改良后縱切橫縫內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂的臨床效果觀察＊

甄彥龍

（寶雞市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 陜西寶雞 721001）

肛裂主要指齒狀線下肛管皮膚層裂傷造成缺血性潰瘍，其是常見的肛周疾病之一。隨著認識的深入與技術(shù)的發(fā)展，目前肛裂及治療水平均有提高，術(shù)后治愈率提高，術(shù)后復發(fā)率降低［1］。但隨著患者對治療要求的不斷提高，如何在治療同時加速患者康復、減少術(shù)后并發(fā)癥已成為肛腸外科手術(shù)研究的熱點。目前肛腸外科較常見的肛裂術(shù)式均是在肛門內(nèi)括約肌基礎(chǔ)上形成，主要分為閉合性及開放性手術(shù)，有研究認為開放式肛門內(nèi)括約肌切開術(shù)治療肛裂效果較好［2］。本次研究納入本院86例肛裂患者為研究對象，對比改良后縱切橫縫內(nèi)括約肌切斷術(shù)及開放式內(nèi)括約肌切斷術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2014年3月至2016年9月收治的86例肛裂患者按隨機數(shù)表法分為觀察組 （接受改良后縱切橫縫內(nèi)括約肌切斷術(shù)）與對照組（接受開放式內(nèi)括約肌切斷術(shù)），每組各43例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺山M性別、年齡、病程、分期、肛裂所在位置等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標準 （1）符合Ⅱ～Ⅲ期肛裂標準［3］；（2）年齡18～80歲。

表1 兩組一般資料比較

1.3 排除標準 （1）合并嚴重心腦血管疾病；（2）合并有潰瘍性結(jié)腸炎、肛瘺等其他肛腸疾??；（3）因手術(shù)或其他疾病引起嚴重肛門狹窄；（4）妊娠及哺乳期婦女。

1.4 方法

1.4.1 觀察組 行改良后縱切橫縫內(nèi)括約肌切斷術(shù)。在肛門截石位5點或7點位置距離肛門1.0 cm處行0.5 cm縱行切口，食指納入肛門內(nèi)引導支持，將紋式鉗從切口內(nèi)插入，挑出內(nèi)括約肌下緣1.0 cm，斷端電凝止血，切口橫行縫合1～2針。術(shù)后切口加壓包扎，次日開始每日換藥1次。換藥時保證無菌，控制排便3 d。第一次開始排便時切口換藥，使用薄膜粘貼，近肛門端密封，防止沾染大便，遠肛門端無需密封，保證切口透氣。便后第二次換藥可正常進行。

1.4.2 對照組 行開放式內(nèi)括約肌切斷術(shù)。在肛門5點或7點位置距離肛緣1 cm做縱行切口，將彎止血鉗從切口內(nèi)插入，食指深入肛門內(nèi)，直視條件下降內(nèi)括約肌下段挑出并切斷。修剪創(chuàng)緣上方黏膜呈中間寬、兩端窄的形狀，以便于引流通暢及創(chuàng)面止血。術(shù)后控制排便3 d，術(shù)后正常換藥。

1.4.3 兩組患者術(shù)后當天臥床休息，禁食2 d，給予靜脈營養(yǎng)支持，疼痛難以耐受可予曲馬多靜脈滴注，兩組均常規(guī)給予抗生素抗感染。

1.5 觀察指標 （1）比較兩組術(shù)后臨床療效。療效標準：參考《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》［4］臨床癥狀消失，裂口愈合為治愈；臨床癥狀消失，裂口、創(chuàng)面縮小為有效；臨床癥狀及裂口均無明顯改善為無效?？傆行?（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標比較，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛周水腫時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間。（3）比較兩組術(shù)后5 d切口疼痛程度、排尿障礙及切口感染率。采用VAS評分評定切口疼痛程度：評分1～3分為輕度疼痛；評分4～7分為中度疼痛；評分8～10分為重度疼痛［5］。參考Saito等分級方法將排尿障礙分為三度［6］：有尿意時可馬上自主排尿或在無外因作用下經(jīng)短時間準備可排尿為無或輕度排尿障礙；自主排尿困難，需借助外因（聽水流聲、肌肉注射新斯的明）排尿為中度排尿障礙；經(jīng)外因作用無法自主排尿，需導尿為重度排尿障礙。切口感染符合《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》［7］中相關(guān)診斷標準。 （4）術(shù)后隨訪6個月，每月進行1次電話隨訪，每3個月進行1次門診復查，記錄療效及復發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計學方法 選用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理。計數(shù)資料采用［n（%）］表示，組間兩兩比較采用χ2檢驗、連續(xù)校正χ2檢驗，兩組間等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（）表示，組間對比進行t檢驗。以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組臨床療效比較［n（%）］

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組創(chuàng)面愈合時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛周水腫時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后切口疼痛、排尿障礙及切口感染率比較 觀察組在減輕術(shù)后切口疼痛程度、排尿障礙程度方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組切口感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。 見表4。

2.4 術(shù)后隨訪情況 隨訪6個月，兩組均無復發(fā)病例，且控制排便功能良好，全部治愈。

3 討 論

內(nèi)括約肌痙攣是造成肛門高壓、肛管后正中位缺血的主要原因，因此解除括約肌痙攣是治療肛裂的關(guān)鍵［8］。有觀點認為可采取保守方法解除括約肌痙攣，以防止括約肌不可逆損傷［9-10］。但有研究認為此方法復發(fā)率高，故目前臨床多傾向于選擇以切斷內(nèi)括約肌為基礎(chǔ)的手術(shù)治療肛裂［11-12］。現(xiàn)多認為側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)是治療肛裂的首選術(shù)式，但對于選擇縱切縫合式還是側(cè)位開放式則無統(tǒng)一定論［13］。

本次研究顯示，兩種術(shù)式治療肛裂臨床療效相當，但觀察組創(chuàng)面愈合時間、住院時間短于對照組，與黃宇峰等［13］研究結(jié)果相符。影響術(shù)后切口愈合的因素較多，如切口狀況、自身營養(yǎng)狀態(tài)等，但其中術(shù)后切口疼痛或感染等是影響切口愈合的主要因素［14］。開放式內(nèi)括約肌切斷術(shù)是一種開放式切口，為確保引流通暢，需修剪切口周圍組織，形成“上窄下寬”形切口，因此愈合時肉芽組織從基底部開始生長，周圍組織緩慢收縮，愈合較慢。而改良后縱切橫縫內(nèi)括約肌切斷術(shù)中的切口采取縫合式，因肛門周圍血管豐富，加上術(shù)后控制排便，配合無菌換藥，進而可有效促進創(chuàng)面愈合，縮短住院時間。

本次研究結(jié)果還顯示，觀察組在減輕術(shù)后切口疼痛程度、排尿障礙程度方面均優(yōu)于對照組，開放式內(nèi)括約肌切斷術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，而且為了保證引流通暢，需修剪周圍組織，故術(shù)后疼痛較重，而且為了預防出血需在切口處填入紗布加壓包扎，會進一步加重術(shù)后切口疼痛程度。改良后縱切橫縫內(nèi)括約肌切斷術(shù)切口較小，手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛較輕，而且該術(shù)式只需在肛門外縫合切口時進行加壓包扎，有利于減輕術(shù)后疼痛。于德明等［15］研究也認為，改良后縱切橫縫內(nèi)括約肌切斷術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較小，有利于減輕術(shù)后疼痛程度及排尿障礙發(fā)生率。兩種術(shù)式的臨床療效及術(shù)后復發(fā)率均無差異，主要是因為其均為內(nèi)括約肌切斷術(shù)，該術(shù)式是根治肛裂及防止術(shù)后復發(fā)的有效手段［16］。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（）

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（）

?

表4 兩組術(shù)后切口疼痛、排尿障礙及切口感染率比較［n（%）］

綜上所述，開放式內(nèi)括約肌切斷術(shù)與改良后縱切橫縫內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂均效果良好，但后者有利于減輕術(shù)后痛苦、減少術(shù)后排尿障礙及促進患者康復，臨床實用價值良好。