帶線錨釘治療尿毒癥患者股四頭肌腱自發(fā)性斷裂的療效分析

朱承躍 胡慶豐? 潘浩 周輝 賈高永 袁建敏

股四頭肌是人體最強(qiáng)大的肌肉之一，通常遇到強(qiáng)大暴力才會(huì)斷裂。某些慢性疾病常伴隨肌肉骨骼病變，引發(fā)病理性骨折和肌腱自發(fā)性斷裂。慢性腎臟病患者內(nèi)環(huán)境紊亂，代謝毒素難以排出體外，大量聚集在骨骼肌肉系統(tǒng)內(nèi)容易導(dǎo)致組織脆性增加，輕微暴力甚至日常活動(dòng)即可引起骨折或肌腱撕裂。Wilson［1］于1957年首次報(bào)道尿毒癥患者股四頭肌肌腱自發(fā)性斷裂的現(xiàn)象后，相關(guān)文獻(xiàn)并不多見，且多以個(gè)案報(bào)道的方式見于國內(nèi)外雜志，治療方式也各不相同［2-7］。作者自2008年1月至2017年12月共收治9例尿毒癥并發(fā)股四頭肌腱斷裂的患者，均以帶線錨釘重建修復(fù)，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例尿毒癥并發(fā)股四頭肌腱斷裂的患者中男5例，女4例；年齡40～71歲，平均（53.6±8.8）歲。單側(cè)自發(fā)性斷裂7例（7膝），雙側(cè)同時(shí)自發(fā)性斷裂2例（4膝）。持續(xù)性血液透析治療1～10年，平均（3.6±2.9）年。

1.2 手術(shù)過程 常規(guī)采用全身麻醉或硬脊膜外麻醉，術(shù)前扎止血帶、導(dǎo)尿；應(yīng)用膝正中切口，長(zhǎng)約10cm，止于髕骨上緣顯露斷端即可，逐層分離，見局部有少許血凝塊，將其清除干凈后，檢查發(fā)現(xiàn)股四頭肌在髕骨上緣腱-骨聯(lián)合處完全斷裂，部分在髕骨兩側(cè)擴(kuò)張部還有連接。切除斷端失活組織后，伸直膝關(guān)節(jié)牽拉股四頭肌復(fù)位后，確認(rèn)其在髕骨上的附著點(diǎn)。于髕骨平面的10點(diǎn)、2點(diǎn)鐘方向擰入2枚帶線錨釘，確認(rèn)釘尾完全埋入骨質(zhì)內(nèi)，取出手柄并牽拉釘尾所帶縫線，確認(rèn)錨釘穩(wěn)定無松動(dòng)后，用Bunnell法將釘尾2根獨(dú)立的不可吸收縫線縫合股四頭肌斷端（見圖1）。緩慢屈膝至45°，確認(rèn)已固定牢固后，沖洗并放置引流管一根，縫合切口后膝關(guān)節(jié)伸直位石膏固定。

圖1 左側(cè)股四頭肌腱自發(fā)性斷裂影像片（血液透析10年）

1.3 術(shù)后處理 考慮尿毒癥患者免疫功能低下，術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)用頭孢呋辛預(yù)防感染；膝關(guān)節(jié)伸直位固定6周后，改用卡盤支具逐步增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉直至恢復(fù)日常生活能力；手術(shù)出血量，手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥，隨訪時(shí)間，恢復(fù)時(shí)間，恢復(fù)后膝關(guān)節(jié)最大屈曲度，髕骨高度（Insall-Salvati法）以及膝關(guān)節(jié)IKDC評(píng)分等均作詳細(xì)記錄。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間55～70min/膝，平均（61.2±8.4）min/膝；手術(shù)出血量20～60ml/膝，平均（34.6±10.7）ml/膝；隨訪12～36個(gè)月，平均（19.6±4.8）個(gè)月；自術(shù)后至恢復(fù)正常日?；顒?dòng)能力時(shí)間8～13個(gè)月，平均（10.1±2.7）個(gè)月；膝關(guān)節(jié)最大屈曲度為90°～130°，平均（122.5±12.6）°；髕骨高度1.01～1.21cm，平均（1.06±0.09）cm；膝關(guān)節(jié)IKDC評(píng)分86～99分，平均（94.1±6.7）分。1例患者術(shù)后切口約1cm脂肪液化，經(jīng)持續(xù)換藥并再次縫合后順利愈合。

3 討論

股四頭肌腱外傷性斷裂在創(chuàng)傷外科中比較常見，好發(fā)于活動(dòng)量大的青年人群，而自發(fā)性斷裂卻相對(duì)罕見，多繼發(fā)于各種慢性疾病。尿毒癥患者腎功能嚴(yán)重受損，腎小球?yàn)V過率低至＜15ml/min，體內(nèi)大量毒性代謝產(chǎn)物聚集，造成股四頭肌腱的慢性病理改變，形成“腱病”，致使其在輕微暴力甚至零暴力作用下即發(fā)生斷裂。

由于股四頭肌肌腱自發(fā)性斷裂發(fā)生率低，且該類患者常無明顯外傷史，因此臨床上容易漏診。作者的經(jīng)驗(yàn)是：（1）詳細(xì)詢問病史，明確各種慢性疾病史及用藥史，熟悉各種常見內(nèi)科疾病、藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的損傷作用。（2）完善體格檢查，作者注意到股四頭肌腱斷裂的患者髕骨上方明顯壓痛，有空虛感，不能主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)，屈曲時(shí)膝上方可見明顯凹陷，浮髕試驗(yàn)（+）。（3）影像學(xué)檢查：入院后X線是常規(guī)檢查，常無明顯骨折征象，部分患者可見撕脫性小骨片，但該類患者膝關(guān)節(jié)腫脹，髕骨位置較低，并伴有前傾，提示股四頭肌腱撕裂可能；結(jié)合患者體格檢查，急診B超檢查可以作為排除性診斷手段，如超聲檢查發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，MRI平掃則是確診手段，MRI?？梢姽伤念^肌腱于腱-骨聯(lián)合處完全斷裂，殘端卷曲、皺縮；關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫形成。作者認(rèn)為其與外傷性股四頭肌肌腱斷裂的患者比較，尿毒癥患者股四頭肌肌腱斷裂后關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液增多并不顯著，提示這可能是一種慢性積累性損傷。

對(duì)于股四頭肌腱斷裂的手術(shù)治療，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Vincenzo等［8］報(bào)道約50%的患者采用髕骨鉆孔縫合修復(fù)，其中15.1%加用鋼絲加固；作者認(rèn)為鉆孔修復(fù)技術(shù)也有其局限性：（1）切口更大，操作更加繁瑣，部分患者需二次手術(shù)取出鋼絲，對(duì)于尿毒癥患者，微創(chuàng)切口能更快的愈合且錨釘無需取出。（2）縫合點(diǎn)局部張力大，易發(fā)生局部肌肉組織的切割和撕裂，縫合線在骨道內(nèi)也容易發(fā)生磨損斷裂，尿毒癥患者本身肌肉組織愈合較正常人差，內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)更高。（3）由于骨性隧道不能鉆的過多，因此局部應(yīng)力分布不均，不易達(dá)到肌肉力臂的生理狀態(tài)。帶線錨釘則有其特殊優(yōu)勢(shì)：（1）Khazen等［9］研究表明錨釘在骨質(zhì)內(nèi)有強(qiáng)大的把持力，所帶的縫線強(qiáng)度較高，固定作用強(qiáng)大可靠。（2）本資料中所有患者均采用2枚錨釘固定，每枚錨釘尾部帶有2根獨(dú)立的高張縫線，有效的分散應(yīng)力，在患者早期活動(dòng)時(shí)具備抗髕骨扭轉(zhuǎn)的能力同時(shí)避免了對(duì)肌腱的切割作用。（3）錨釘植入操作簡(jiǎn)單，可以直接在髕骨上極重建股四頭肌腱止點(diǎn)，有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)面暴露，最大程度地恢復(fù)股四頭肌腱末端的生理形態(tài)。也有學(xué)者提到將骨面磨至滲血有利于腱骨愈合的修復(fù)［10-11］。此外，作者認(rèn)為鑒于尿毒癥患者機(jī)體修復(fù)能力較弱，理論上單純縫線修復(fù)可靠性差，且固定6周開始逐步康復(fù)鍛煉更為安全。

本組報(bào)道的病例在隨訪時(shí)間內(nèi)均取得滿意療效，主要不足之處在于病例數(shù)較少，缺乏與正?；颊咄鈧怨伤念^肌腱斷裂的對(duì)比，因此仍需進(jìn)一步大樣本的研究。