社區(qū)治療高滲性非酮癥糖尿病昏迷經(jīng)驗和反思

劉量

doi：10.3969，j.issn.1007-614x.2017.26.4

摘要 糖尿病是社區(qū)多發(fā)、常見性疾病，具有慢性起病、進展緩慢的特點。其多系統(tǒng)多器官損傷和多樣的后期并發(fā)癥是預防和治療的重點。但在此過程中又有一些難以預料的情況發(fā)生。以下是在社區(qū)發(fā)生的1例嚴重的糖尿病急性代謝紊亂危重病例臨床診療的過程，以及總結(jié)和反思。

關(guān)鍵詞 糖尿??；社區(qū)治療；高滲性非酮癥糖尿病昏迷

高滲性非酮癥糖尿病昏迷（簡稱高滲性昏迷）是糖尿病急性代謝紊亂的嚴重臨床類型，多發(fā)于老年人，病情危重，并發(fā)癥多，病死率可達40%。在基層醫(yī)療機構(gòu)條件簡陋的情況下很難準確把握疾病進展和病情發(fā)展。

病歷資料

患者，女，70歲，因“煩渴，乏力，納差1周”就醫(yī)。自訴無明顯誘因發(fā)病，自覺乏力，嗜睡，精神恍惚，極度煩渴，食量驟減，偶有惡心感，未吐。既往有高血壓病史10余年。糖尿病病史半年。均未正規(guī)規(guī)律治療。查體：T 36.8℃，P 80次/min，R 18次/min，BP 140/65 mmHg，意識恍惚，精神萎靡，眼窩輕度凹陷，雙瞳等大、光反射敏，伸舌居中，口唇干裂、無紫紺，口腔無爛蘋果味，雙肺呼吸音清。心率80次/min，可聞及1～2次早搏/min，無明顯雜音，腹部平軟、無壓痛、無包塊，腸鳴音正常。雙下肢無浮腫，肢體活動度正常。經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)患者精神極差，有脫水體征。追問病史，家屬訴患者自患糖尿病以來非但未正規(guī)治療，且飲食不注意控制。發(fā)病前進食甜食，且進食量較多。其后進食量反常減少，并急劇加重。遂測末梢血糖，顯示“Hi”，提示血糖>33.3 mmol/L，再次復查仍是“Hi”。

初步診斷：高滲性非酮癥糖尿病昏迷，2型糖尿病。

診療過程：因我社區(qū)衛(wèi)生服務站為基層醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療條件有限，除血糖儀外無相應的輔助檢查。對治療過程中必須嚴格檢測的血氣、血電解質(zhì)、血漿滲透壓無法監(jiān)測，建議患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)治療，患者及其家屬因家庭條件困難，且老人無醫(yī)保，堅決要求留在社區(qū)治療。遂與家屬簽署知情同意書。立即給予補液，0.9%氯化鈉500 mL加6U胰島素靜脈滴注，同時囑患者飲用溫開水。補液1 h后復測血糖30.3 mmol/L。此時患者無排尿，仍感煩渴，再予以0.9%氯化鈉注射液500 mL加胰島素4 U靜脈滴注。治療2h后，補液達1 000mL，胰島素用量10U。查血糖19.8 mmol/L?；颊吒芯窈棉D(zhuǎn)，煩渴減輕，但仍未排尿。再次給予0.9%氯化鈉注射液500 mL，胰島素4 U，靜脈滴注。期間患者排尿約150 mL。根據(jù)“見尿補鉀”原則，給予0.9%氯化鈉注射液1000 mL，胰島素10 U，10%氯化鉀溶液20 mL靜脈滴注。期間測血糖降至12.5 mmol/L。改予5%葡萄糖溶液500 mL加胰島素8U及氯化鉀溶液10 mL?；颊咴V精神明顯好轉(zhuǎn)，煩渴基本消失。停止補液。至此共計補液3 000 mL，胰島素用量32 U，補鉀3 g。第2天測空腹血糖13.8 mmol/L，患者主訴無明顯不適。開始給予諾和靈30R皮下注射，早10U，晚8U。囑患者嚴格控制飲食。第3天始每天測空腹血糖波動于7.8～9.8mmol/L，餐后2h波動于8.0～11.2 mmol/L。連續(xù)觀察7 d，病情平穩(wěn)。回家休養(yǎng)。

討論

糖尿病是常見病，但高滲性昏迷不多見，而且往往病情危重。需要多項輔助檢查幫助診斷和作為治療過程中的監(jiān)測。最好是在醫(yī)療條件好的醫(yī)療機構(gòu)治療。此類患者需要頻繁監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、血漿滲透壓、腎功能等多項指標，以此為根據(jù)調(diào)整治療方案和用藥。在社區(qū)進行診療時完全依靠經(jīng)驗估計，而缺乏輔助指標，治療偏于盲目，風險也就呈幾何倍數(shù)增加。治療過程中有許多意外，如胰島素用量過大引起低血糖，補液過快過多導致肺水腫、腦水腫，補鉀過量導致高血鉀等。雖然本例患者已脫離危險，但作為主治醫(yī)師，在反思過程中仍不免心驚膽戰(zhàn)。雖然簽署了知情同意書，在醫(yī)療環(huán)境如此惡劣的今天也是非常冒險的。

在醫(yī)療改革逐漸深化的今天，社區(qū)衛(wèi)生服務正逐步受到重視，對糖尿病等慢性病的管理勢在必行。本例患者如果在慢病管理中受到長期隨訪和監(jiān)督治療，也許就不會出現(xiàn)這樣的兇險并發(fā)癥。相信在嚴格慢病管理下，這類嚴重病例將會減少。endprint