雙能量CT對(duì)椎體骨折骨髓水腫診斷準(zhǔn)確性Meta分析

趙承勇 羅松 鄧小毅?

椎體壓縮性骨折為老年人中常見(jiàn)骨折類(lèi)型，患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。骨髓水腫的顯示是骨折診斷的最敏感的方法。磁共振是檢測(cè)骨髓水腫最主要的診斷手段，但磁共振檢查時(shí)間長(zhǎng)、禁忌證較多，在臨床實(shí)踐過(guò)程中會(huì)受到不少限制。近年來(lái)不少研究證實(shí)雙能量CT（DECT）成像能準(zhǔn)確診斷骨髓水腫［1-2］，在常規(guī)圖像顯示骨性結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)的基礎(chǔ)上，通過(guò)虛擬非鈣化（VNCa）技術(shù)對(duì)不同能量圖像后處理可以較好顯示骨髓水腫。目前，關(guān)于DECT診斷椎體骨髓水腫的研究樣本量均較小，結(jié)果不完全相同，甚至部分結(jié)果差異較大。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于DECT診斷椎體骨髓水腫的研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析，以期對(duì)其診斷效能作出客觀、整體的評(píng)估。

1 臨床資料

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類(lèi)型：關(guān)于椎體骨髓水腫DECT診斷準(zhǔn)確性的回顧性或前瞻性研究。允許提取四格表數(shù)據(jù)，發(fā)表文獻(xiàn)語(yǔ)種為：中文或英文。（2）研究對(duì)象：來(lái)自非特定人群胸腰部外傷伴疼痛患者。（3）診斷試驗(yàn)方法：DECT、VNCa技術(shù)。（4）MRI為金標(biāo)準(zhǔn)。（5）測(cè)量指標(biāo)計(jì)算合并診斷優(yōu)勢(shì)比、敏感度、特異度、合并受試者工作特征曲線（ROC）并計(jì)算曲線下面積（AUC）。排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：綜述、會(huì)議摘要、講座、評(píng)論、學(xué)位論文、無(wú)MRI對(duì)照、中英文重復(fù)文章。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 中文檢索：以雙能量、雙源、骨髓、椎體為檢索詞檢索萬(wàn)方醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)；英文檢索：以“dual energy CT OR dual-energy computed tomography OR DECT” and “bone marrow edema OR bone marrow lesion OR BME OR BML OR compression”檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)。所有納入研究的文獻(xiàn)均進(jìn)行查核，避免缺失相關(guān)的文章。

1.3 文獻(xiàn)篩選 文獻(xiàn)篩選的過(guò)程由2名診斷醫(yī)師獨(dú)立完成，然后交叉核對(duì)，遇到意見(jiàn)不一致時(shí)，需要共同討論后決定文獻(xiàn)最終是否納入。從文章題目及摘要進(jìn)行初次篩選，不確定是否保留的文獻(xiàn)下載全文，進(jìn)行仔細(xì)閱讀斟酌篩選。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)關(guān)于診斷試驗(yàn)性研究的納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，由2名研究人員參與評(píng)價(jià)并討論后得出解決意見(jiàn)。（1）中、英文摘要：研究目的均評(píng)價(jià)DECT診斷腰椎骨髓水腫或骨挫傷的臨床價(jià)值。（2）所有納入研究的對(duì)象均行DECT和MRI檢查。（3）診斷的結(jié)果以MRI為參考標(biāo)準(zhǔn)。（4）前瞻性或回顧性的研究論著。（5）文獻(xiàn)可以直接提取或間接計(jì)算出真陽(yáng)性值、假陽(yáng)性值、真陰性值、假陰性值。

1.4 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)估 從每項(xiàng)研究的標(biāo)準(zhǔn)格式中提取特征：作者、原籍國(guó)、出版年、研究設(shè)計(jì)、DECT能源水平、樣本量、樣本類(lèi)型、參照標(biāo)準(zhǔn)、性別分布。通過(guò)計(jì)算，直接或間接提取真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、假陰性和真陰性結(jié)果。2名研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估，意見(jiàn)相左時(shí)討論協(xié)商，達(dá)成共識(shí)。參照診斷性試驗(yàn)準(zhǔn)確性質(zhì)量評(píng)價(jià)工具QUADAS，所有條目滿(mǎn)足全部質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，評(píng)為A級(jí)；存在1條或多條條目“不清晰”或僅能部分滿(mǎn)足質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，提示文獻(xiàn)存在偏倚，評(píng)為B級(jí)，任何1條或多條條目完全不滿(mǎn)足質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)質(zhì)量較差，評(píng)為C級(jí)。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Meta-Disc 1.4軟件。閾值效應(yīng)受到敏感性和特異性之間的負(fù)相關(guān)系數(shù)的強(qiáng)烈影響，當(dāng)P＜0.05確定閾值效應(yīng)。在沒(méi)有發(fā)現(xiàn)閾值效應(yīng)的研究中，采用隨機(jī)效應(yīng)方法，將敏感度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比及操作者特征AUC用來(lái)評(píng)估DECT檢測(cè)BME的潛力。χ2檢驗(yàn)q值，當(dāng)P＜0.05或I2＞50%表示顯著的異質(zhì)性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選、納入概況及質(zhì)量分析 最初共檢索出文獻(xiàn)147篇，其中PUBMED數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)各117篇、19篇、11篇，去除重復(fù)及不相關(guān)文獻(xiàn)后剩余11篇，下載全文，通過(guò)閱讀全文并斟酌數(shù)據(jù)提取可行性，刪除3篇，最終納入文獻(xiàn)8篇，包括7篇英文，1篇中文。提取的相關(guān)數(shù)據(jù)：作者、國(guó)籍、出版年、研究設(shè)計(jì)、DECT能量水平、樣本量、樣本類(lèi)型、參照標(biāo)準(zhǔn)、性別（表1）。納入文獻(xiàn)的四格表數(shù)據(jù)：結(jié)果見(jiàn)表2。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分，納入的8篇文獻(xiàn)中，A級(jí)文獻(xiàn)5篇、B級(jí)文獻(xiàn)2篇、C級(jí)文獻(xiàn)1篇。

表1 納入文獻(xiàn)的基本數(shù)據(jù)

表2 本薈萃分析中包含8項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)

2.2 Meta分析結(jié)果 DECT VNCa診斷椎體骨髓水腫合并敏感度為0.82（95%CI：0.77～0.86）；合并特異度為0.96（95%CI：0.95～0.98）；合并陽(yáng)性似然比為17.55（95%CI：8.56～35.96）；合并陰性似然比為0.19（95%CI：0.12～0.30）；合并OR值為114.51（95% CI：64.19～204.28）；SROC曲線下面積（AUC）為0.9546，敏感度與特異度交點(diǎn)最大值（Q值）為0.8968，分別繪制森林圖（見(jiàn)圖1、2）。

圖1 雙能量CT診斷椎體骨髓水腫的合并敏感度、特異度、合并陽(yáng)性似然比、合并陰性似然比的森林圖

圖2 雙能量CT診斷椎體骨髓水腫的SROC曲線

3 討論

椎體骨折少數(shù)由跌倒或暴力所致，多數(shù)骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者僅輕微受傷（如咳嗽和噴嚏）或無(wú)明確外傷。椎體骨折臨床癥狀可以較明顯，也可以癥狀相對(duì)輕微，甚至不易察覺(jué)，容易造成臨床醫(yī)生及放射科醫(yī)生漏診。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷有利于迅速制定治療計(jì)劃，選擇合適的治療方法，延誤病情易造成壞死或壓縮程度加重，甚至?xí)鸶鼑?yán)重的并發(fā)癥。常規(guī)X線和CT檢查可清晰顯示骨質(zhì)斷裂、斷端移位情況，但難以顯示骨髓損傷或骨髓水腫。MRI具有較高的組織分辨率，是診斷骨髓水腫的最佳模式。然而在很多的情況下，MRI檢查可能受到限制，有可能造成病情延誤并影響其治療。

DECT技術(shù)是一種新興的成像技術(shù)，在肌肉骨骼疾病的診斷中起著越來(lái)越重要的作用。在直觀顯示解剖細(xì)節(jié)的同時(shí)能反映骨髓的情況，同時(shí)其在兩個(gè)固定的能量水平下持續(xù)發(fā)射X射線，將兩個(gè)不同能量掃描的圖像進(jìn)行重建，根據(jù)不同的化學(xué)成分在兩種不同的能量水平下對(duì)X射線的衰減不同（即物質(zhì)分解技術(shù)）區(qū)分不同的物質(zhì)，利用不同能級(jí)的X線對(duì)不同物質(zhì)的衰減系數(shù)差異，通過(guò)VNCa技術(shù)將松質(zhì)骨中鈣鹽部分去除，從而提供更好的骨髓評(píng)估圖像，多項(xiàng)研究已經(jīng)證明，這種方法有助于顯示骨髓水腫［9-11］。與MR比較在檢查的及時(shí)性、檢查耗時(shí)、檢查適應(yīng)范圍方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

作者對(duì)DECT VNCa技術(shù)診斷急性椎體骨折骨髓水腫進(jìn)行薈萃分析，以MRI為參考標(biāo)準(zhǔn)，用顏色編碼圖像和灰階圖像診斷椎體骨髓水腫，顯示了較好的敏感性和較高的特異性。其中Wang等［8］、Petritsch等［2］和Bierry［1］在VNCa基礎(chǔ)上對(duì)它們測(cè)量CT值進(jìn)行定量分析，利用ROC曲線分析計(jì)算衰減值，證實(shí)有水腫的椎體與無(wú)水腫的椎體CT值存在明確差異，在定量分析上判斷其骨折的性質(zhì)，但是不同研究的定量分析得出的CT閾值差異較大，臨床應(yīng)用價(jià)值值得商榷，有待于進(jìn)一步采取更好的研究方法來(lái)對(duì)其進(jìn)行定量分析。

值得注意的是，本研究排除了腫瘤合并的病理骨折。對(duì)于DECT VNCa技術(shù)診斷骨髓水腫檢查的一些局限性方面，一些研究［4，8］指出，離端板近的椎體骨折可能導(dǎo)致假陰性。另外，Wang等［8］研究發(fā)現(xiàn)顯著硬化椎體（50%硬化）或椎體含有較大的氣室時(shí)的假陰性率增加。

為了獲得各研究較為完整詳細(xì)資料，最大程度地減小研究結(jié)果的偏移，本研究選擇了國(guó)內(nèi)外近年來(lái)報(bào)道DECT VNCa診斷椎體壓縮骨折骨髓水腫的準(zhǔn)確性方面的文獻(xiàn)，通過(guò)Meta分析計(jì)算合并的敏感度、特異度、陽(yáng)性似然比及陰性似然比，繪制SROC曲線并計(jì)算AUC，可以整體反映DECT對(duì)骨髓水腫的診斷準(zhǔn)確性。

總之，本資料所匯總的文獻(xiàn)整體質(zhì)量較好，部分研究仍存在偏倚，如樣本量的偏倚、研究方法的偏倚等。研究結(jié)果表明DECT檢測(cè)骨髓水腫具有可靠的敏感性和特異性，可作為診斷椎體急性壓縮性骨折骨髓水腫重要檢查手段。