99mTc-MIBI SPECT-CT雙時相延遲斷層顯像在甲狀旁腺射頻消融術(shù)前的定位價值

耿聰 姜遠(yuǎn)才? 嚴(yán)凱 崔鳳 彭成忠

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（HPT）是慢性腎病終末期患者的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)全身自發(fā)性骨痛、病理性骨折、精神失常及周圍神經(jīng)病變等，甚至可以誘發(fā)惡性心律失常。超聲引導(dǎo)下的甲狀旁腺射頻消融術(shù)因其微創(chuàng)、相對安全、療效確切、患者接受度高等優(yōu)點目前已應(yīng)用于臨床，對增生的甲狀旁腺的定位尤為重要，本文旨在評估99mTc-MIBI SPECT-CT雙時相延遲顯像對甲狀旁腺射頻消融術(shù)前的定位價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年4月在本院因慢性腎病晚期繼發(fā)HPT的患者42例，男23例，女19例；年齡35～78歲，平均（58.45±9.68）歲；其中維持血液透析患者28例，腹膜透析14例，均在超聲引導(dǎo)下行≥1枚甲狀旁腺射頻消融（RFA），RFA入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）血清甲狀旁腺激素（PTH）值＞800Pg/ml。（2）使用保守治療無法改善者，包括減少血磷的攝入、調(diào)節(jié)血鈣和攝入維生素D等。（3）99mTc-MIBI SPECT-CT檢查提示增生甲狀旁腺部位且超聲能夠發(fā)現(xiàn)者，并排除異位甲狀旁腺。（4）出現(xiàn)纖維性骨炎或骨質(zhì)高代謝者。（5）無嚴(yán)重出血傳染性疾病。（6）不能忍受全身麻醉或拒絕手術(shù)者。術(shù)前及術(shù)后即刻、術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后1個月均行PTH、血鈣（Ca）、血磷（P）的測定。

1.2 分組 根據(jù)消融部位與SPECT-CT診斷陽性的甲狀旁腺部位分為三組：A組：23例，甲狀旁腺RAF病灶與SPECT-CT陽性病灶完全一致；B組：7例，RAF病灶少于SPECT-CT陽性病灶；C組：12例，RAF病灶大于SPECT-CT陽性病灶。

1.3 99mTc-MIBI SPECT-CT顯像方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）顯像方法：儀器：GE Infinia VC Hawkeye 4 SPECT/CT，配低能高分辨率準(zhǔn)直器，顯像劑：99mTc-MIBI（99mTc-甲氧基異丁基異腈，杭州原子高科）?；颊邿o特殊準(zhǔn)備，靜脈注射99mTc-MIBI 740MBq后15min及2h后行兩次平面顯像（包括上胸部）。采集矩陣128×128，采集終止條件為：計數(shù)500k或采集時間10min。2h后行SPECT/CT斷層顯像，采集矩陣：512×512，管電壓：140Kev，管電流：2.5mA，層厚：5mm。獲得橫斷、冠狀及矢狀位融合圖像。（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用計算機感興趣區(qū)技術(shù)（Region Of Interest，ROI）延時顯像甲狀旁腺最高攝取計數(shù)（T），與相鄰正常甲狀腺組織攝取計數(shù)（NT），計算二者比值T/NT，＞1設(shè)為陽性（見圖1）。

圖1 延遲期SPECT/CT斷層融合顯像，左側(cè)甲狀腺后上方、右側(cè)甲狀腺后下方放射性異常濃聚灶（T/NT值2.34）。（箭頭示）

1.4 超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺射頻消融［1］超聲儀器：百勝Mylab 90，高頻線陣探頭，探頭頻率7～10MHz，患者取仰臥位，頭后仰，充分暴露甲狀腺區(qū)，對甲狀旁腺區(qū)進(jìn)行仔細(xì)掃查，記錄異常甲狀旁腺數(shù)目、位置、大小、血供等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以%表示，計量資料以（x±s）表示；兩組間的比較先進(jìn)行方差分析，方差齊性采用兩獨立樣本t檢驗，方差不齊采用Wilcox或Mann-Whitney U非參數(shù)秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 42例患者99mTc-MIBI SPECTCT雙實相延遲斷層顯像陽性病灶98個，T/NT值1.01～1.67，平均（1.28±0.22）；超聲引導(dǎo)下射頻消融的甲狀旁腺數(shù)目為85個，最大徑0.6～3.3cm，平均（1.98±0.87）cm。三組患者年齡、最大徑、T/NT值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者一般資料（x±s）

2.2 三組患者術(shù)前及術(shù)后即刻、術(shù)后1d、術(shù)后3d PTH值、血Ca、血P值的變化情況 見表2。

表2 三組患者術(shù)前、術(shù)后各時間點的PTH、血Ca、血P的變化情況（x±s）

3 討論

繼發(fā)性HPT是慢性腎病患者終末期長期在低血鈣、低血鎂或高血磷的刺激下，使甲狀旁腺過度分泌PTH，導(dǎo)致甲狀旁腺過度增生，引起鈣/磷代謝紊亂，骨代謝異常，血管和軟組織鈣化。繼發(fā)性HPT和慢性腎臟疾病形成惡性循環(huán)因果關(guān)系，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。如果繼發(fā)性HPT因治療原因使甲狀旁腺過度抑制，會導(dǎo)致動態(tài)骨病甚至增加患者病死率［2］，因此，全球腎臟疾病指南指出慢性腎臟疾病終末期的患者PTH水平應(yīng)控制在上限值的2～9倍內(nèi)，即140～630Pg/ml［3］。

增生的甲狀旁腺因其受刺激的程度不同，大小差異較大，普通常規(guī)超聲對增生甲狀旁腺定位的敏感性較高，但難以與甲狀腺內(nèi)的結(jié)節(jié)相鑒別，故特異性較低［4-6］。99mTc-MIBI SPECT-CT延遲顯像屬于功能顯像，99mTc-MIBI進(jìn)入甲狀旁腺的機制主要是通過主動運輸與被動擴散的方式，功能亢進(jìn)的細(xì)胞膜電位增加可以促進(jìn)以上過程，因此亢進(jìn)的甲狀旁腺細(xì)胞在早期相即可比正常甲狀腺組織攝取更多的99mTc-MIBI，其影像表現(xiàn)為甲狀腺及甲狀旁腺組織同時的放射性異常濃聚，然而正常甲狀腺組織中的99mTc-MIBI清除較功能亢進(jìn)的甲狀旁腺快，故在2h后的延遲相，正常甲狀腺組織中的99mTc-MIBI基本已清除，而功能亢進(jìn)的甲狀旁腺仍表現(xiàn)為放射性濃聚［7］，因此甲狀旁腺T/NT＞1，即診斷陽性的甲狀旁腺增生病灶。且SPECT/CT 斷層顯像分辨率較平面顯像高，可以有效避免因骨骼、肌肉及甲狀腺病灶的干擾，具有更高的檢出率。

本資料中，A組患者SPECT-CT顯示病灶與超聲引導(dǎo)下射頻消融的病灶完全一致，在對其術(shù)后的PTH、Ca、P水平1個月內(nèi)的隨訪觀察中，其PTH基本維持在全球腎病指南所建議的范圍內(nèi)，并且Ca/P水平代謝正常，未出現(xiàn)持續(xù)性的低Ca血癥，說明SPECT-CT所顯示的病灶與實際增生的甲狀旁腺病灶保持一致。

B組患者術(shù)后1d、3d Ca、P水平明顯降低，在1個月時水平明顯升高，甚至部分超過術(shù)前水平，表明B組患者增生的甲狀旁腺病灶并未完全消融，且在術(shù)后較低PTH水平的刺激下，殘余的甲狀腺旁腺迅速增生，以釋放更多的PTH，因此術(shù)后明顯反彈甚至加重。

C組患者甲狀旁腺消融病灶多于SPECT-CT顯示病灶，即沒有出現(xiàn)增生的甲狀旁腺可能亦被消融掉，故術(shù)后PTH、Ca、P的水平顯著下降，部分患者PTH明顯甚至低于指南建議范圍，大部分患者出現(xiàn)持續(xù)性低Ca血癥，經(jīng)過1個月的隨訪，部分患者仍未恢復(fù)指南建議水平。

因此，對增生甲狀旁腺的準(zhǔn)確定位是甲狀旁腺射頻消融術(shù)成功及減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，99mTc-MIBI SPECT-CT雙實相延遲斷層顯像能夠準(zhǔn)確提供甲狀旁腺位置且排除異位甲狀旁腺，為甲狀旁腺射頻消融術(shù)的順利進(jìn)行保駕護航。