淺談市級公立醫(yī)院的改革發(fā)展
——以江蘇常州為例

王漢平 張凌偉 蘇 妍

（常州市財政局績效管理處 江蘇 常州）

一、常州市市級公立醫(yī)院基本運行情況

常州市市級公立醫(yī)院共8家，2016年8家公立醫(yī)院共定編8757人，年末在職職工11797人，其中醫(yī)生3764人，護士5507人。全年門診就診人次802.51萬，較2015年略下降，其中參保人次444.91萬，同比增長21.78%；住院人次32.22萬，較2015年增長10.87%，其中參保人次22.73萬，同比增加31.65%。全年醫(yī)療收入65.62億元，其中門診收入22.97億元，同比增加6.12%；住院收入42.65億元，同比增加11.95%；業(yè)務支出71.16億元，同比增長11.74%。

二、常州市市級公立醫(yī)院改革成效

1.多措并舉，指標顯示有成效

常州市積極推行醫(yī)藥分開，8家公立醫(yī)院履行醫(yī)藥價格結構性調(diào)整，2015年10月起實行藥品零差價銷售，降低部分檢驗及設備檢查治療價格，建立處方點評、耗材使用等管理制度，制定跟蹤監(jiān)控機制，推進分級診療工作，優(yōu)化人事薪酬制度。從2016年全年情況來看，8家公立醫(yī)院公共服務、管理管理水平均有提高，分級診療轉診人數(shù)年增長率達38%，超額完成10%的年度目標；區(qū)域醫(yī)療費用增長速度為10%，一定程度遏制了其過快增長勢頭；特需病房床位比例大幅下降至4%，床位價格完全按照改革方案實施；實現(xiàn)公立醫(yī)院與基礎公衛(wèi)平臺的100%對接；省級臨床醫(yī)學中心數(shù)、省市共建重點學科數(shù)均達到年度目標。

2.財政持續(xù)保障，公立醫(yī)院建設加快

為支撐公立醫(yī)院發(fā)展，2016年常州市級財政安排公立醫(yī)院補助專項資金2.46億元，主要用于公立醫(yī)院發(fā)展綜合支出、因藥品零差率銷售導致的政策性虧損及衛(wèi)生人才引進培養(yǎng)、學科建設、科研活動等。財政支持下，醫(yī)師數(shù)、床位數(shù)、固定資產(chǎn)規(guī)模等均有增加，醫(yī)生護士比、全市每千人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、每床位占用固定資產(chǎn)值等均高于江蘇省三級醫(yī)院平均水平。

3.持續(xù)人才培養(yǎng)，不斷提高醫(yī)療水平

常州市實施高層次衛(wèi)生人才引進培養(yǎng)工程，并取得顯著成效。十二五期間共入庫培養(yǎng)96人，十三五期間共入庫培養(yǎng)92人，人才穩(wěn)定率89.45%，引進和培養(yǎng)了一批在復雜疑難疾病的救治、重大疾病的預防控制、中醫(yī)藥的繼承發(fā)展等方面的優(yōu)秀人才。2016年共獲得國家自然基金項目10項，省自然基金項目2項，省科技計劃項目5項，市科技計劃項目45項，省衛(wèi)生廳醫(yī)學科研項目7項，衛(wèi)計委科技項目58項；獲江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學新技術引進獎8項，其中一等獎2項；獲市衛(wèi)計委醫(yī)學新技術引進獎21項。

4.服務到位，住院病人滿意度整體較高

常州市8家公立醫(yī)院住院病人抽樣滿意度調(diào)查結果顯示，住院病人對醫(yī)療技術水平、護士護理、病情治療及時性等滿意度均超過90%，公立醫(yī)院整體服務水平基本能滿足病人需求，服務到位。

三、常州市市級公立醫(yī)院發(fā)展存在的問題

1.醫(yī)院財務狀況不良，規(guī)模差異大導致發(fā)展不均衡

2016年末8家公立醫(yī)院資產(chǎn)總額85.73億元，負債總額55.75億元，資產(chǎn)負債率65.03%。8家醫(yī)院中除婦保院外均有基建項目，基建類負債21.93億元，嚴重影響醫(yī)院資金的流動性。8家公立醫(yī)院全年總收入74.43億元，總支出78.32億元，虧損3.88億元，虧損額較2015年增加42.66%，其中僅婦保院、四院有結余。

全市8家公立醫(yī)院賬面固定資產(chǎn)65.65億元，規(guī)模較2015年增長10.35%，然而各院規(guī)模差距較大。8家醫(yī)院中，一院、二院的每床占用固定資產(chǎn)值高，均超江蘇省平均水平，其他6家醫(yī)院均低于省平均水平，尤其七院僅為省平均水平的三分之一。規(guī)模差異對發(fā)展水平影響大，一院、二院醫(yī)院醫(yī)師人數(shù)占8家醫(yī)院的51%、全年診療量占一半，存在醫(yī)療資源過度集中問題，制約整體均衡發(fā)展。

2.個人承擔費用增加，居民就醫(yī)負擔沒有減輕

2016年8家公立醫(yī)院住院人次同比增長10.87%，住院醫(yī)療費用同比增長11.95%，住院患者個人支付比例同比增長11.56%，住院人次、費用增長較快，個人負擔并未減輕。具體來看，雖然8家醫(yī)院藥占比逐年下降比例較大，但仍略高于35%的目標值。藥品價格上，一些低價藥、常用藥、婦兒類藥品漲幅遠遠超過醫(yī)改前15%的藥品加成，經(jīng)統(tǒng)計138種各院報出的漲價藥品，漲幅在100%以上的占31%，增幅50%-100%的占20%，價格出現(xiàn)剛性上升，藥品“兩票制”未發(fā)揮實質(zhì)性作用。調(diào)價后，一些常備急救藥品甚至出現(xiàn)斷貨問題。檢查費用上，雖然本輪醫(yī)改調(diào)減了大型儀器的檢查費用，但2016年仍同比增長10.15%。

3.三級醫(yī)院門診量上升，分級診療難落實

近三年8家公立醫(yī)院門診量基本在800萬人次左右，其中一院、二院的門診量已超8家醫(yī)院總門診量的50%并呈上升趨勢，一般診療服務對醫(yī)療資源的大量消耗制約了三級醫(yī)院充分發(fā)揮治療疑、難、急、重病的職能。雖然8家醫(yī)院均試行醫(yī)聯(lián)體，但全市醫(yī)聯(lián)體結合不夠緊密，同時，大部分社區(qū)衛(wèi)生機構缺乏醫(yī)師和必要的設備，再加上醫(yī)師下基層多為無償，導致醫(yī)師下基層積極性不高，因此醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉較難。

4.醫(yī)院運行有矛盾，影響整體管理效果

一是事業(yè)性質(zhì)與法人治理機制的矛盾。公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，有嚴格的干部人事任免、編制使用和工資薪酬制度規(guī)定，這制約了公立醫(yī)院法人治理管理的自主權，人社部門對編制增減、薪酬的管控影響了高端人才吸引力，醫(yī)院引進、留住人才困難大。

二是持續(xù)的醫(yī)療費用增長和醫(yī)保支付總額控制之間的矛盾。常州市市級醫(yī)保按總額控制管理，導致政策范圍內(nèi)住院費用支付比例與實際支付比例一直存在差異，2016年8家醫(yī)院住院醫(yī)保增幅近30%，有1.91億元醫(yī)保未結算費用，且大部分是住院醫(yī)保部分。

5.綜合補助用途過于寬泛，目標不明確

2016年常州市公立醫(yī)院補助專項資金中綜合補助1.66億元，占比68%。從政策層面看，主要用于支持公立醫(yī)院符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的設備購置及與發(fā)展有關的其他支出。從執(zhí)行層面看，有15%用于支付基建貸款利息，變相支持公立醫(yī)院舉債建設；23%用于沖減運營費用或彌補虧損，與政策性虧損補貼邊界不清。

四、關于深化市級公立醫(yī)院改革的幾點建議

1.明確權責利關系，深化管理體制改革

落實“管辦分離”，完善公立醫(yī)院法人治理機制，提高公立醫(yī)院尤其是人事管理方面的自主性，激發(fā)公立醫(yī)院自主管理的積極性與自我約束的主動性，提高整體管理水平。探索在醫(yī)院內(nèi)部組建專門的管理組織，吸引社會資本加大對醫(yī)院的公益性投入。

強化醫(yī)保管理要合理提升醫(yī)保保障力度，縮小政策范圍內(nèi)費用支付比例與實際的差距，尤其要重視新農(nóng)合并入居民醫(yī)保后導致的醫(yī)保承擔費用大幅度增長問題，建立醫(yī)保對醫(yī)務人員醫(yī)療服務的監(jiān)管來控制醫(yī)療成本。緊跟醫(yī)改進程與思路，深入調(diào)研加快建立以按病種付費為主，按人次付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。

2.強化多向治理，進一步控制醫(yī)療費用不合理增長

治療方案上，嚴控“大處方”“大檢查”，規(guī)范用藥劑量規(guī)定，擴大處方點評范圍，推行同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認。應注意改革的持續(xù)性，強化“兩票制”與集中采購的聯(lián)合作用，探索采用地區(qū)統(tǒng)一匯總集中采購方式，以大批量采購獲得藥品議價權，并嚴懲藥品回扣行為，聯(lián)合監(jiān)管部門加強對藥價的檢查與監(jiān)督。薪酬制度改革上，徹底取消醫(yī)務人員薪酬與藥品、耗材、大型醫(yī)用設備檢查等業(yè)務收入掛鉤。

3.落實分級診療制度，建立信息化銜接機制

政府需加大對醫(yī)療衛(wèi)生資源的調(diào)控力度，主管部門應聯(lián)合醫(yī)院打破醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)落實壁壘，提高基層全科醫(yī)生培養(yǎng)力度與素質(zhì)水平，改革基層醫(yī)生收入分配機制提高待遇，讓公立醫(yī)院醫(yī)師愿意下基層、基層人員愿意配合，建立專科醫(yī)生與全科醫(yī)生有效協(xié)作的醫(yī)師團隊。基層醫(yī)療設施少，甚至缺少如B超機這類基礎檢查設備，應調(diào)查就醫(yī)需求與人口分布情況來確定醫(yī)療設施需求量，明確購買投資來源?；竟残l(wèi)生服務經(jīng)費解決了基層衛(wèi)生機構的運轉問題，還需通過引導使其明確在分級診療中的角色與作用，形成醫(yī)療風險承擔意識，來承擔輸液、常規(guī)手術等工作。

4.明確財政資金用途，提高醫(yī)院財務管理水平

有關部門要進一步深入調(diào)研公立醫(yī)院改革中哪些應該是醫(yī)院解決的問題，哪些是需要政府解決的環(huán)節(jié)，將專項綜合補助資金集中用于體現(xiàn)醫(yī)院公益性中難解決或負擔不了的方面。結合補助資金的扶持方向，縮小公立醫(yī)院間建設規(guī)模、醫(yī)療設施、人員配置等方面的差距，緩解醫(yī)療資源的不平衡。結合區(qū)域發(fā)展需求，重點充實薄弱區(qū)域的醫(yī)療資源，加快公立醫(yī)院均衡發(fā)展。加快推行公立醫(yī)院的全面預算管理，除了經(jīng)常性財政投入、專項資金，其他收支也要納入部門預算中。積極落實好總會計師制度，提高成本核算與控制，強化精細化管理，建立財務風險預警系統(tǒng)，提高資金使用效益，為公立醫(yī)院績效考核提高充分依據(jù)。

5.深化薪酬制度改革，完善績效考核體系

在徹底取消醫(yī)務人員薪酬與藥品等業(yè)務收支掛鉤的同時，還要打破人社部門對醫(yī)務人員工資的核定管理，形成以病人為中心以及完善考核醫(yī)務人員服務質(zhì)量、技術能力、患者滿意度等體現(xiàn)醫(yī)務服務水平的薪酬激懲機制，合理界定各崗位人員的績效工資標準，重點向臨床工作人員、業(yè)務骨干等傾斜，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，降低各醫(yī)院間的不合理薪酬差距。利用薪酬激勵與考核方法，逐步消除因編制問題、收入差距對醫(yī)務人員工作積極性、穩(wěn)定性的消極影響，也能鼓勵醫(yī)生主動控費、提高醫(yī)療服務的有效性。