改良式局部麻醉法在傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用

陳立 吳林斌 黃來劍

包皮環(huán)切術(shù)是泌尿外科常見手術(shù)，能有效減少艾滋病、性傳播疾病及腫瘤的發(fā)病率［1-2］。其麻醉方法傳統(tǒng)上選取1%利多卡因自陰莖根部垂直進(jìn)針用藥行背神經(jīng)阻滯麻醉［3］，進(jìn)針深度一般達(dá)到陰莖深筋膜或白膜，麻醉有效時(shí)間基本在30～40min。傳統(tǒng)麻醉方法進(jìn)針時(shí)，患者疼痛感明顯，且麻醉時(shí)間偏短。部分患者陰莖、包皮的位置、形狀異常導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，可致使術(shù)中及術(shù)后疼痛明顯。本次實(shí)驗(yàn)，將研究加用復(fù)方利多卡因外用乳膏、羅哌卡因針加強(qiáng)局部麻醉效果，且麻醉方法將采用陰莖根部環(huán)形皮下注射，觀察比較改進(jìn)式麻醉方法，在麻醉注射過程中及麻醉后能否有效減輕患者疼痛。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年2月間，因“包莖”及“包皮過長(zhǎng)”，于溫州市人民醫(yī)院行包皮環(huán)切術(shù)的各年齡段患者170例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備行“包皮環(huán)切術(shù)”手術(shù)適應(yīng)癥患者。（2）患者（或監(jiān)護(hù)人）能充分理解疼痛評(píng)分并同意術(shù)后隨訪。（3）無嚴(yán)重外科手術(shù)禁忌癥者（如局部皮膚嚴(yán)重感染，心、肝、肺或全身嚴(yán)重代謝性疾病等）。（4）無麻醉藥物過敏史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）本人（尤其是兒童）無明顯術(shù)中、術(shù)后疼痛心理準(zhǔn)備者。（2）包皮嚴(yán)重畸形或嚴(yán)重粘連患者。（3）術(shù)后失訪患者。本次實(shí)驗(yàn)，按患者就診時(shí)間順序，隨機(jī)分為A對(duì)照組（利多卡因針，陰莖根部背神經(jīng)阻滯麻醉）、B藥物改良組（利多卡因乳膏+利多卡因針+羅哌卡因針，陰莖根部背神經(jīng)阻滯麻醉）、C注射方法改良組（即利多卡因乳膏+利多卡因針+羅哌卡因針，陰莖根部環(huán)形皮下注射），分別進(jìn)行傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)。三組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過，并由患者簽署知情同意。

1.2 麻醉方法 A組為對(duì)照組，予1%利多卡因針（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司），用量0.1ml/kg，陰莖根部背神經(jīng)阻滯麻醉，12點(diǎn)、5點(diǎn)、7點(diǎn)的三點(diǎn)式麻醉，進(jìn)針方式為垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度達(dá)到陰莖白膜。B組為藥物改良組，術(shù)前30min，予復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司）2g（兒童1g）于陰莖根部皮膚、包皮及龜頭涂抹，術(shù)中采用利多卡因0.05ml/kg與鹽酸羅哌卡因（嘉博制藥）0.05ml/kg，背神經(jīng)阻滯麻醉，12點(diǎn)、5點(diǎn)、7點(diǎn)的三點(diǎn)式麻醉，進(jìn)針方式為垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度達(dá)到陰莖白膜。C組為注射方法改良組，外用藥物及麻醉針劑同B組，但麻醉進(jìn)針采取陰莖根部環(huán)形皮下注射。

1.3 治療方法 患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。按原定方案局部麻醉成功后，切除過長(zhǎng)包皮。創(chuàng)口可吸收縫線縫合，紗布及彈力繃帶包扎。

1.4 麻醉起效及持續(xù)時(shí)間 自麻醉注射結(jié)束起自完全痛覺阻滯時(shí)間記錄為麻醉起效時(shí)間。自痛覺完全阻滯至痛覺到達(dá)最高峰時(shí)的時(shí)間記錄為麻醉持續(xù)時(shí)間。分別比較各組患者的麻醉起效及持續(xù)時(shí)間。

1.5 疼痛評(píng)分 采用VAS疼痛評(píng)分法，自0分（無痛）至10分（難以忍受的疼痛）。其中1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛。通過患者在院觀察時(shí)詢問、電話隨訪及門診隨訪時(shí)記錄。記錄患者（a）麻醉時(shí)、（b）術(shù)中、（c）術(shù)后至30min、（d）30min～1h、（e）1～2h的VAS疼痛評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，樣本符合正態(tài)分布且方差齊者采用方差分析，不符合正態(tài)分布者予非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者麻醉起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較 見表1。

表1 三組患者麻醉起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較［min，（x±s）］

2.2 三組患者不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較 見表2。

表2 三組患者不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較［分，（x±s）］

2.3 不良反應(yīng) A組出現(xiàn)術(shù)后頭暈、惡心2例，B組出現(xiàn)術(shù)后惡心1例，平臥休息5min后均緩解，C組患者未見明顯不良反應(yīng)。三組患者不良反應(yīng)經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組患者均無嗜睡、心動(dòng)過緩、低血壓、呼吸抑制、四肢麻木等。

3 討論

包皮過長(zhǎng)及包莖是泌尿外科的常見疾病，廣泛存在于各個(gè)年齡段的男性［4］。兩種疾患能夠明顯增加男性泌尿生殖道感染、陰莖腫瘤等疾病的患病率，并影響男童生殖器發(fā)育。包皮環(huán)切術(shù)作為治療包皮過長(zhǎng)及包莖的基本方法，可有效預(yù)防男性生殖道感染、腫瘤的發(fā)生率及其他生殖道疾病的傳播。

利多卡因、羅哌卡因和丙胺卡因均屬于酰胺類麻醉藥，該類藥物通過作用于神經(jīng)，抑制鈉離子通道，阻滯痛覺感受器和神經(jīng)末梢沖動(dòng)產(chǎn)生及傳導(dǎo)，從而起到局部麻醉的作用。Chen等［5］研究發(fā)現(xiàn)，利多卡因聯(lián)合羅哌卡因?qū)τ陉幥o包皮手術(shù)能有效快速長(zhǎng)時(shí)間麻醉，且毒性和副作用較小。復(fù)方利多卡因乳膏是由丙胺卡因和利多卡因組成的復(fù)方制劑，該藥物涂抹于皮膚表面，釋放至皮層及皮下層，作用于神經(jīng)末梢起效［6］。本次實(shí)驗(yàn)，選取了57例（A組）患者選用傳統(tǒng)的麻醉藥物；綜合考慮了局部涂抹復(fù)方利多卡因乳膏對(duì)麻醉時(shí)疼痛的減輕作用，以及結(jié)合利多卡因注射液的迅速起效性和羅哌卡因注射液的長(zhǎng)效優(yōu)勢(shì)，選取57例改良麻醉藥物組（B組）及56例改良麻醉組（C組），發(fā)現(xiàn)麻醉藥物改良后（利多卡因乳膏+利多卡因+羅哌卡因），麻醉持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，患者耐受程度明顯提高（P＞0.05）。作者考慮，麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)主要依靠羅哌卡因的長(zhǎng)效麻醉作用。該作用與其相對(duì)較為遲緩的藥代動(dòng)力學(xué)有關(guān)。且其代謝產(chǎn)物中包括3-羥基羅哌卡因與4-羥基羅哌卡因，該兩種化合物仍然有較弱的局部麻醉作用。

部分國家男性在兒童時(shí)期即行包皮環(huán)切術(shù)［12］。目前我國男性有手術(shù)適應(yīng)癥卻未行該手術(shù)的原因很大程度上包括對(duì)手術(shù)麻醉及術(shù)后疼痛的顧慮。該手術(shù)傳統(tǒng)上采用陰莖根部垂直進(jìn)針神經(jīng)阻滯麻醉，該方法疼痛感明顯，患者尤其是兒童較難耐受［6］。本資料中比較了根部垂直進(jìn)針神經(jīng)阻滯和環(huán)形皮下注射兩種麻醉方法。作者發(fā)現(xiàn)，兩組垂直進(jìn)針的患者，疼痛程度均強(qiáng)于環(huán)形皮下注射組（P＜0.05）。陰莖的感覺神經(jīng)分布主要是陰莖背神經(jīng)，該神經(jīng)主干及分支主要位于Buck’s筋膜［7］。而傳統(tǒng)的垂直進(jìn)針法直接刺激Buck’s筋膜及白膜，故患者麻醉時(shí)疼痛劇烈。而環(huán)形皮下注射，進(jìn)針點(diǎn)位于陰莖淺筋膜，注射麻醉藥物后，藥物逐漸滲入Buck’s筋膜，故患者疼痛程度較輕，較能耐受。

因此，包皮環(huán)切術(shù)前予復(fù)方利多卡因乳膏局部涂抹，術(shù)中采用利多卡因加鹽酸羅哌卡因針聯(lián)合麻醉，麻醉鎮(zhèn)痛的起效快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，值得推廣。而單純使用利多卡因針及采用麻醉陰莖根部垂直進(jìn)針背神經(jīng)阻滯麻醉，也能起到麻醉效果，但較改良方法的效果稍差。