新醫(yī)改下醫(yī)院成本管控優(yōu)化探究

趙鴻女

（北京市和平里醫(yī)院 北京）

一、當(dāng)前政策背景下優(yōu)化醫(yī)院成本管控的重要意義

伴隨著醫(yī)改政策的持續(xù)推進(jìn)，結(jié)合當(dāng)前新醫(yī)改政策實(shí)施的現(xiàn)狀，國務(wù)院2016年出臺了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》。對于成本管控方面，文件指出要加強(qiáng)醫(yī)院的精細(xì)化管理、實(shí)施全面的預(yù)算管理、開展成本核算，全面分析醫(yī)院的收支情況，提高醫(yī)院的成本效率、預(yù)算執(zhí)行能力和償債能力等，進(jìn)而為醫(yī)院管理運(yùn)行決策提供可靠的決策依據(jù)?？梢钥闯鰞?yōu)化醫(yī)院成本管控對于推進(jìn)我國新醫(yī)改政策的實(shí)施具有重要的意義，其主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。

1.有利于為相關(guān)部門提供決策依據(jù)

政府和相關(guān)對口部門對醫(yī)院劃撥資金金額大小需要依據(jù)醫(yī)院提供的成本數(shù)據(jù)作為依據(jù)。因此，醫(yī)院必須通過科學(xué)合理的成本核算和成本管理體制，為相關(guān)部門提供關(guān)于醫(yī)院成本的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)和信息，進(jìn)而幫助其做出準(zhǔn)確的資金劃撥決策。最終保證醫(yī)院可以獲得足夠的財(cái)政資金支持。

2.有利于促進(jìn)醫(yī)院自身的長遠(yuǎn)發(fā)展

醫(yī)院成本管控優(yōu)化更為重要的意義在于有利于促進(jìn)醫(yī)院自身的長遠(yuǎn)發(fā)展。對于醫(yī)院而言，其業(yè)務(wù)收入、產(chǎn)品定價(jià)都依賴于其成本的核算。成本管理可以說是醫(yī)院優(yōu)化自身管理的基礎(chǔ)性內(nèi)容和關(guān)鍵所在。只有建立了科學(xué)合理的成本管控體系，才能幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)的、健康的發(fā)展。

二、我國醫(yī)院成本管控現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的醫(yī)院成本核算體系按照其成本歸集對象的不同通常可以分為四級成本核算，包括醫(yī)院總成本、科室總成本、單元成本、醫(yī)療項(xiàng)目成本。其中單元成本通常包括醫(yī)輔科成本、行政科成本、技術(shù)科成本、臨床科成本等，對應(yīng)的項(xiàng)目成本主要包括設(shè)備采購成本、人力資源成本、技術(shù)研究成本和病種成本。

1.人力成本和醫(yī)療成本占比較高

在醫(yī)院成本項(xiàng)目中，人力成本、藥品（新醫(yī)改后，僅剩中草藥進(jìn)銷加成率）、醫(yī)療材料成本占醫(yī)院成本項(xiàng)目中的主要比重，通常情況下醫(yī)院的人力成本占到最高，其為總成本的20%—30%，其次是藥品和醫(yī)療材料成本。

2.間接成本較多

可以看出醫(yī)院的成本可以按照不同的成本歸集對象分為：以醫(yī)院整體作為單位、以科室作為單位或者病種作為單位進(jìn)行成本歸集。這一點(diǎn)反映出醫(yī)院的成本歸集歸口較多。同時(shí)由于醫(yī)院存在著大量的固定資產(chǎn)設(shè)備以及人員經(jīng)費(fèi)支出，以上支出許多都屬于間接成本費(fèi)用，當(dāng)成本歸集歸口較多時(shí)，即有的是醫(yī)院整體層面的，有的是科室層面的，此時(shí)容易產(chǎn)生的問題便是成本分?jǐn)偛粶?zhǔn)確不合理，從而不利于準(zhǔn)確反映成本數(shù)據(jù)的真實(shí)情況。

3.政府補(bǔ)貼與醫(yī)院實(shí)際情況不匹配

正如上文所述，從新醫(yī)改的政策規(guī)定中可以得知，在新醫(yī)改背景下政府及相關(guān)的對口部門需要對醫(yī)院的基本建設(shè)支出、設(shè)備購置支出等進(jìn)行資金支持，同時(shí)對于醫(yī)院的重點(diǎn)科研項(xiàng)目發(fā)展、人員保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)支出等也需要一定程度的給予支持。醫(yī)院需要通過準(zhǔn)確的核算成本構(gòu)成，才能幫助相關(guān)部門對醫(yī)院進(jìn)行有效的監(jiān)管和考評，進(jìn)而做出準(zhǔn)確的資金劃撥決策。最終保證醫(yī)院可以獲得足夠的財(cái)政資金支持。當(dāng)前階段由于醫(yī)院在成本核算上缺乏合理性和科學(xué)性，導(dǎo)致醫(yī)院對于成本明細(xì)構(gòu)成不能準(zhǔn)確上報(bào)相關(guān)部門，因此在政府相關(guān)部門對醫(yī)院進(jìn)行資金劃撥時(shí)有時(shí)不得不以其他名義進(jìn)行資金劃撥。例如當(dāng)醫(yī)院的人力成本支出存在缺口需要財(cái)政補(bǔ)貼時(shí)，由于該成本不能準(zhǔn)確核算上報(bào)，導(dǎo)致許多情況下政府補(bǔ)貼因沒有準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，不能以勞務(wù)費(fèi)等人力資本支出名義劃撥經(jīng)費(fèi)，而僅能以設(shè)備購置等名義下?lián)芙?jīng)費(fèi)。這便導(dǎo)致了政府補(bǔ)貼項(xiàng)目與醫(yī)院實(shí)際需求不匹配，進(jìn)而影響了政府補(bǔ)貼的實(shí)際效果，也影響了醫(yī)院經(jīng)費(fèi)支出的統(tǒng)一規(guī)劃。

三、新醫(yī)改背景下現(xiàn)行成本管控存在的問題

1.部分醫(yī)院工作人員缺乏成本管控優(yōu)化意識

在實(shí)施新醫(yī)改政策以前，醫(yī)院如院級領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人等缺乏優(yōu)化成本管理和成本核算體系的意識，部分醫(yī)院的直接負(fù)責(zé)人缺乏集體意識和大局意識，對醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展可持續(xù)發(fā)展認(rèn)識不足，在思想認(rèn)識上，對于政府補(bǔ)貼的財(cái)政支出的花費(fèi)隨意，缺乏統(tǒng)一預(yù)算安排。伴隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，當(dāng)前階段已有許多醫(yī)院相關(guān)人員意識到醫(yī)院要實(shí)施現(xiàn)代化的醫(yī)院管理制度，要求醫(yī)院的直接負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人等建立競爭意識、大局意識；推進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)在于核算準(zhǔn)確的進(jìn)行成本核算。然而部分醫(yī)院的相關(guān)人員，尤其是直接負(fù)責(zé)成本管理工作落實(shí)的科室負(fù)責(zé)人等，仍然存在在思想意識上認(rèn)識不足的問題，成本管控優(yōu)化意識有待進(jìn)一步提高。

2.現(xiàn)行的成本核算方法導(dǎo)致收入費(fèi)用不易匹配

醫(yī)院在成本核算上有著自身顯著的特征，其中之一是間接成本名目較多。因此種類較多的間接成本費(fèi)用需要按照不同成本歸集對象進(jìn)行分?jǐn)倸w集。傳統(tǒng)的四級成本核算體系導(dǎo)致間接成本費(fèi)用在進(jìn)行分?jǐn)倳r(shí)需要層層分?jǐn)偅M(jìn)而容易導(dǎo)致成本分?jǐn)偖a(chǎn)生偏差，從而影響到成本核算的準(zhǔn)確性。根據(jù)新醫(yī)改的宗旨，政府要求對于患者的醫(yī)療費(fèi)用總額增長要進(jìn)行控制。這邊要求醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)上要將價(jià)格范圍控制在合理的水平范圍內(nèi)。而醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的確定依賴于相關(guān)成本的準(zhǔn)確核算。當(dāng)前成本核算體系導(dǎo)致的成本核算偏差將直接影響到醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)準(zhǔn)確性，進(jìn)而不利于新醫(yī)改政策的貫徹落實(shí)。

3.現(xiàn)行的成本管控體系難以滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的需求

首先，在進(jìn)行科室和人員考核時(shí)，醫(yī)院管理者需要運(yùn)用相關(guān)的成本數(shù)據(jù)。在對各個(gè)科室或者說具體到各個(gè)人員時(shí)，為了有效地實(shí)施激勵(lì)政策、提高內(nèi)部管理水平和運(yùn)營效率，管理者需要按照科室的績效等內(nèi)容進(jìn)行績效考核。在這一過程中成本數(shù)據(jù)仍然發(fā)揮了基礎(chǔ)性的作用，不健全的成本數(shù)據(jù)，會影響到績效考核結(jié)果的準(zhǔn)確性和公平性，進(jìn)而影響到醫(yī)院職工的工作態(tài)度。其次，相關(guān)成本數(shù)據(jù)直接影響到醫(yī)院的預(yù)算管理規(guī)劃。為了推進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，按照新醫(yī)改的政策精神，醫(yī)院要開展實(shí)施全預(yù)算管理制度。而全預(yù)算管理要求醫(yī)院做到人財(cái)物等各方面的科學(xué)統(tǒng)籌規(guī)劃，為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要做的基礎(chǔ)工作之一便是建立和完善相關(guān)的歷史財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，成本數(shù)據(jù)便是其中之一。當(dāng)前的成本核算體制由于層級較多，不利于成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確核算，從而影響醫(yī)院全預(yù)算管理制度的開展與實(shí)施。只有建立科學(xué)的成本核算系統(tǒng)，才能將相關(guān)的成本數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠的進(jìn)行核算，進(jìn)而推進(jìn)全預(yù)算制度體系的建立。

四、優(yōu)化醫(yī)院成本管控的措施建議

1.提高成本管控意識

首先管理層作為醫(yī)院各項(xiàng)政策制度的制定者，其是否具有優(yōu)化成本管理的意識將直接影響到一個(gè)醫(yī)院的成本管理效果。醫(yī)院的管理層或者說負(fù)責(zé)人必須意識到從醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展考慮，科學(xué)合理的成本管理體系有助于促進(jìn)醫(yī)院成本核算的準(zhǔn)確性、可靠性和及時(shí)性，從而有利于醫(yī)院整體財(cái)務(wù)核算體系的優(yōu)化，進(jìn)而有利于促進(jìn)醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展，因此管理層必須樹立正確的成本管理控制理念。其次從具體的員工出發(fā)考慮，由于每一項(xiàng)制度的實(shí)際落實(shí)都是借助于具體的操作人員，因此只有當(dāng)相關(guān)人員樹立了正確的成本管控理念后，才能將成本優(yōu)化真正落地。為此，可以對成本核算人員等相關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，以提高其形成正確的成本管理意識。

2.引入更為先進(jìn)的成本核算方法

成本管控優(yōu)化需要借助于更為先進(jìn)的成本核算方法。正如前文所述，當(dāng)前我國醫(yī)院在成本核算上存在相關(guān)間接成本分?jǐn)傔^多，分?jǐn)倸w集不合理等現(xiàn)象。為了解決這一問題，可以通過引入作業(yè)成本法這一核算辦法提高成本管理的精細(xì)化程度。作業(yè)成本法的成本核算原理是打破了原有的成本分?jǐn)偤蜌w集方式，而是以作業(yè)作為成本歸集的動(dòng)因，通過作業(yè)進(jìn)行各項(xiàng)資源消耗的歸集。同時(shí)在以作業(yè)進(jìn)行成本消耗的歸集時(shí)，發(fā)現(xiàn)哪些是增值成本哪些是非增值成本，通過分析作業(yè)成本的屬性，消除和降低哪些非增值成本，進(jìn)而降低非必要的成本支出，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)成本管控的優(yōu)化。作業(yè)成本法通過建立合理的作業(yè)成本資源庫，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)資源消耗的合理分配和歸集，轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)的成本核算體系，有效的控制了人力成本、各項(xiàng)藥品醫(yī)療材料成本費(fèi)用的支出，實(shí)現(xiàn)了成本管理的優(yōu)化。

3.引入先進(jìn)的成本核算軟件

先進(jìn)的核算軟件有利于提高整體財(cái)務(wù)核算的可靠性和準(zhǔn)確性，因此對于醫(yī)院的成本管理應(yīng)及時(shí)引入先進(jìn)的成本核算軟件。如采取一般企業(yè)普遍使用的ERP管理系統(tǒng)，將醫(yī)院的成本核算與內(nèi)部各項(xiàng)資源的管理核算納入統(tǒng)一管理系統(tǒng)等。同時(shí)在使用成本核算軟件時(shí)要注重將科學(xué)的成本核算方法（如作業(yè)成本法等）與軟件實(shí)際操作流程和程序的實(shí)際融合。使引入的成本核算軟件真正起到優(yōu)化醫(yī)院成本管理和成本核算體系的作用，從而更好地滿足成本管理工作的實(shí)際需求。

4.以提高成本管控為基礎(chǔ)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平提升

通過優(yōu)化醫(yī)院的成本管控，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平提升的目的。當(dāng)醫(yī)院的成本進(jìn)行有效控制和核算后，隨之而來的優(yōu)勢就是在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)上可以做到更為透明化和合理化。成本的控制與核算是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)。各個(gè)科室應(yīng)在成本精細(xì)化管理的基礎(chǔ)上測算出不同收入所占總收入的比重，從而實(shí)現(xiàn)收入與支出的合理配比，進(jìn)而得出各項(xiàng)支出的合理范圍。這一措施不但有利于患者直接清晰地了解醫(yī)院的產(chǎn)品定價(jià)等，有利于緩解醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)對于醫(yī)院自身而言，通過優(yōu)化各項(xiàng)產(chǎn)品服務(wù)定價(jià)可以幫助其實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)水平的整體提升，進(jìn)而促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展。