適形縫合術(shù)治療重度混合痔的臨床效果觀察＊

張西玲 郭萌軍 張 欣

（陜西省人民醫(yī)院肛腸外科 陜西西安 710068）

痔病是肛腸科常見病，研究表明在肛腸疾病患者中，痔病占比已超過50%［1］。在痔病中，重度混合痔是最嚴(yán)重且難以處理的一種類型。目前，臨床已將超聲刀、血管閉合系統(tǒng)等新型技術(shù)應(yīng)用于痔病手術(shù)治療中，雖然取得了一定療效，但隨著患者對(duì)術(shù)后肛門功能和美觀度要求越來越高，手術(shù)實(shí)施難度也相應(yīng)增加。外剝內(nèi)扎術(shù)是治療痔病的傳統(tǒng)術(shù)式，它能有效清除病灶，但也存在局限性，如在對(duì)環(huán)狀混合痔予以手術(shù)時(shí)，操作者需合理控制皮橋切除大小，若切除過多，則易導(dǎo)致肛門狹窄，一旦切除過少，容易誘發(fā)肛門水腫，且可使外痔殘留，對(duì)肛門形態(tài)影響較大［2-3］。研究表明［4］，痔適形縫合術(shù)采用可吸收線縫合創(chuàng)面，手術(shù)對(duì)位良好，可縮小創(chuàng)面、促進(jìn)愈合。鑒于此，本研究選取102例重度混合痔患者為研究對(duì)象，比較痔適形縫合術(shù)與痔外剝內(nèi)扎術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

圖1 鉗住兩端，沿外緣做弧形切口

圖2 切除痔核和靜脈團(tuán)

圖3 用吸收線行間斷縫合

圖4 術(shù)后效果

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院2015年6月至2016年6月間收治的102例重度混合痔患者進(jìn)行研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所選病例分成觀察組（n=51）、對(duì)照組（n=51）。 觀察組中男性27例，女性24例；年齡21～73歲，平均（47.59±15.74）歲；病程1～7年，平均（3.25±2.11）年；痔核數(shù)量（2.75±1.24）個(gè)；根據(jù)視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估術(shù)前疼痛程度［5］：中度35例、重度16例。 對(duì)照組中男性29例，女性22例；年齡20～75歲，平均（48.93±15.64）歲；病程1～8年，平均（3.61±2.02）年；痔核數(shù)量（2.68±1.17）個(gè)；疼痛程度：中度36例、重度15例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）符合2010年修訂的《痔診斷和治療指南》［6］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）術(shù)前肛門形態(tài)正常；（4）能準(zhǔn)確描述病情。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期、哺乳期女性；（2）既往有肛周疾病史；（3）合并傳染性疾病、肛腸腫瘤；（4）肝、腎、心、肺等重要器官功能損害；（5）合并糖尿病等影響創(chuàng)面愈合的疾病。

1.3 手術(shù)方法 兩組術(shù)前均接受常規(guī)檢查，包括尿常規(guī)、血常規(guī)、糞便常規(guī)、心電圖、肝腎功能、凝血功能、胸片等，排除手術(shù)禁忌癥。（1）觀察組：采用痔適形縫合術(shù)，術(shù)前常規(guī)消毒，通過指診明確病灶位置、分布、大小等情況。在處理外痔時(shí)，利用血管鉗將其兩端鉗住，沿外緣行適合外痔形狀的弧形切口（圖1），根據(jù)外痔形狀將痔核切除，經(jīng)電刀止血。若發(fā)現(xiàn)靜脈團(tuán)曲張或血栓形成，則予以清除（圖2）。針對(duì)適形切口利用4-0薇蕎可吸收線縫合，若創(chuàng)面太大，則需通過對(duì)邊緣皮膚進(jìn)行游離，減小張力，并采用3-0可吸收線行間斷縫合（圖3、圖4）。術(shù)后確定無出血后，加壓包扎，并取病理組織送檢。（2）對(duì)照組：采用外剝內(nèi)扎術(shù)。對(duì)肛周術(shù)野區(qū)域及肛管直腸下端常規(guī)消毒，明確病灶具體位置，觀察外痔分布狀態(tài)，并據(jù)此設(shè)計(jì)切口，明確痔切除數(shù)量。于肛緣外行切口（放射狀），將外痔切除，針對(duì)外痔曲張的結(jié)締組織、靜脈叢予以鈍性、銳性剝離，切口間保留皮膚橋。術(shù)后經(jīng)肛門指檢，明確是否存在肛門狹窄，并取凡士油紗置于肛門內(nèi)。兩組術(shù)后6 h患者可進(jìn)食，飲食清淡，多食用新鮮水果、蔬菜幫助排便，并給予頭孢類藥物預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考2006年編制的《痔臨床診治指南》［7］于術(shù)后4 w時(shí)評(píng)估，治愈：腫塊脫出、黏液滲出等癥狀完全消失，痔核徹底消失；有效：臨床癥狀顯著改善，痔核基本消失；無效：與治療前比較，患者臨床癥狀無改善，痔核未清除?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 肛門狀態(tài)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)后4 w參考《實(shí)用肛腸外科學(xué)》［8］評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后肛門狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括術(shù)后出血、排便障礙、肛緣水腫、疼痛、肛緣皮贅形成、肛門直腸狹窄、肛門形態(tài)，每項(xiàng)計(jì)0～3分，0分表示無癥狀，1分為癥狀輕微，2分為中度癥狀，3分為癥狀嚴(yán)重。

1.4.3 肛門排便評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 使用便秘梗阻評(píng)分系統(tǒng)（Longo’s）［8］評(píng)估術(shù)前、術(shù)后4 w肛門排便情況，內(nèi)容包括排便頻率、排便不盡、應(yīng)力時(shí)間、應(yīng)力強(qiáng)度、排便活動(dòng)減弱、輔助排便，每項(xiàng)計(jì)0～7分，分值越高，癥狀越重。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥及1年內(nèi)復(fù)發(fā)率 隨訪1年，每周通過電話聯(lián)系1次，詢問并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)疑似復(fù)發(fā)病例時(shí)囑患者入院復(fù)診。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：參考上述提及的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指南，評(píng)估是否出現(xiàn)便血、肛周長(zhǎng)期瘙癢、痔核脫出、肛門對(duì)液體滲出無法控制、肛門無法分辨大便性質(zhì)，滿足上述任意兩項(xiàng)為復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)資料。計(jì)量資料以（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，采用χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組術(shù)后4 w手術(shù)療效比較［n（%）］

表2 兩組術(shù)后4 w肛門狀態(tài)評(píng)分比較（分，）

表2 兩組術(shù)后4 w肛門狀態(tài)評(píng)分比較（分，）

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2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)療效比較 觀察組治療總有效49例（96.08%），對(duì)照組治療總有效47例（92.16%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后肛門狀態(tài)評(píng)分比較 觀察組術(shù)后出血、排便障礙、肛緣水腫、疼痛、肛門形態(tài)評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組肛緣皮贅形成、肛門直腸狹窄評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后Longo’s評(píng)分比較 兩組術(shù)前的各項(xiàng)Longo’s評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后兩組各項(xiàng)評(píng)分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后觀察組排便應(yīng)力時(shí)間、應(yīng)力強(qiáng)度、輔助排便以及總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生并發(fā)癥3例（5.88%），對(duì)照組為10例（19.61%），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。發(fā)生并發(fā)癥患者均給予對(duì)癥處理，肛周水腫患者予以地奧司明片治療，給藥3～5 d后癥狀緩解；尿潴留患者給予按摩、熱敷處理，促進(jìn)排尿，治療2～4 d后癥狀消失；肛門墜脹患者無需特殊處理，癥狀于3～5 d內(nèi)自行緩解。

2.5 兩組隨訪結(jié)果分析 兩組患者術(shù)后均隨訪1年，觀察組有3例（5.88%）復(fù)發(fā)，其中便血2例、痔核脫出1例。對(duì)照組有6例（11.76%）復(fù)發(fā)，其中便血3例、肛門液體滲出2例、痔核脫出1例。兩組1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.488，P=0.485）。

表3 兩組手術(shù)前后Longo’s評(píng)分比較（分，）

表3 兩組手術(shù)前后Longo’s評(píng)分比較（分，）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

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表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討 論

重度混合痔是一種處理難度較大的痔病，目前臨床主張予以手術(shù)治療。痔外剝內(nèi)扎術(shù)是以往用于治療混合痔的常用術(shù)式，隨著醫(yī)學(xué)研究不斷深入，手術(shù)方式也有所轉(zhuǎn)變，痔適形縫合術(shù)被應(yīng)用于重度混合痔治療中，為痔病手術(shù)干預(yù)提供了新思路。本次研究納入102例重度混合痔患者采用兩種不同術(shù)式予以治療，研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肛門狀態(tài)改善較對(duì)照組更好，提示痔適形縫合術(shù)能更好地提升患者術(shù)后肛門功能。有研究表明［9-10］，痔適形縫合術(shù)采用放射狀切口，可保留肛管上皮，縫合操作能使創(chuàng)面刺激減小，在減輕疼痛的同時(shí)能最大限度改善肛門形態(tài)，而內(nèi)剝外扎術(shù)對(duì)皮橋保留把握不準(zhǔn)，容易導(dǎo)致外痔殘留，引起肛門不適。另有研究［11］顯示外剝內(nèi)扎術(shù)后疼痛較縫合術(shù)無差異，與本次結(jié)論相悖，這可能是因患者疼痛閾、疾病嚴(yán)重程度等存在差異所致。本研究納入病例均為重度混合痔患者，病情較重，且伴有明顯疼痛感，在行手術(shù)治療后，大量炎性介質(zhì)釋放出來，導(dǎo)致疼痛閾下降，而外剝內(nèi)扎術(shù)造成的手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)更大，因此疼痛更明顯。

劉揚(yáng)等［12］認(rèn)為重度混合痔手術(shù)對(duì)患者術(shù)后排便能力有一定影響，原因在于肛門表面存在創(chuàng)傷，患者因害怕疼痛不敢用力排便，從而引起便秘，降低排便能力。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后排便應(yīng)力時(shí)間、應(yīng)力強(qiáng)度、輔助排便以及總分均較對(duì)照組更低，提示痔適形縫合術(shù)能改善排便能力。馬琳［13］認(rèn)為縫合術(shù)不僅能控制創(chuàng)面出血量，而且能減少手術(shù)對(duì)創(chuàng)面造成的摩擦，減輕排便過程中的疼痛，從而降低排便困難程度。從兩種術(shù)式的并發(fā)癥情況上看，觀察組低于對(duì)照組，原因考慮為縫合術(shù)能避免肛周血管受損，炎性介質(zhì)釋放較少，炎性滲出相應(yīng)減少，能促使肛周水腫減少。除此之外，有研究［14-15］顯示縫合術(shù)能使尿道括約肌、膀胱反射收縮功能削弱，對(duì)預(yù)防尿潴留具有重要意義。因此，與痔外剝內(nèi)扎術(shù)相比，痔適形縫合術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低。畢軼等［16］認(rèn)為痔病復(fù)發(fā)與多種因素相關(guān)，如飲食習(xí)慣、排便習(xí)慣等，手術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)率并不能起決定性作用。本次研究中兩組1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較無差異，提示痔適形縫合術(shù)對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率影響不大。經(jīng)本研究結(jié)果證實(shí)與傳統(tǒng)痔外剝內(nèi)扎術(shù)比較，痔適形縫合術(shù)的效果更好，但研究也存在局限性，如納入樣本量少，病例來源單一，未來將擴(kuò)大樣本量對(duì)痔適形縫合術(shù)進(jìn)行更深入研究。

綜上所述，重度混合痔患者采用痔適形縫合術(shù)治療的效果優(yōu)于痔外剝內(nèi)扎術(shù)，痔適形縫合術(shù)在改善術(shù)后肛門狀態(tài)、排便能力以及控制并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面具有更多優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。