完成房顫導(dǎo)管消融例數(shù)最多的中心，為諸多房顫患者實(shí)施了射頻消融手術(shù)。2015年，該團(tuán)隊(duì)受邀在美國(guó)波士頓國(guó)際房顫年會(huì)上進(jìn)行手術(shù)直播，獲得國(guó)際醫(yī)學(xué)界矚目。

從醫(yī)30多年來(lái)，馬長(zhǎng)生救治過(guò)的患者不計(jì)其數(shù)，其中包括92歲的高齡老人和懷胎3個(gè)月的危重癥孕婦。馬長(zhǎng)生認(rèn)為，無(wú)論手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)多大，只要患者獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生就應(yīng)該勇挑重?fù)?dān)盡力為患者施治。