結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的護(hù)理體會(huì)＊

田金鳳 鄭星梅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院 1門診部 2胃腸康復(fù)中心 北京 100144）

結(jié)直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，在人類死亡原因中占第二位，且發(fā)病率和死亡率呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)［1］，目前手術(shù)仍是結(jié)直腸癌的主要治療方法［2］。但結(jié)直腸癌患者術(shù)后多存在胃腸消化吸收功能減弱、營養(yǎng)不良及機(jī)體免疫力降低等問題，成為術(shù)后感染、吻合口漏、腸梗阻等并發(fā)癥的誘因，嚴(yán)重者甚至可能危及生命［3］。因此對(duì)結(jié)直腸癌患者早期做好營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，及早給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，對(duì)于降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、提高手術(shù)效果、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量、提高護(hù)理滿意度水平等顯得尤為重要。歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS-2002）是較早建立并已經(jīng)在國內(nèi)外得到廣泛使用的營養(yǎng)篩查工具［4-5］。本研究利用NRS-2002指導(dǎo)結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期營養(yǎng)支持并予以相應(yīng)護(hù)理措施，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院胃腸外科2015年7月1日至2017年7月31日收治的170例結(jié)直腸癌患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將170例患者分為兩組，每組85例。觀察組中男性48例，女性37例；年齡（52.37±13.78）歲；BMI（20.79±2.65） kg/m2；結(jié)腸癌43例，直腸癌42例；術(shù)前臨床分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期30例，Ⅲ期31例；分化程度：高分化26例，中分化40例，低分化19例。對(duì)照組中男性51例，女性34例；年齡（53.07±12.89）歲；BMI（20.55±2.43） kg/m2；結(jié)腸癌40例，直腸癌45例；術(shù)前臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期39例，Ⅲ期24例；分化程度：高分化21例，中分化41例，低分化23例。兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤類型、病理分期及分化程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05）。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)MRI和腸鏡病理活檢診斷為結(jié)直腸癌［6］；（2）均接受腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)；（3）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎功能嚴(yán)重不全者；（2）行姑息性手術(shù)者；（3）已接受化療或者放療的患者。

1.3 護(hù)理方法 觀察組：行常規(guī)健康教育，入院后48 h內(nèi)完成NRS-2002營養(yǎng)評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果將其分為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS-2002評(píng)分≥3分）和無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS-2002評(píng)分＜3分）。對(duì)于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者根據(jù)公式計(jì)算每天熱量，具體如下。男性每天所需熱量=66+（13.7×體重）+（5×身高）-（6.8×年齡）；女性每天所需熱量=65+（9.6×體重）+（1.8×身高）-（4.7×年齡）。將評(píng)分結(jié)果和熱量需求告知主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)液為患者補(bǔ)充熱量，營養(yǎng)液由葡萄糖（70%）+氨基酸（20%）+脂肪乳（10%）構(gòu)成，以口服方式補(bǔ)充營養(yǎng)液，對(duì)于術(shù)前不能口服的患者以腸外營養(yǎng)方式補(bǔ)充營養(yǎng)。術(shù)后24 h內(nèi)再次進(jìn)行NRS-2002營養(yǎng)評(píng)分，以后每天行NRS-2002營養(yǎng)評(píng)分，對(duì)于評(píng)分≥3分者給予腸外營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持依據(jù)上述公式進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。待NRS-2002評(píng)分＜3分，且一般生命體征正常、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)，并逐漸過渡至普食。所有NRS-2002評(píng)分均由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一管理并記錄。對(duì)照組：行常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)，包括飲食健康指導(dǎo)、發(fā)放健康手冊(cè)，術(shù)前3 d開始半流質(zhì)飲食，術(shù)前8 h禁食。術(shù)后遵醫(yī)囑補(bǔ)液，肛門排氣后開始進(jìn)食流質(zhì)，逐漸過渡至普食。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后恢復(fù)效果相關(guān)指標(biāo)，包括并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。在兩組患者入院時(shí)和出院時(shí)取清晨空腹肘靜脈血3～5 mL檢測(cè)血清總蛋白、白蛋白、前蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組評(píng)分趨勢(shì)圖 觀察組85例患者入院48 h、術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d、術(shù)后4 d及術(shù)后5 d時(shí)NRS-2002評(píng)分分別為3.02分、2.12分、1.68分、1.34分、1.02分、0.87分及0.78分，患者入院后營養(yǎng)評(píng)分整體呈下降趨勢(shì)。見圖1。

圖1 觀察組患者手術(shù)前后NRS2002評(píng)分情況

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表1。對(duì)照組1例腸梗阻者術(shù)后行Ⅰ期切除吻合術(shù)，余并發(fā)癥患者均經(jīng)保守治療后痊愈。

2.3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較 觀察組出院時(shí)白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均高于同組入院時(shí)和對(duì)照組出院時(shí)水平，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較（g/L，）

表2 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較（g/L，）

與入院時(shí)比較，*P＜0.05。

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3 討 論

結(jié)直腸癌患者術(shù)前多已存在不同程度的營養(yǎng)不良，加之手術(shù)對(duì)胃腸道的損傷，患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)較差，將延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及影響術(shù)后生活質(zhì)量［7］。因而，加強(qiáng)圍術(shù)期營養(yǎng)管理，對(duì)降低結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短整個(gè)治療周期具有重要意義。黃彪等［8］還認(rèn)為營養(yǎng)管理可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，縮短住院時(shí)間，與本文研究結(jié)果一致。NRS-2002是歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)在2002年推薦的用于發(fā)現(xiàn)病人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測(cè)患者臨床結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)量表，其對(duì)篩查患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)具有較高的可信度［9］。 李敏等［10］認(rèn)為NRS-2002與患者預(yù)后密切相關(guān)，可作為判斷患者術(shù)后生活質(zhì)量和康復(fù)相關(guān)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，為營養(yǎng)支持提供依據(jù)。目前，該工具已經(jīng)被中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)列為腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)癥的有效評(píng)估工具，在臨床治療與護(hù)理中已經(jīng)得到了廣泛的使用［11-12］。

本研究根據(jù)NRS-2002量表評(píng)分結(jié)果指導(dǎo)圍術(shù)期營養(yǎng)支持，對(duì)于NRS-2002評(píng)分超過3分患者在術(shù)前給予營養(yǎng)管理，并在術(shù)后將腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持相結(jié)合，該方式更符合患者術(shù)后生理特點(diǎn)［13］，有助于縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，本研究也顯示觀察組術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間較對(duì)照組縮短，與上述結(jié)論相符。另外，轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白較總蛋白更能準(zhǔn)確反映圍術(shù)期結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)狀態(tài)［14］，本研究對(duì)比兩組患者護(hù)理前后總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及前白蛋白，發(fā)現(xiàn)觀察組各指標(biāo)均高于對(duì)照組，提示營養(yǎng)支持可以改善患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況。

綜上所述，針對(duì)結(jié)直腸癌患者及早進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估，對(duì)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)前盡早給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持和相應(yīng)的護(hù)理措施，可以有效改善患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。