改良PPH術治療混合痔的臨床效果觀察＊

歐陽輝 林漢弟 林國良

（揭陽市惠來縣慈云中醫(yī)院外科 廣東揭陽 515200）

混合痔是肛腸科常見病。手術干預恢復正常肛墊解剖結構是目前臨床上治療重度混合痔的主要方法。痔上黏膜環(huán)切術 （procedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）與傳統(tǒng)外剝內扎術相比，具有手術疼痛輕、術后恢復快，技術成熟的優(yōu)點，在臨床應用已久［1-2］。但近年來有報道顯示PPH術后肛門墜脹、肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率高［3］，嚴重影響患者術后生活質量，因而改良PPH術成為混合痔手術研究熱點［4-6］，但目前臨床尚缺乏統(tǒng)一有效的改良PPH術式，本院經過一段時間的研究探討并對PPH術進行改進，自2015年始全面應用于臨床治療混合痔患者，取得了一定成效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年1月至2017年10月本院90例混合痔患者作為研究對象，采用隨機數字表法將90例患者分為兩組，每組各45例。觀察組中男性28例，女性17例；年齡（49.84±10.22）歲；病程（7.89±3.31）年；痔分度：Ⅲ度29例，Ⅳ度16例。對照組中男性30例，女性15例；年齡 （50.21±11.63）歲；病程（8.54±2.98）年；痔分度：Ⅲ度31例，Ⅳ度14例。兩組患者性別、年齡、病程及痔分度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經本院倫理委員會批準，且兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組推薦混合痔診斷標準［7］。 排除標準：（1）合并有惡性腫瘤、肛周膿腫、肛瘺者；（2）合并有心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病者；（3）有急性感染或嵌頓型混合痔患者。

1.3 手術方法 兩組患者術前1 d備皮，術前晚口服聚乙二醇電解質散，術前禁食6 h，禁水4 h。

1.3.1 觀察組 患者取仰臥位，下肢外展45°，屈髖90～100°，膝關節(jié)彎曲90～100°，用托架將小腿稍向上傾15～30°固定。行硬膜外麻醉，會陰和肛管直腸常規(guī)消毒后，擴肛，置入肛管擴張器并固定，經擴張器探查齒狀線，明確齒狀線位置后，充分暴露痔上黏膜，并用無齒鑷牽拉暴露直腸黏膜，直視條件下，在距齒狀線上2.5～4 cm處順時針做兩圈環(huán)狀荷包縫合（圖1），均勻脫垂者在截石位3點處進針，不對稱脫垂者在母核對應上方黏膜區(qū)進針，縫合深度至黏膜下層。以左手食指插入直腸內進行指診，徒手感覺荷包縫合深度，對于牽拉不滿意的區(qū)域進行點狀縫合牽引。檢查縫合滿意后旋開圓形吻合器，將鉆頭置入荷包線上端，收緊荷包并打結。從吻合器兩側孔道拉出縫合線尾端，再將吻合器導入肛管，使脫垂黏膜置于吻合器空腔中，然后旋緊吻合器，使吻合器和肛管的縱軸處于同一水平面，打開保險裝置，擊發(fā)后握緊，閉合狀態(tài)保持30 s后松開，旋松吻合器1圈，退出吻合器，旋轉肛鏡縫扎器，檢查吻合口（圖2），對有活動性出血和滲血者均做“8”字縫合，對有皮贅和肛乳頭肥大者，則一并切除（圖3），留置一根肛管，在肛管外纏繞凡士林紗條，壓迫止血。

1.3.2 對照組 患者取右側臥位，左下肢自然分開并墊高，屈膝固定，行硬膜外麻醉，肛管常規(guī)消毒后擴肛，置入肛管擴張器，并經擴張器導入肛門鏡縫扎器，在距齒狀線上3 cm處3點位處進針，進行荷包縫合，完成后旋轉吻合器，將吻合器插入直腸內，收緊并打結荷包線，經縫線導出荷包線和牽引線，牽拉旋緊吻合器，擊發(fā)后退出吻合器，在吻合口搏動性出血處進行“8”字縫合止血。

1.3.3 術后處理 兩組術后均給予常規(guī)抗感染預防感染，在便后進行坐浴，術后第2 d開始創(chuàng)面換藥，1次/d，至創(chuàng)面愈合。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后第3 d疼痛評分及住院時間等手術相關指標，疼痛評分采用視覺模擬評分法進行［8］。根據中醫(yī)病癥診斷療效標準，出院后每周電話隨訪記錄1次，至術后4 w，在術后4 w時評估兩組手術療效［9］。將混合痔最明顯的四項癥狀（疼痛、肛門墜脹、便血及異物感）作為觀察指標進行評定，采用Likert 5級評分法記錄改善情況，評分越低，癥狀越輕。治愈：痔消失，癥狀評分較術前降低≥95%；顯效：痔顯著縮小，70%≤癥狀評分較術前降低 ＜95%；有效：痔縮小，30%≤癥狀評分較術前降低 ＜70%；無效：未達到上述標準。觀察兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，住院期間每日清晨詢問檢查，并記錄肛門墜脹、肛門溢液、痔脫出、尿潴留、吻合口出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖1 行荷包環(huán)狀縫合

圖2 仔細檢查吻合口

圖3 切除皮贅

圖4 術后恢復效果

1.5 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理。計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，等級資料采用秩和檢驗，組間比較行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、術后第3 d疼痛評分及住院時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組手術療效比較 兩組患者術后4 w時手術總體療效差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者住院期間吻合口出血、肛門墜脹及痔核脫出發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義 （均P＜0.05）。見表3。

表1 兩組手術相關指標比較（）

表1 兩組手術相關指標比較（）

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表2 兩組手術療效比較 ［n（%）］

3 討 論

PPH是基于肛墊下移理論并利用吻合器環(huán)形切除痔上直腸黏膜和黏膜下組織，從而恢復肛管黏膜和肛門括約肌間的解剖結構，使脫垂下移肛墊復位，達到治療目的。既往有關PPH與傳統(tǒng)外剝內扎術的對比報道也證實PPH在緩解臨床癥狀和促進術后恢復方面具有顯著優(yōu)勢［10-11］，PPH已成為目前臨床公認的治療混合痔標準術式之一。但近年來有報道顯示患者術后疼痛和吻合口出血等并發(fā)癥影響術后恢復［12-13］，甚至掩蓋手術效果，因而改良PPH對降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、保障手術效果具有重要意義。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

荷包縫合是PPH手術成功的關鍵，直接影響手術療效［14］，本研究對荷包縫合方法進行改良，根據脫垂情況選擇縫合進針點，對于脫垂均勻的患者在截石位3點進針，而對于不對稱的脫垂患者，則在痔核對應的黏膜區(qū)進針，這更有助于把握和調控進針深度，減少對前列腺、陰道等直腸周圍器官的損傷，進而減輕對直腸后壁生理曲度的影響［15-16］，本研究也顯示觀察組術后恢復效果優(yōu)于對照組。目前，臨床對荷包縫合深度尚未形成統(tǒng)一標準，本研究認為縫合深度以達黏膜下層為宜，防止縫合過深連同肌層一并縫合，造成釘合不完全及導致術后吻合口出血和術后疼痛，另外，也要避免縫合深度過淺影響懸吊效果。

本研究中觀察組在荷包縫合完成后，即通過指診伸入肛管檢查荷包縫合效果，及時補救縫合不理想的區(qū)域，達到最佳環(huán)切效果。此外，改良PPH組未使用肛鏡縫扎器，直接利用無齒鑷的牽拉效果為手術提供充分的操作視野和荷包縫合空間，既減少了術中出血量，也有助于荷包準確定位，簡化手術操作，進而縮短手術時間。常規(guī)標準PPH術中殘留皮贅［17］成為術后痔核脫出和復發(fā)的誘因，本研究在改良PPH中一并處理皮贅和肛乳頭肥大，這對減輕肛門墜脹感及防止術后脫垂具有重要價值。結果也顯示觀察組術后肛門墜脹和痔脫垂發(fā)生率較對照組降低，另外，吻合口出血是混合痔術后常見并發(fā)癥［18］，本研究觀察組中對PPH進行改良，利用指診探查荷包縫合效果，徒手感覺黏膜牽拉滿意度，對于牽拉不理想和有出血風險的區(qū)域進行點狀縫合牽引，本研究結果也顯示觀察組術后吻合口出血發(fā)生率較對照組降低。但本研究中兩組總體療效差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量小有關。

綜上所述，改良PPH可獲得與標準PPH相當的手術療效，且有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕術后疼痛，具有更好的臨床效果。