80例結(jié)腸癌患者全結(jié)腸系膜切除術(shù)后5年無(wú)進(jìn)展生存情況分析＊

王艷良 郝文偉 李盛濤 于 光 劉長(zhǎng)申

（鐵嶺市中心醫(yī)院普通外科 遼寧鐵嶺 112001）

完整結(jié)腸系膜切除術(shù)通過(guò)移除整個(gè)結(jié)腸系膜達(dá)到徹底清掃淋巴結(jié)、減少術(shù)后復(fù)發(fā)目的，臨床已有報(bào)道顯示完整結(jié)腸系膜術(shù)較傳統(tǒng)根治術(shù)治療結(jié)腸癌更為安全，且可獲得相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)效果和手術(shù)預(yù)后［1-2］。 無(wú)進(jìn)展生存情況與生活預(yù)后密切相關(guān)［3］，但有關(guān)完整結(jié)腸系膜術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素的報(bào)道較少。為此，回顧性分析本院行結(jié)腸癌完整系膜切除術(shù)的80例患者臨床病歷資料，旨在分析無(wú)進(jìn)展生存情況及其影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年5月至2012年5月本院80例行完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的結(jié)腸癌患者臨床病歷資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)病理證實(shí)為結(jié)腸癌；（2）臨床病歷資料完整，配合完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前已接受放化療或內(nèi)分泌治療干預(yù)；（2）術(shù)前MRI影像學(xué)檢查提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或多器官浸潤(rùn)者；（3）因精神障礙等原因無(wú)法配合研究者。80例患者中男49例，女31例；年齡（56.37±12.25）歲；BMI（21.14±3.62） kg/m2；腫瘤直徑（4.76±2.29） cm；術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目16～25枚，平均（19.74±4.26）枚；術(shù)后病理分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期17例，Ⅲ期23例；分化程度：高分化腺癌34例，中分化腺癌22例，低分化腺癌24例。

1.2 手術(shù)方法 患者取改良截石位，行氣管插管全麻，采用五孔法穿刺建立人工氣腹，維持12～14 mmHg，置入腹腔鏡，入腹探查進(jìn)一步明確腫瘤位置、大小及與鄰近組織器官的解剖關(guān)系。以回結(jié)腸血管投影為標(biāo)志，采用中間入路，銳性分離臟層和壁層筋膜，進(jìn)入Toldt’s間隙，暴露腸系膜上動(dòng)靜脈血管，沿腸系膜上靜脈分離相應(yīng)的血管并予離斷結(jié)扎，清掃根部淋巴結(jié)，切除結(jié)腸系膜和周?chē)W(wǎng)膜韌帶，再沿右半結(jié)腸外側(cè)將結(jié)腸系膜游離出腸管。根據(jù)腫瘤部位不同結(jié)扎血管，右半結(jié)腸癌沿腸系膜上靜脈分離回結(jié)腸、右結(jié)腸及中結(jié)腸血管，并在根部結(jié)扎，位于升結(jié)腸時(shí)僅結(jié)扎結(jié)腸動(dòng)脈右支，位于肝曲時(shí)還需離斷胃網(wǎng)膜右血管分支，清掃幽門(mén)下淋巴結(jié)。左半結(jié)腸癌需結(jié)扎中結(jié)腸血管左支，乙狀結(jié)腸癌結(jié)扎腸系膜下血管。分別在腫瘤上緣10 cm和下緣15 cm處切斷腸段，在側(cè)腹壁做4～8 cm切口將標(biāo)本移除，行端-端吻合，沖洗腹腔，放置引流管，關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者性別、年齡及BMI等基本資料和腫瘤位置、大小、分期及分化程度等腫瘤病理資料。術(shù)后即進(jìn)入隨訪，院外每月通過(guò)電話隨訪2次，患者每3月入院復(fù)診或上門(mén)問(wèn)診1次，并建立微信交流群，由3名護(hù)士和2名醫(yī)師共同負(fù)責(zé)管理，日常保持溝通聯(lián)系，指導(dǎo)患者術(shù)后常規(guī)治療和自我護(hù)理，記錄術(shù)后患者生存情況。根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)記錄無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間，即手術(shù)結(jié)束至術(shù)后再次發(fā)生病理進(jìn)展（術(shù)后首次出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)）時(shí)間［4］。 采用Cox風(fēng)險(xiǎn)模型分析法探討影響患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以（n）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；術(shù)后生存情況采用Kaplan-Meier描述；采用Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析腫瘤進(jìn)展的高危因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 完整結(jié)腸系膜切除術(shù)后5年無(wú)進(jìn)展生存函數(shù)

圖2 完整結(jié)腸系膜切除術(shù)后5年總生存函數(shù)

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果 隨訪7～68個(gè)月，隨訪期間共發(fā)生4例并發(fā)癥，發(fā)生率為5%，其中乳糜漏2例，切口感染1例，1例粘連性腸梗阻，經(jīng)保守治療均獲得痊愈。失訪3例，術(shù)后5年無(wú)進(jìn)展生存51例，無(wú)進(jìn)展生存率為63.75%，總生存57例，總生存率為71.25%。 見(jiàn)圖1、圖2。

2.2 完整結(jié)腸系膜術(shù)后無(wú)進(jìn)展生存單因素分析單因素分析顯示5年無(wú)進(jìn)展生存組與腫瘤進(jìn)展組間腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、分化程度及腫瘤切緣性質(zhì)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 完整結(jié)腸系膜術(shù)后無(wú)進(jìn)展生存多因素分析將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)賦值納入多因素模型，賦值：腫瘤分期：Ⅰ期 =0，Ⅱ期 =1，Ⅲ期 =2；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：無(wú) =0，有 =1；分化：高分化 =0，中分化 =1，低分化 =2；切緣：陰性 =0，陽(yáng)性 =1。 Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果顯示，腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及分化程度是患者術(shù)后5年無(wú)進(jìn)展生存的獨(dú)立影響因素（均P ＜ 0.05）。 見(jiàn)表2。

3 討 論

完整結(jié)腸系膜術(shù)銳性游離Toldt’s融合平面，根據(jù)腫瘤部位不同高位結(jié)扎血管，并以胚胎學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行手術(shù)切除［5］，擴(kuò)大了淋巴結(jié)的清掃區(qū)域，降低了術(shù)中腫瘤細(xì)胞受擠壓或鄰近組織撕裂引起腫瘤細(xì)胞播散的風(fēng)險(xiǎn)。完整結(jié)腸系膜術(shù)借鑒全直腸系膜切除理論，完整切除了結(jié)腸系膜，增加了術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目，對(duì)降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及改善患者預(yù)后具有重要意義［6］，但近年來(lái)有報(bào)道顯示完整結(jié)腸系膜術(shù)后無(wú)進(jìn)展生存率仍存在較大的差異性［7］，提示完整結(jié)腸系膜術(shù)患者遠(yuǎn)期預(yù)后可能受多因素影響。本研究回顧性分析完整結(jié)腸系膜術(shù)后患者臨床資料，分析患者術(shù)后無(wú)進(jìn)展生存的影響因素。

表1 完整結(jié)腸系膜術(shù)后無(wú)進(jìn)展生存單因素分析（n）

本研究采用電話微信隨訪、入院復(fù)診及上門(mén)入戶相結(jié)合的方法進(jìn)行隨訪，取得較低的失訪率。隨訪結(jié)果顯示完整結(jié)腸系膜術(shù)后5年無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率分別為63.75%和71.25%，這可能是與完整結(jié)腸系膜切除術(shù)降低術(shù)中腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及徹底清掃淋巴結(jié)有關(guān)，與既往報(bào)道相似［8］。無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間指手術(shù)結(jié)束至腫瘤進(jìn)展的時(shí)間，能更真實(shí)地反映手術(shù)切除療效，且與總生存率具有較高的一致性，有報(bào)道還認(rèn)為無(wú)進(jìn)展生存可成為總生存率的替代終點(diǎn)［9-10］。本研究以無(wú)進(jìn)展生存作為評(píng)價(jià)結(jié)腸癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的指標(biāo)，Cox風(fēng)險(xiǎn)模型分析結(jié)果顯示僅腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及分化程度是其獨(dú)立影響因素。腫瘤分期能反映腫瘤生長(zhǎng)增殖情況，本研究顯示腫瘤分期與結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后不良有關(guān)，提示隨著腫瘤分期進(jìn)展，癌細(xì)胞浸潤(rùn)深度的增加，患者預(yù)后愈差。腫瘤分化程度和癌細(xì)胞分化增殖能力有關(guān)，分化程度越差，癌細(xì)胞分裂增殖能力可越強(qiáng)，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同樣與不良預(yù)后有關(guān)［11-12］。另外，有報(bào)道認(rèn)為環(huán)周切緣性質(zhì)是預(yù)測(cè)直腸癌患者預(yù)后的重要指標(biāo)，環(huán)周切緣受腫瘤浸潤(rùn)深度、分化程度等因素影響［13-14］，但本研究顯示腫瘤切緣性質(zhì)并非是結(jié)腸癌患者遠(yuǎn)期無(wú)進(jìn)展生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示環(huán)周切緣性質(zhì)對(duì)判斷結(jié)腸癌患者預(yù)后的價(jià)值有限，但本研究為回顧性分析，收集數(shù)據(jù)可能存在偏差，且本研究樣本量小，結(jié)果仍有待證實(shí)。

既往多認(rèn)為橫結(jié)腸癌與鄰近胰腺、脾臟及十二指腸組織器官解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)干預(yù)時(shí)難度較大，且橫結(jié)腸癌發(fā)病率相對(duì)較低，因而既往研究在分析預(yù)后影響因素時(shí)多將橫結(jié)腸癌排除［15-16］。本研究患者行完整結(jié)腸系膜切除術(shù)，且將橫結(jié)腸癌患者的相關(guān)數(shù)據(jù)納入分析，但結(jié)果顯示術(shù)后5年進(jìn)展與否與腫瘤位置無(wú)關(guān)。此外，本研究采用中間入路對(duì)結(jié)腸系膜進(jìn)行分離，并沿外科干清掃淋巴結(jié)，改進(jìn)了全結(jié)腸系膜切除在橫結(jié)腸癌中可能造成結(jié)腸系膜切除不完整的不足。

基于本研究，完整腸系膜切除術(shù)后患者5年無(wú)進(jìn)展生存率為63.75%，腫瘤分期情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和分化程度是完整結(jié)腸系膜切除術(shù)后患者5年進(jìn)展生存的獨(dú)立影響因素，但本研究所納入樣本量有限，有待更大樣本量的研究進(jìn)一步探討。

表2 完整結(jié)腸系膜術(shù)后無(wú)進(jìn)展生存的多因素分析