絞窄性腸梗阻臨床診療體會

路東亮

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.26

摘要 目的：探討絞窄性腸梗阻的診斷與預(yù)后。方法：收治絞窄腸梗阻患者32例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：治愈30例，死亡2例。死亡原因為腸系膜血管栓塞致大面積腸壞死、中毒性休克、多臟器功能衰竭死亡。結(jié)論：絞窄性腸梗阻早期診斷困難，只要把握好手術(shù)時機，大部分預(yù)后良好。

關(guān)鍵詞 絞窄性腸梗阻；診斷；治療

絞窄性腸梗阻是外科臨床常見的急腹癥之一。早期診斷存在一定困難，從而影響臨床醫(yī)生對手術(shù)時機的判斷，故絞窄性腸梗阻的早期診斷和治療成為該病預(yù)后的關(guān)鍵。2013年10月-2016年12月收治絞窄性腸梗阻患者32例，均在短期嚴(yán)密觀察，結(jié)合臨床輔助檢查后給予早期診斷和手術(shù)治療，取得了較好的療效，現(xiàn)將臨床診治體會報告如下。

資料與方法

2013年10月-2016年12月收治絞窄性腸梗阻患者32例，所有患者診斷均符合絞窄性腸梗阻臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且在術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管缺血表現(xiàn)。其中男25例，女7例；年齡14～76歲，其中14～20歲2例，21～30歲5例，31～40歲8例，41～50歲7例，51～60歲7例，>60歲3例；平均年齡41.8歲；發(fā)病到入院時間1～10 h，平均6.5 h；伴有腹部局限性痛性包塊17例，伴有彌漫性腹膜炎8例，出現(xiàn)休克癥狀3例，肛門指診指套染血6例。

實驗室檢查：血常規(guī)檢查WBC計數(shù)（10～15）×10⁹/L 14例，WBC計數(shù)（15～20）×10⁹/L 15例，WBC計數(shù)正常范圍內(nèi)3例。

輔助檢查：①超聲檢查：腹腔滲出者15例；1例62歲、女性患者心臟超聲檢查有嚴(yán)重心瓣膜??；1例男性、76歲患者心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)擴張型心肌病，二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣關(guān)閉不全，瓣膜活動差，有贅生物。②X線腹平片：孤立腸袢者15例。③腹部增強CT表現(xiàn)：病變段腸管無強化和強化減弱、系膜血管改變者21例。

治療方法：所有患者均行剖腹探查手術(shù)。術(shù)中根據(jù)絞窄性腸梗阻病因做相應(yīng)手術(shù)處理。其中腸系膜扭轉(zhuǎn)單純復(fù)位術(shù)7例，腸系膜扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)同時做部分腸管切除術(shù)2例；腸系膜裂孔疝單純復(fù)位修補術(shù)5例，腸系膜裂孔疝復(fù)位修補術(shù)同時做部分腸管切除術(shù)2例；腸套疊單純復(fù)位固定術(shù)3例，腸套疊復(fù)位固定術(shù)同時做部分腸管切除術(shù)1例；腸系膜血管栓塞系膜血管取栓術(shù)同時部分腸管切除術(shù)2例；嵌頓疝疝內(nèi)容物還納及疝修補術(shù)8例，同時做部分腸管切除術(shù)2例。

結(jié)果

本組病例治愈30例；死亡2例，均為腸系膜血管栓塞患者，患者出現(xiàn)大面積腸壞死、中毒性休克，最終因多臟器功能衰竭死亡；術(shù)后短腸綜合征1例；切口延期愈合5例。

討論

絞窄性腸梗阻致腸管缺血壞死是本病急重的根本原因。根據(jù)絞窄性腸梗阻早期癥狀和體征，結(jié)合臨床輔助檢查，做到早期診斷和手術(shù)探查，恢復(fù)腸壁血運，對預(yù)后至關(guān)重要。凡有腸梗阻臨床癥狀者，應(yīng)重點觀察以下幾方面：①腹痛性質(zhì)表現(xiàn)為劇烈持續(xù)性并進行性加重者；②腹部局限性不對稱性包塊伴明顯固定性壓痛者；③早期出現(xiàn)休克者；④伴腹膜刺激征者；⑤便血或肛門指診指套染血者；⑥按腸梗阻常規(guī)保守治療病情不見好轉(zhuǎn)，反而加重者；⑦腹部x線檢查見孤立脹大腸袢者；⑧近年來CT增強掃描在絞窄性腸梗阻診斷中的優(yōu)勢日益顯現(xiàn)，增強掃描如出現(xiàn)腸壁強化程度減退、延遲強化或不強化、漩渦征、腸腔積血及腹腔積血是絞窄性腸梗阻比較可靠的診斷征象，為絞窄性腸梗阻的早期診斷提供了臨床依據(jù)。一旦高度疑似絞窄性腸梗阻，必須做好術(shù)前準(zhǔn)備，原則上早期行手術(shù)探查，盡快解除梗阻原因，恢復(fù)腸壁血運。術(shù)中對缺血腸管可用溫鹽水紗布熱敷，以及利多卡因腸系膜根部封閉，觀察腸管30 min，若腸壁顏色無好轉(zhuǎn)、腸蠕動無恢復(fù)、腸壁彈性消失，提示腸管已出現(xiàn)不可逆缺血壞死，即行壞死腸管切除術(shù)。術(shù)中注意確保吻合口部位血供正常，否則有吻合口愈合不良、發(fā)生腸瘺風(fēng)險。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化和引流物的量及性質(zhì)，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，及時處理。術(shù)后注意給予有效抗感染、維持水和電解質(zhì)平衡及加強營養(yǎng)支持治療，以保證患者安全度過圍手術(shù)期。

本組病例死亡2例，均為腸系膜血管栓塞患者。其中1例62歲女性，患者有長期風(fēng)濕性心瓣膜病病史，心功能差，入院時一般情況差，家屬強烈要求手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈血栓栓塞導(dǎo)致大部分小腸壞死，術(shù)后因多器官衰竭死亡；1例男性76歲擴張性心肌病患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈血栓栓塞導(dǎo)致大部分小腸壞死，術(shù)后因多器官衰竭死亡。2例患者均為心臟瓣膜病，栓子脫落導(dǎo)致腸系膜上動脈根部栓塞，引發(fā)絞窄性腸梗阻，導(dǎo)致大部分小腸壞死，病情進展迅速，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，治療無效死亡。凡具有心臟瓣膜病的患者，出現(xiàn)絞窄性腸梗阻，應(yīng)考慮血栓栓塞所致，此類患者預(yù)后差，因此要及早做好醫(yī)患溝通。

本組病例中有1例患者在保守治療觀察階段出現(xiàn)腹痛癥狀緩解，但腹脹明顯加重，并伴有發(fā)熱，后經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)小腸大部分壞死，行大部腸管切除，導(dǎo)致術(shù)后短腸綜合征。在觀察治療過程中疼痛緩解，似有病情好轉(zhuǎn)，可能因腸管壞死后神經(jīng)麻痹腸牽張反射消失，疼痛緩解而腹脹加重，對此現(xiàn)象在觀察中應(yīng)予以重視。

絞窄性腸梗阻早期診斷困難，應(yīng)在非手術(shù)治療同時嚴(yán)密觀察腹部體征變化，把握手術(shù)時機，及早手術(shù)，大部分患者預(yù)后良好，但部分患者預(yù)后差，特別是腸系膜血栓栓塞患者。加強圍手術(shù)期管理是改善預(yù)后的關(guān)鍵。endprint