智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)對腦卒中早期手功能運動及日常生活的影響

葉俏慧 許燕飛 林燕 陳志芬 翟春苗

腦卒中是中老年人常見疾病，也是全球范圍內(nèi)主要的永久性致殘疾病，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率等特點［1］。目前臨床上多采用運動療法、作業(yè)療法、物理因子治療、中醫(yī)傳統(tǒng)治療等常規(guī)治療［2］，常規(guī)的手功能訓(xùn)練方法對腦卒中早期偏癱患者的手功能和日常生活活動能力等的臨床療效已經(jīng)得到證實［3］，但是傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方法存在的諸多不足。本研究在腦卒中早期患者常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上引用智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)應(yīng)用于手功能的訓(xùn)練，采用國際上驗證有良好信度和效度的手運動功能狀態(tài)改良量表（MSS）及改良Barthel指數(shù)（MBI）量表，觀察兩組患者偏癱手的運動功能狀態(tài)及日常生活活動能力在訓(xùn)練前及訓(xùn)練1個月、3個月后的差異。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年9月至2017年6月收治86例腦卒中早期手功能障礙患者作為研究對象，其中，男49例，女37例；年齡40～80歲，平均（60.9±16.8）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和觀察組，每組各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)生腦出血、腦梗死或既往發(fā)生過腔隙性腦梗死而無后遺癥者。（2）年齡40～80歲者。（3）生命體征平穩(wěn)，疾病癥狀不再進(jìn)展持續(xù)＞48h者。（4）卒中前日常生活自理、社會適應(yīng)良好，無先天智力發(fā)育不全，無明顯認(rèn)知功能改變和精神癥狀者。（5）病程＜30d者。（6）小學(xué)以上文化程度，無嚴(yán)重心、肝、腎疾病者。（7）本人簽署或由其直系親屬代簽知情同意書，檢查合作程度良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識不清，MMSE量表評定提示癡呆，合并感覺性失語或精神障礙等疾患，不能配合檢查和治療者。（2）病情危重的腦卒中患者以及癌癥患者，或合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。（3）有上肢骨關(guān)節(jié)疾病所致的運動功能障礙者。（4）既往有癲癇病史者。（5）上肢有金屬植入物者。兩組患者在性別、平均年齡、文化程度、病程方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）人員培訓(xùn)：為保證評定結(jié)果的準(zhǔn)確性、減少評定者間誤差，在正式進(jìn)行臨床評定前，組織責(zé)任護(hù)士和康復(fù)治療師進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)的內(nèi)容包括智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練內(nèi)容、MSS量表和MBI量表內(nèi)容的培訓(xùn)，如對評定者進(jìn)行量表的使用規(guī)范化培訓(xùn)，直至評定者準(zhǔn)確理解和掌握量表每個任務(wù)的操作細(xì)節(jié)，并通過臨床評定考核合格后才正式開始采集數(shù)據(jù)。（2）人員分工：兩組患者均在穩(wěn)定基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療師、責(zé)任護(hù)士分別對患者訓(xùn)練前、訓(xùn)練1個月及3個月的康復(fù)情況進(jìn)行評定。?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者良肢位擺放、床上翻身、體位轉(zhuǎn)移、ADL訓(xùn)練，康復(fù)治療師負(fù)責(zé)對照組常規(guī)作業(yè)訓(xùn)練，并擬定治療組患者智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)運動處方，責(zé)任護(hù)士實施患者智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)模塊。（3）具體訓(xùn)練：對照組采用常規(guī)作業(yè)訓(xùn)練：良肢位擺放、床上翻身、體位轉(zhuǎn)移、神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)（Bobath），平衡功能訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練等，45min/次，2次/d，5d/周。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上增加智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，45min/次，1次/d，5d/周，總療程為3個月。在訓(xùn)練前及訓(xùn)練1、3個月后對兩組患者偏癱手的運動功能狀態(tài)及日常生活活動能力進(jìn)行評分，以判定兩組患者偏癱手功能的差異。觀察組患者具體訓(xùn)練如下：首先使用智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行觀察組運動功能評估，評估內(nèi)容如下：①各關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)活動度，即肩關(guān)節(jié)前屈、水平內(nèi)收外展；肘關(guān)節(jié)屈伸、旋前旋后。②握力。然后選擇安靜的環(huán)境，責(zé)任護(hù)士將運動傳感器分別固定在患者偏癱側(cè)的肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，根據(jù)患者上肢、手Brunnstrom分期、肌張力情況及智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)評估的結(jié)果選擇不同的模塊，為患者選擇合適的模式。在進(jìn)行智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練前，由同一康復(fù)治療師示范、講解有關(guān)智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)的內(nèi)容，要求患者仔細(xì)觀看視頻動作，掌握訓(xùn)練方法，視頻結(jié)束后進(jìn)行智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容包括摘蘋果、煎雞蛋、空中射擊等。通過指定位置摘蘋果，訓(xùn)練手指的抓握、伸展和協(xié)調(diào)控制能力；通過模擬煎雞蛋，訓(xùn)練手指抓握、肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、內(nèi)收、外展和控制能力；通過模擬空中射擊，訓(xùn)練手掌在水平位的移動及手指的協(xié)調(diào)控制能力。每一模式可進(jìn)行難度設(shè)置（低、中、高）及握力大小調(diào)整，訓(xùn)練結(jié)束后屏幕顯示總得分，得分越高表示動作完成得越好，依據(jù)得分情況改進(jìn)治療方案。訓(xùn)練過程中責(zé)任護(hù)士觀察患者動作完成的速度、幅度及準(zhǔn)確性，不斷給予動作示范和指導(dǎo)，鼓勵患者循序漸進(jìn)、持之以恒地訓(xùn)練。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 采用手運動功能狀態(tài)改良量表（MSS）及改良Barthel（MBI）指數(shù)評定患者的手運動功能狀態(tài)和日常生活活動能力。MSS采用3級評分，總分36分，內(nèi)容包括15個手的動作和3個手的功能性任務(wù)。具體內(nèi)容：手指集團(tuán)屈曲，手指集團(tuán)伸展，勾狀抓握，掌指關(guān)節(jié)屈曲及指間關(guān)節(jié)屈曲，拇指外展，拇指內(nèi)收，拇指對小指基部，拇指對食指指尖，拇指對中指指尖，拇指對無名指指尖，拇指對小指指尖，拇指對食指指腹，拇指對中指指腹，拇指對無名指指腹，拇指對小指指腹，抓住一飲料瓶放到2～4英寸遠(yuǎn)并放開，鉗狀抓握鋼筆簽名、寫日期或畫3條垂直線，側(cè)捏鑰匙。MBI指數(shù)對患者日常生活活動（ADL）進(jìn)行評定，包括修飾、洗澡、進(jìn)食、穿衣、控制大便/控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走50m、上下樓梯、坐輪椅10項條目，每一項分5個等級，每一項每一級的分?jǐn)?shù)均不相同，總分為100分。0～20分表示嚴(yán)重功能障礙，日常生活完全依賴；21～40分表示生活需要大部分依賴；41～60分表示生活需要中度依賴；61～99分表示生活需要小部分依賴，但尚能獨立；100分表示生活可獨立自理。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者訓(xùn)練前及訓(xùn)練后1、3個月后MSS評分情況 見表1。

表1 兩組患者M(jìn)SS評分比較［分，（x±s）］

2.2 兩組患者訓(xùn)練前及訓(xùn)練1、3個月后MBI評分情況 見表2。

表2 兩組患者M(jìn)BI評分比較［分，（x±s）］

3 討論

手功能障礙是腦卒中患者最常見的后遺癥之一。由于手功能以精細(xì)動作為主，所涉及的大腦皮質(zhì)支配區(qū)也遠(yuǎn)較下肢及上肢近端廣泛，一旦腦功能出現(xiàn)損傷，其支配中樞或傳導(dǎo)通路受損，手功能的恢復(fù)比較困難。手功能障礙的恢復(fù)改善一直都是腦卒中臨床康復(fù)治療的重點和難點。手功能恢復(fù)的好壞直接關(guān)聯(lián)其日后日常生活活動能力和生存質(zhì)量，因此，腦卒中后手功能康復(fù)的目的是最大限度地恢復(fù)和維持良好的手部功能，以更好地適應(yīng)復(fù)雜的日常生活環(huán)境，使患者能夠?qū)崿F(xiàn)功能獨立，早日回歸家庭和社會，盡可能地回歸到工作崗位。據(jù)統(tǒng)計［4］：＞50%的腦卒中患者出現(xiàn)上肢和手功能異常問題，主要表現(xiàn)為屈指肌群肌張力異常增高，肌肉、軟組織攣縮，手部腫脹、疼痛、僵硬，感覺障礙，伸指肌群肌力減退，手指關(guān)節(jié)活動范圍下降等；這些不良因素對手部原有的生物力學(xué)產(chǎn)生影響，手指運動模式、作用力大小與方向及手部感覺功能發(fā)生改變，進(jìn)而導(dǎo)致原有的精細(xì)運動模式喪失，不能產(chǎn)生有效的抓握動作［4-5］。目前腦卒中后手功能障礙的主要康復(fù)途徑為患手功能的恢復(fù)和代償［6］。

智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)近年來在康復(fù)訓(xùn)練領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，其操作方便、圖像生動，能讓患者通過趣味游戲的訓(xùn)練方法，在游戲環(huán)境下完成可控的功能性運動和操作，實現(xiàn)在視、聽、觸、動等方面的互動和反饋，達(dá)到腦卒中后運動再學(xué)習(xí)、神經(jīng)可塑性及功能重建的目的，可讓患者獲得成功的感官體驗并調(diào)動其訓(xùn)練積極性，提高康復(fù)信心，并主動參與訓(xùn)練過程，完成功能性任務(wù)。

本資料結(jié)果顯示，兩組患者訓(xùn)練前MSS 評分及MBI評分無顯著性差異（P＞0.05）。在訓(xùn)練1、3個月后MSS評分及MBI評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明兩組治療方法都能改善腦卒中早期患者偏癱手運動功能狀態(tài)和日常生活活動能力。同時，智能反饋訓(xùn)練組43例患者在訓(xùn)練1、3個月后，其偏癱手運動功能狀態(tài)和日常生活活動能力同對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練后，對腦卒中早期患者偏癱手手功能康復(fù)方面的顯著意義。