11例手部痛風(fēng)石的診治分析

劉聞思

由于生活水平的不斷提高，近年來我國痛風(fēng)的發(fā)病率逐漸升高。痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所引起的一組代謝性疾病［1-2］。在痛風(fēng)的病程進(jìn)展中，過飽和的尿酸鹽可以沉積至皮下、關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱等部位，形成痛風(fēng)石，痛風(fēng)石好發(fā)于四肢遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)附近［3］。痛風(fēng)石易侵蝕和破壞軟骨、滑膜、肌腱、韌帶等組織，引起手足畸形及關(guān)節(jié)功能障礙，處理困難［4］。2013年5月至2016年5月，作者通過內(nèi)外科配合治療11例手部痛風(fēng)石的患者，取得較為滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例中，男9例，女2例；年齡47～82歲，平均63.2歲；病程5～23年，平均14.7年；部位：均發(fā)于背側(cè)的指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)，且為多發(fā)，其中右手3例，左手2例，雙側(cè)6例，均在指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或手指掌側(cè)存在凸起的痛風(fēng)石，伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，4例患者已出現(xiàn)痛風(fēng)石破潰，術(shù)前檢測(cè)血尿酸濃度為460～810μmol/L，均高于正常范圍。X線檢查均可見偏心性穿鑿樣骨質(zhì)破壞及痛風(fēng)石，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄甚至消失［5］。自2013年3月起本院開展關(guān)節(jié)雙能痛風(fēng)結(jié)晶分析，之后的7例患者均行此檢查，可以更清晰地明確痛風(fēng)石的范圍及位置［6］。

1.2 術(shù)前治療 （1）非藥物治療：入院時(shí)即對(duì)患者進(jìn)行健康教育，避免高嘌呤飲食，對(duì)于肥胖者，建議采用低熱量飲食，增加運(yùn)動(dòng)量，以保持理想體重，嚴(yán)格禁酒，飲水量＞2000ml/d，以保持尿量，調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu)是痛風(fēng)長(zhǎng)期治療的基礎(chǔ)［7］。（2）藥物治療：嚴(yán)格按照原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南［7］。包括降尿酸藥物：別嘌醇片，初始劑量100mg 1次/d，以后每2～4周增加100mg，直至100～200mg，3次/d；促尿酸排泄藥物：苯溴馬隆片，初始劑量25mg 1次/d，漸增至50～100mg，1次/d，根據(jù)尿酸水平調(diào)節(jié)至維持劑量，并長(zhǎng)期用藥；堿性藥物：碳酸氫鈉片，0.5g，3次/d；非甾體抗炎：痛風(fēng)引起的疼痛常是患者最迫切需要解決的臨床問題［8］。予以口服依托考昔片，60mg 1次/d。本組11例患者術(shù)前尿酸經(jīng)過用藥后降至206～411μmol/L，接近或基本接近正常。

1.3 手術(shù)治療 單側(cè)患者在臂叢麻醉下進(jìn)行手術(shù)，雙側(cè)患者在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)切口均以痛風(fēng)石突起最高處切取，注意保護(hù)皮膚，充分顯露痛風(fēng)石，在盡量保留韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊及骨質(zhì)的前提下盡量切除痛風(fēng)石，手指?jìng)?cè)方的痛風(fēng)石在顯露及切除過程中應(yīng)注意保護(hù)指神經(jīng)及血管，浸潤于肌腱韌帶骨膜中的痛風(fēng)石用刮匙反復(fù)清理，常規(guī)3000ml生理鹽水用脈沖沖洗器進(jìn)行反復(fù)沖洗，必要時(shí)可在顯微鏡下操作，取部分組織常規(guī)送病理檢查，反復(fù)沖洗干凈后松開止血帶，充分止血后縫合切口，切口內(nèi)放置引流條，適當(dāng)加壓包扎。本組11例中1例掌指關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，2例指間關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，均予以克氏針融合關(guān)節(jié)。2例指間關(guān)節(jié)處痛風(fēng)結(jié)石在切除后導(dǎo)致伸肌腱中央腱缺損，予以Ⅰ期移植掌長(zhǎng)肌腱修復(fù)。

1.4 術(shù)后治療 （1）藥物治療：術(shù)后48h拔除引流條，定期換藥，2周拆線。繼續(xù)口服依托考昔片60mg 1次/d，與術(shù)前用藥時(shí)間相加≥1個(gè)月，以起到預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的作用［7］。尿酸偏高者繼續(xù)口服別嘌醇片、苯溴馬隆片及碳酸氫鈉片，尿酸正常者口服苯溴馬隆片及碳酸氫鈉片，用法同術(shù)前。（2）換藥與功能鍛煉：術(shù)后：換藥2次/d，每次換藥時(shí)將引流條向切口外抽出5mm，保證引流通暢，加壓包扎，根據(jù)換藥情況擇期拔除引流條。術(shù)后第3天，除3例關(guān)節(jié)融合患者及2例肌腱移植修復(fù)患者外，其余患者均在指導(dǎo)下進(jìn)行適度的掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，以防關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)融合患者術(shù)后2個(gè)月拆除克氏針，肌腱移植修復(fù)患者術(shù)后石膏固定4周后拆除，逐步開始功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組所有患者的術(shù)后病理檢查結(jié)果均確診為痛風(fēng)石，術(shù)后拔除引流條時(shí)間為1～3d，術(shù)后10例患者切口Ⅰ期愈合，無痛風(fēng)結(jié)晶滲出、皮膚壞死、切口感染等情況發(fā)生，僅1例切口出現(xiàn)愈合不良，有痛風(fēng)結(jié)晶反復(fù)滲出，考慮為過早拔除引流條所致，予以換藥處理3周后愈合，術(shù)后所有患者痛風(fēng)石未復(fù)發(fā)，手部外觀良好，除關(guān)節(jié)融合患者，其余患者手指屈伸功能恢復(fù)良好。典型病例見圖1。

圖1 患者，男性，60歲，雙手部多發(fā)痛風(fēng)石9年。A：入院時(shí)情況，可見雙手指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)多發(fā)痛風(fēng)石形成；B：X線片可見質(zhì)破壞及痛風(fēng)石，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄甚至消失；C：雙手雙能痛風(fēng)結(jié)晶分析，可見多處痛風(fēng)石；D：術(shù)后3周雙手情況

3 討論

目前在臨床上，痛風(fēng)石的治療以手術(shù)切除為主，手術(shù)的適應(yīng)證［9-10］主要包括：（1）痛風(fēng)石發(fā)生破潰，開始排出粉筆灰樣的物質(zhì)，為防止繼發(fā)感染行痛風(fēng)石切除。（2）痛風(fēng)石突于皮膚表面，影響美觀。（3）引起患肢疼痛，肢體畸形及功能障礙。（4）壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致麻木或活動(dòng)障礙等神經(jīng)癥狀者。（5）降低尿酸，控制痛風(fēng)發(fā)作。對(duì)于痛風(fēng)石的切除手術(shù)及術(shù)后治療，作者具有以下經(jīng)驗(yàn)：（1）痛風(fēng)石周圍的皮膚多質(zhì)地較薄，術(shù)中應(yīng)小心保護(hù)皮膚。（2）在盡量保留韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊和骨質(zhì)及不損傷血管神經(jīng)的前提下應(yīng)盡量切除痛風(fēng)石。（3）對(duì)于浸潤于肌腱韌帶骨膜中難以清除的痛風(fēng)石，可通過脈沖用大量生理鹽水反復(fù)沖洗，必要時(shí)可在顯微鏡下操作。（4）術(shù)后積極換藥，充分引流。

但痛風(fēng)石的治療僅通過外科手術(shù)是不夠的，圍手術(shù)期的內(nèi)科治療也相當(dāng)關(guān)鍵，手術(shù)前因通過飲食控制、藥物治療等手段將尿酸降至正常或接近正常水平，因?yàn)楦哐蛩峄颊叩耐达L(fēng)石呈半液體狀態(tài)，在手術(shù)時(shí)難以徹底切除，導(dǎo)致手術(shù)的失敗，而尿酸正?；颊叩耐达L(fēng)石多呈固態(tài)，更有利于切除［4］。此外，在手術(shù)過程中，部分血尿酸鹽結(jié)晶會(huì)發(fā)生溶解，被血液吸收，易導(dǎo)致術(shù)后早期痛風(fēng)急性發(fā)作。再者術(shù)后出現(xiàn)尿酸應(yīng)激性地增高，會(huì)影響術(shù)后的切口愈合，不利于早期功能鍛煉恢復(fù)正常的手部功能?；谝陨显颍趪中g(shù)期通過內(nèi)科治療將尿酸控制在正常水平或接近正常水平，能夠保證手術(shù)的順利進(jìn)行，有效避免術(shù)后痛風(fēng)急性發(fā)作，并能降低切口愈合不良的概率，是治療過程中不可或缺的環(huán)節(jié)。