綜合醫(yī)改中的財(cái)政職能探討

徐少勤

（福建省莆田市財(cái)政局 福建 莆田）

一、構(gòu)建城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

（1）推進(jìn)分級(jí)診療制度。在每年制定出臺(tái)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償方案時(shí)充分考慮分級(jí)診療政策，落實(shí)差異化補(bǔ)償機(jī)制，拉開基層、縣級(jí)和城市大醫(yī)院間起付線和補(bǔ)償比例差距，引導(dǎo)參保患者有序就診，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策的引導(dǎo)約束作用。

（2）推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。分別以三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院莆田市第一醫(yī)院、莆田學(xué)院附屬醫(yī)院為主體，兼并、托管、聯(lián)合多家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建了莆田市第一醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)、莆田學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)，集團(tuán)對(duì)被聯(lián)合的醫(yī)院進(jìn)行管理，并在學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)等方面給予指導(dǎo)、支持，形成分級(jí)就醫(yī)格局，實(shí)現(xiàn)技術(shù)、設(shè)備等共享。同時(shí)將海島醫(yī)院納入市級(jí)經(jīng)費(fèi)保障。南日鎮(zhèn)衛(wèi)生院和湄洲島紅十字醫(yī)院由于海島特殊的地理位置，交通不便，醫(yī)療條件薄弱、衛(wèi)技人員短缺，醫(yī)療技術(shù)水平不高，已不能適應(yīng)海島人民群眾的醫(yī)療服務(wù)要求，分別由莆田市第一醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)、莆田學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)托管，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向海島延伸拓展，劃轉(zhuǎn)后的海島醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)、項(xiàng)目建設(shè)等納入市財(cái)政預(yù)算安排。

（3）推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的有益補(bǔ)充，簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個(gè)人繳費(fèi)按5:3:2分擔(dān)，老年人、殘疾人、慢性病患者、農(nóng)村貧困人口、城鄉(xiāng)計(jì)劃生育特殊家庭等重點(diǎn)人群納入簽約名單，讓群眾可以更快、更精確的聯(lián)系到上級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)生，方便群眾就醫(yī)。

（4）提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。2017—2018年推進(jìn)200家村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),每家補(bǔ)助20萬元，實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生所基礎(chǔ)設(shè)施、基本設(shè)備雙達(dá)標(biāo)，提升基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力。

（5）實(shí)施公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。2018年全市基本公共衛(wèi)生服務(wù)人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年50元提高到55元，加強(qiáng)居民健康檔案建設(shè)、重點(diǎn)人群防治管理，強(qiáng)化疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生應(yīng)急工作，讓群眾享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提高健康水平。

二、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

（1）支持公立醫(yī)院內(nèi)部管理體制改革。配合出臺(tái)了《市屬公立醫(yī)院收入分配制度指導(dǎo)意見》《市屬公立醫(yī)院院長目標(biāo)年薪制管理辦法》《市屬公立醫(yī)院績效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)》等文件，完善收入分配激勵(lì)約束機(jī)制，健全完善公立醫(yī)院績效考核評(píng)價(jià)體系，以公眾滿意度、政府指令性任務(wù)落實(shí)情況、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等作為重要考核指標(biāo)。醫(yī)院提取績效工資總量與醫(yī)院年度績效考核結(jié)果掛鉤，調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院和工作人員積極性；院長實(shí)行目標(biāo)年薪制，并與醫(yī)院年度績效考核結(jié)果掛鉤，由市財(cái)政全額負(fù)擔(dān)院長年薪,以此理清政府與醫(yī)院的關(guān)系，落實(shí)醫(yī)院獨(dú)立法人地位和院長管理自主權(quán)，切斷院長年薪收入水平與公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的聯(lián)系。

（2）實(shí)施藥品耗材零差率政府補(bǔ)助機(jī)制。為解決群眾看病貴問題，2015年我市公立醫(yī)院取消藥品加成政策，藥品實(shí)行零差率銷售，改革以藥養(yǎng)醫(yī)，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。市級(jí)財(cái)政 2015—2018年共撥付市級(jí)公立醫(yī)院藥品、耗材零差率財(cái)政補(bǔ)助資金4200萬元，將醫(yī)院藥品耗材利潤讓利于民，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。同時(shí)積極落實(shí)村衛(wèi)生所基本藥物零差率補(bǔ)助，省、市、縣三級(jí)財(cái)政按服務(wù)人口數(shù)量人均不低于8元的標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)基本藥物零差率銷售專項(xiàng)補(bǔ)助。

（3）設(shè)立衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展扶持專項(xiàng)基金。從2012年起市級(jí)財(cái)政每年都安排3000萬元支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，補(bǔ)助醫(yī)療衛(wèi)生單位基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、信息化建設(shè)和人才隊(duì)伍建設(shè)等支出。幾年來共補(bǔ)助市第一醫(yī)院擴(kuò)建工程、兒童醫(yī)院醫(yī)技大樓、市中心血站業(yè)務(wù)用房、市皮膚病防治院、湄洲島紅十字醫(yī)院、南日島衛(wèi)生院等建設(shè)。

三、鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)

為了增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，擴(kuò)大服務(wù)供給，滿足群眾多層次、多元化的醫(yī)療服務(wù)需求，積極鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。配合相關(guān)部門制定一系列鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的政策文件。如《莆田市人民政府辦公室關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì)資本辦醫(yī)的意見》（莆政辦〔2016〕170號(hào)）和《莆田市政局莆田市衛(wèi)計(jì)委關(guān)于落實(shí)莆田市社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助資金管理工作的通知》（莆財(cái)社〔2016〕291號(hào)），對(duì)社會(huì)資本舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在床位建設(shè)、運(yùn)行獎(jiǎng)補(bǔ)等方面給予補(bǔ)助。2016—2017年省市財(cái)政對(duì)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予建設(shè)、床位運(yùn)營補(bǔ)助1908.5萬元，較好地填補(bǔ)了我市醫(yī)療資源不足。

四、完善全民醫(yī)保制度

（1）保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金。2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年450元提高到每人每年490元，2018年全市已籌集城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政府補(bǔ)助資金14億元，不斷提高群眾醫(yī)療保障水平。

（2）建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度。為減輕老百姓大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，為全市參保的城鄉(xiāng)居民購買大病保險(xiǎn)，并不斷提高大病報(bào)銷待遇，2016年大病保險(xiǎn)補(bǔ)償自付起付線為2萬元，2017年起自付線降到1.5萬元，2018年取消大病保險(xiǎn)封頂線設(shè)置，切實(shí)減輕重特大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療的疊加保障。

（3）實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療管辦分離。為了促進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度平穩(wěn)高效運(yùn)行，我市采用政府購買服務(wù)方式保障兩項(xiàng)經(jīng)費(fèi)：一是委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦 2016—2018年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，成立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療服務(wù)中心，為全市290多萬城鄉(xiāng)居民辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)；二是在二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站，同時(shí)將醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)下沉到部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)，讓醫(yī)保服務(wù)職能延伸到基層。充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)能力、風(fēng)險(xiǎn)管理和覆蓋全國服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約力度，增強(qiáng)了基金使用的科學(xué)性和合理性。

（4）實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌。2017年2月，我市整合人社、衛(wèi)計(jì)、物價(jià)、民政等相關(guān)部門的醫(yī)保、生育保險(xiǎn)、藥械采購、醫(yī)療定價(jià)和醫(yī)療救助等職能，組建成立莆田市醫(yī)療保障局，實(shí)現(xiàn)“三保合一”。同年5月我市出臺(tái)《莆田市人民政府關(guān)于印發(fā)〈莆田市醫(yī)療保障基金市級(jí)統(tǒng)籌工作實(shí)施方案（試行）〉的通知》（莆政綜〔2017〕51號(hào)），打破城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民身份界限，在全省領(lǐng)先完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理“六統(tǒng)一”，醫(yī)?；鹨灿稍瓉淼目h（區(qū)）統(tǒng)籌轉(zhuǎn)變?yōu)槭屑?jí)統(tǒng)籌，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

（5）提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。結(jié)合醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況，在醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)可控范圍內(nèi)，不斷提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。如提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）普通門診補(bǔ)償待遇和重大疾病報(bào)銷比例，提高糖尿病等慢性病年度報(bào)銷封頂線和嚴(yán)重精神障礙患者住院報(bào)銷比例，增加門診特殊病種種類，降低大病報(bào)銷門檻，取消大病保險(xiǎn)封頂線設(shè)置，將精準(zhǔn)扶貧補(bǔ)助病種擴(kuò)大到全病種等一系列醫(yī)?；菝裾?，讓群眾切實(shí)感受到醫(yī)保改革帶來的紅利。

五、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生人才建設(shè)

為了解決我市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員匱乏問題，市級(jí)財(cái)政對(duì)臨床醫(yī)學(xué)定向培養(yǎng)本科生給予學(xué)費(fèi)補(bǔ)助；對(duì)扎根在偏僻山區(qū)、海島的衛(wèi)生院衛(wèi)計(jì)人員發(fā)放每月不低于300元的生活補(bǔ)助；對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生選擇參加的城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)分別給予財(cái)政補(bǔ)助；充分利用莆田市第一醫(yī)院、莆田學(xué)院附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，開展住院醫(yī)師、全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，不斷充實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍，補(bǔ)齊衛(wèi)生人才短板。

六、做好綜合醫(yī)改工作的幾點(diǎn)建議

（1）要加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。重視對(duì)醫(yī)?；鹗罩闆r的分析，注重控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長；進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，提高基金使用效率；確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度和基金的可持續(xù)運(yùn)行,充分發(fā)揮醫(yī)保的控費(fèi)和引導(dǎo)作用，提早防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

（2）要加大政府投入。加大對(duì)公立醫(yī)院和基層建設(shè)、設(shè)備配置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、政策性虧損補(bǔ)貼等投入。要加強(qiáng)大型公立醫(yī)院建設(shè)，其不僅擔(dān)負(fù)著治療大病疑難病、提供醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)，還擔(dān)負(fù)著醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研及經(jīng)驗(yàn)推廣等公共產(chǎn)品提供的職能，政府對(duì)其負(fù)有更加重要的責(zé)任。要健全公立醫(yī)院投入和補(bǔ)償機(jī)制，積極探索更合適、更有效的財(cái)政、市場(chǎng)相結(jié)合的運(yùn)行機(jī)制，提高效率。

（3）要加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理。財(cái)務(wù)和預(yù)算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心。要建立健全公立醫(yī)院全面預(yù)算管理、成本控制、財(cái)務(wù)報(bào)告、信息公開、總會(huì)計(jì)師和第三方審計(jì)制度。強(qiáng)化預(yù)算約束，合理控制成本，完善內(nèi)控，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，促進(jìn)公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

（4）要支持分級(jí)診療制度。分級(jí)診療是緩解看病難、看病貴的關(guān)鍵舉措。配合推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益分配方案；支持推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，形成縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)，借助醫(yī)保、價(jià)格和財(cái)政投入等差別化杠桿，全面推進(jìn)分級(jí)診療，引導(dǎo)群眾合理、按需就醫(yī)。