外科老年患者術(shù)后跌倒的影響因素分析及預(yù)防對(duì)策

孔紅武 吳海燕

跌倒是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地面或比初始位置更低的平面［1］。住院患者跌倒不但給患者帶來(lái)嚴(yán)重的身心傷害，同時(shí)對(duì)醫(yī)院管理質(zhì)量的評(píng)價(jià)帶來(lái)負(fù)面影響。據(jù)報(bào)道［2］，每年大約有30%的＞65歲的老年人曾發(fā)生跌倒，15%發(fā)生＞2次，并伴有骨折、軟組織損傷和腦部傷害等。老年患者常合并多種疾病，同時(shí)因術(shù)后禁食、外科引流等導(dǎo)致體液不足或電解質(zhì)紊亂、手術(shù)傷口疼痛、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)致體能虛弱等多種原因，導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增高。因此，對(duì)外科老年患者術(shù)后跌倒相關(guān)因素有待更系統(tǒng)更全面的研究和探討，以便提出針對(duì)性的防跌倒對(duì)策，降低跌倒發(fā)生率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年1月外科術(shù)后發(fā)生跌倒的老年患者18例，其中男6例，女12例；年齡68～99歲，平均（82.4±5.62）歲。術(shù)后診斷為下肢動(dòng)脈閉塞癥2例、結(jié)腸癌2例、膽石癥2例、腰椎間盤突出癥1例、不全性腸梗阻1例、腦出血2例、前列腺癌1例、胃癌2例、尿毒癥1例、腹透管感染1例、肺癌1例、下肢深靜脈血栓2例。合并＞2種疾病16例。

1.2 方法 回顧性分析18例跌倒患者的臨床表現(xiàn)、診斷治療和預(yù)后資料，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用醫(yī)院自制的跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表對(duì)住院老年患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。量表共9個(gè)條目：最近1年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷（1分）；意識(shí)障礙（1分）；視力障礙（1分）；活動(dòng)障礙，肢體偏癱（3分）；年齡≥65歲（1分）；體能虛弱（3分）；頭暈、眩暈、體位性低血壓（2分）；服用特殊藥物（1分）；無(wú)家人陪護(hù)（1分）。每一條目分值有所不同，總分14分，≥4分為高?；颊?。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生跌倒老年患者一般情況 跌倒發(fā)生在術(shù)后第1天至出院。見(jiàn)表1。

表1 18例患者跌倒一般情況（n=18）

2.2 發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因子分析 見(jiàn)表2。

表2 患者跌倒相關(guān)因子情況（n=18）

3 討論

3.1 外在因素對(duì)跌倒的影響 表1可見(jiàn)，發(fā)生跌倒與時(shí)間、地點(diǎn)有相關(guān)性。00∶00～08∶00時(shí)間段發(fā)生跌倒墜床事件13例，占72.2%。在衛(wèi)生間跌倒12例，占66.7%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［3］，患者跌倒的時(shí)間多為夜間或清晨，這與該時(shí)段護(hù)理力量薄弱，忙于完成治療，忽視對(duì)患者的關(guān)注，患者在該時(shí)段如廁、洗漱活動(dòng)有關(guān)。故臨床應(yīng)合理優(yōu)化排班，保證夜間充足人力值班，加強(qiáng)巡視次數(shù)，同時(shí)優(yōu)化環(huán)境設(shè)施，保證環(huán)境安全。

3.2 疾病因素對(duì)跌倒影響 表2可見(jiàn)，外科術(shù)后患者體能虛弱、使用特殊藥物（麻醉止痛藥）、體位性低血壓等疾病因素占發(fā)生跌倒危險(xiǎn)因子的前3位排序。18例跌倒患者跌倒因子均≥1個(gè)，評(píng)分≥4分，屬高危患者。胃腸道術(shù)后禁食、胃腸減壓、腹腔引流、惡心、嘔吐等可引起體液不足誘導(dǎo)體位性低血壓致跌倒；低血鉀引起肌張力下降肌無(wú)力，影響老年人的平衡功能；術(shù)后早期應(yīng)用麻醉止痛藥引起惡心、嘔吐及體位性低血壓等副作用，誘發(fā)跌倒；傷口、肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)熱、攝入不足，吸收不良等均能引起營(yíng)養(yǎng)不足致體能虛弱；術(shù)后引流管牽拉，下肢手術(shù)引起運(yùn)動(dòng)障礙致平衡受損跌倒也是高危因素之一。故臨床應(yīng)重視老年患者術(shù)后首次下床活動(dòng)，必須在醫(yī)護(hù)人員評(píng)估病情穩(wěn)定后并協(xié)助下床活動(dòng)；使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物告知患者起床時(shí)應(yīng)注意遵循平躺30s，坐30s、站30s；對(duì)于低血鉀患者，醫(yī)護(hù)人員需告知患者待低血鉀糾正后才可下床活動(dòng)；對(duì)于體液不足患者，積極糾正體液失衡，待生命體征穩(wěn)定及醫(yī)護(hù)人員評(píng)估病情后才可指導(dǎo)患者活動(dòng)；留置引流管患者下床活動(dòng)前將引流管掛于衣服最下面的紐扣妥善固定后才可活動(dòng)，避免因管道牽拉導(dǎo)致身體失衡跌倒；下肢手術(shù)患者無(wú)活動(dòng)禁忌證，提供助步器，在陪護(hù)下進(jìn)行下床活動(dòng)，以免個(gè)別患者因一時(shí)疏忽致跌倒；因病情需要24h連續(xù)輸注液體患者，護(hù)士除增加夜間巡視頻次以外，還需協(xié)助患者如廁等活動(dòng)或?qū)⒔幽蚱?、呼叫鈴放于患者床旁，提高護(hù)理安全警示；靠近護(hù)士站的位置盡量放置高風(fēng)險(xiǎn)患者，同時(shí)責(zé)任護(hù)士每日需評(píng)估患者病情、進(jìn)食、排泄、活動(dòng)耐力、用藥、水電解質(zhì)等情況，分別對(duì)老年術(shù)后患者跌倒高危因素作對(duì)應(yīng)性的指導(dǎo)，落實(shí)防范措施。

3.3 生理因素對(duì)疾病的影響 （1）心血管系統(tǒng)：老年人頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈弓壓力感受器敏感性下降，血壓調(diào)節(jié)功能下降，突然仰臥位變坐位或直立時(shí)，易發(fā)生直立性低血壓致跌倒。同時(shí)老年人血管擴(kuò)張性受限，血管硬化度增加，心臟負(fù)荷增加，出現(xiàn)心臟收縮力和舒張功能下降，誘發(fā)胸悶、心悸、心絞痛、頭暈等癥狀導(dǎo)致跌倒發(fā)生。（2）消化系統(tǒng)：老年人胃腸道平滑肌萎縮，胃容量縮小，相對(duì)攝入也減少，各類消化酶分泌減少，蛋白質(zhì)類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化吸收下降影響了肌肉組織合成的物質(zhì)條件，致肌肉力量下降。（3）泌尿系統(tǒng)：老年人患有前列腺、膀胱等泌尿系統(tǒng)疾病，引起尿頻、尿急，使其頻繁如廁，也是導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加的因素之一。（4）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：老年人關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)進(jìn)行性退變，關(guān)節(jié)滑液分泌減少，關(guān)節(jié)磨損系數(shù)增加，加劇軟骨磨損，尤其是下肢負(fù)重的膝關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)的適應(yīng)能力下降，隨之步行的安全性下降。（5）感覺(jué)器官：老年患者晶狀體營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，晶狀體渾濁白內(nèi)障形成；加之糖尿病、高血壓動(dòng)脈硬化引發(fā)眼底血管病變致患者視力下降。（6）藥物因素：老年人患有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，使用血管擴(kuò)張劑及利尿劑后出現(xiàn)心輸出量降低及大腦供氧、供血不足，誘導(dǎo)體位性低血壓導(dǎo)致跌倒；使用胰島素可能出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，從而導(dǎo)致患者行走不穩(wěn)、頭暈或視力下降等癥狀［4-5］。故干預(yù)需針對(duì)老年人自身的機(jī)體老化衰退病變進(jìn)行預(yù)防和有效治療，盡可能通過(guò)醫(yī)學(xué)手段干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確引導(dǎo)老年人臥床期間做力所能及的股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，平臥或坐于床上，繃直雙腿，保持10s后放松休息10s，以上動(dòng)作為一組，每次做20～30組，3～4次/d。下床活動(dòng)患者循序漸進(jìn)的增加活動(dòng)量，以不感到疲勞為度，防止廢用性肌肉萎縮的進(jìn)一步發(fā)展，必要時(shí)尋求專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)。對(duì)于視力影響的患者，積極就醫(yī)實(shí)施科學(xué)正規(guī)治療方案改善視力障礙；平時(shí)建議老年人多參與社區(qū)及群體活動(dòng)，促進(jìn)思維活躍，延緩大腦皮層的衰退；合理飲食，進(jìn)食易消化、吸收的食物，增加蛋白質(zhì)及維生素的補(bǔ)充，尤其是含維生素A、D、E的食物攝入，少量多餐?；加行难芟到y(tǒng)疾病患者應(yīng)保持心情舒暢，遵從專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)，規(guī)律服藥，定期復(fù)查，無(wú)頭暈不適感，才可在陪護(hù)的協(xié)助下活動(dòng)。