胸外科術(shù)后痛覺過(guò)敏的定量評(píng)估

劉孝國(guó) 王瑞瑜 陳燕勤 肖純 孫建良?

手術(shù)創(chuàng)傷與阿片類藥物均可導(dǎo)致患者痛閾下降，即痛覺過(guò)敏。痛覺過(guò)敏不僅導(dǎo)致術(shù)后急性疼痛控制不佳，也是術(shù)后慢性疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前臨床常用的疼痛評(píng)估方法，包括視覺模擬量表（VAS）、數(shù)字等級(jí)評(píng)定表等均是患者主觀的疼痛描述，與痛閾相關(guān)性較差［1-2］。因此，需要通過(guò)定量感覺測(cè)定（QST）對(duì)患者痛閾進(jìn)行測(cè)定，并據(jù)此評(píng)估患者是否出現(xiàn)痛覺過(guò)敏。胸外科術(shù)后急性疼痛較嚴(yán)重，慢性疼痛發(fā)生率較高，作者測(cè)定了胸外科手術(shù)后患者痛閾改變情況，以期對(duì)術(shù)后疼痛治療特別是胸科手術(shù)后慢性疼痛的預(yù)防提供幫助，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2018年1月武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院擇期行胸腔鏡下肺葉切除的男性患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲，無(wú)慢性疼痛史，交流無(wú)障礙患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)（BMI）＞28，肝腎功能異常，有糖尿病、甲亢等代謝性疾病史，有嚴(yán)重心腦血管病史，有酗酒或吸毒史以及精神病或癲癇病史，近1個(gè)月接受過(guò)麻醉或手術(shù)者，對(duì)Painvision操作無(wú)法理解者。

1.2 麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛 所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，入手術(shù)室監(jiān)測(cè)血壓、氧飽和度、心電圖，常規(guī)開放動(dòng)靜脈。麻醉誘導(dǎo)以靜脈注射丙泊酚2mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg，行雙腔支氣管插管，維持呼氣末CO235～45mmHg，血氧飽和度（SpO2）≥95%。術(shù)中持續(xù)輸注瑞芬太尼與吸入七氟烷維持麻醉，間斷追加維庫(kù)溴銨0.03mg/kg，維持BIS值45～55之間；根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變調(diào)節(jié)瑞芬太尼輸注速度。預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前30min靜脈注射嗎啡0.1mg/kg鎮(zhèn)痛，術(shù)畢患者入術(shù)后蘇醒室，待患者清醒后進(jìn)行疼痛評(píng)分，如疼痛VAS＜3分，接鎮(zhèn)痛泵行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛；如疼痛VAS＞3分，則再次追加嗎啡0.05mg/kg，每間隔15min進(jìn)行疼痛評(píng)分，直至疼痛VAS＜3分，接鎮(zhèn)痛泵行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。所有患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配置與輸注參數(shù)均相同。在手術(shù)與麻醉過(guò)程中，如出現(xiàn)大出血、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，困難氣道等麻醉手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，則終止觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前1d與麻醉蘇醒后30min、24h、48h分別采用Painvision體感誘發(fā)電位刺激儀（日本NIPRO公司）測(cè)定患者電刺激痛閾（PD），測(cè)量受試者感受到的刺激電流的最小值即為電流感知閾值（CPT），增大電流，當(dāng)受試部位所感受到的電流刺激達(dá)到患側(cè)的疼痛強(qiáng)度時(shí)，按下按鈕，此時(shí)所測(cè)值即為疼痛等效電流（PEC），兩數(shù)據(jù)各測(cè)量3次，取平均值，PD=100×（PEC-CPT）/CPT。采用電子Vonfrey纖維（法國(guó)Bioseb公司），手術(shù)切口旁5cm與對(duì)側(cè)胸壁手術(shù)切口對(duì)應(yīng)處機(jī)械痛閾。在痛閾測(cè)定完成后，采用VAS評(píng)分評(píng)估患者主觀疼痛強(qiáng)度；記錄患者術(shù)后48h內(nèi)的累計(jì)阿片類藥物消耗量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用prism5.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；機(jī)械痛閾、PD和VAS評(píng)分間的關(guān)系采用直線相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 VAS與PD的關(guān)系：y=1.083x+67.01，r=0.08

2 結(jié)果

所有40例患者均完成了數(shù)據(jù)收集。與基礎(chǔ)值相比，術(shù)后各觀察時(shí)間點(diǎn)手術(shù)切口旁與對(duì)側(cè)胸壁PD與機(jī)械痛閾均下降（P＜0.05）（見表1）。PD與VAS評(píng)分，機(jī)械痛閾與VAS評(píng)分間均無(wú)明顯相關(guān)性（r分別為0.25與0.21；P均＞0.05）（見圖1、2）。PD與機(jī)械痛閾呈正相關(guān)（r=0.95）（見圖3）。PD、機(jī)械痛閾與阿片類藥物消耗量之間呈正相關(guān)（r=0.71與0.65）（見圖4、5）。

表1 術(shù)前與術(shù)后痛閾的比較（x±s）

圖2 VAS與機(jī)械痛閾的關(guān)系：y=0.169x+27.8，r=0.07

圖3 機(jī)械痛閾與PD的關(guān)系：y=0.335x + 5.682，r=0.86

圖4 機(jī)械痛閾與阿片類藥物消耗量的關(guān)系：y=0.967x+8.229，r=0.71

圖5 PD與阿片類藥物消耗量的關(guān)系：y=0.332x+13.2，r=0.65

3 討論

痛覺過(guò)敏是指機(jī)體痛閾降低，亦即閾下刺激誘發(fā)出疼痛感覺。痛覺過(guò)敏與傷害性刺激誘發(fā)的外周與中樞感覺神經(jīng)敏化關(guān)系密切，不僅導(dǎo)致術(shù)后急性疼痛控制不佳，還是術(shù)后慢性疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。

痛覺過(guò)敏可分為原發(fā)性痛覺過(guò)敏與繼發(fā)性痛覺過(guò)敏，分別反映了外周敏化與中樞敏化。手術(shù)過(guò)程中，組織損傷、炎癥反應(yīng)與阿片類藥物不僅作用于初級(jí)感覺神經(jīng)元，使初級(jí)感覺神經(jīng)元興奮性增加，損傷組織附近的痛覺過(guò)敏區(qū)域擴(kuò)大（原發(fā)性痛覺過(guò)敏）；在傷害性刺激作用下初級(jí)感覺神經(jīng)元還釋放一系列神經(jīng)遞質(zhì)/調(diào)質(zhì)與炎癥因子作用于脊髓的次級(jí)感覺神經(jīng)元，增強(qiáng)次級(jí)感覺神經(jīng)元的興奮性，導(dǎo)致痛敏區(qū)域的進(jìn)一步擴(kuò)大，在遠(yuǎn)離損傷區(qū)域的部位出現(xiàn)痛閾下降現(xiàn)象［3］。本資料發(fā)現(xiàn)，在胸科手術(shù)后，切口旁與對(duì)側(cè)胸壁機(jī)械痛閾與PD均下降，表明胸科手術(shù)后患者不僅出現(xiàn)了原發(fā)性痛覺過(guò)敏還出現(xiàn)了繼發(fā)性痛覺過(guò)敏現(xiàn)象。胸科手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中刺激強(qiáng)，加之術(shù)中拉鉤、術(shù)后胸引管等壓迫牽拉肋間神經(jīng)和胸膜等，常需要使用較多的阿片類藥物方能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，這些因素都是導(dǎo)致術(shù)后痛覺過(guò)敏的重要因素。

本資料結(jié)果顯示，VAS評(píng)分與PD、機(jī)械痛閾無(wú)相關(guān)性。VAS評(píng)分是臨床常用的疼痛評(píng)估方法，有賴于患者對(duì)自身感受的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行描述，但是患者的主觀痛覺強(qiáng)度受到心理狀態(tài)、情緒、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)知能力、鎮(zhèn)痛藥物的治療效果等多種因素的影響［4］。例如，緩解疼痛伴隨的緊張焦慮情緒可明顯降低患者的疼痛強(qiáng)度；心理暗示不僅增強(qiáng)安慰劑的鎮(zhèn)痛作用，還可明顯降低甚至取消芬太尼的鎮(zhèn)痛效果［5］。在基礎(chǔ)研究中，由于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物不能進(jìn)行語(yǔ)言表達(dá)，作者采用測(cè)定痛閾的方法反映受試動(dòng)物的疼痛強(qiáng)度，得到的結(jié)果與人類主訴的疼痛強(qiáng)度之間的關(guān)系如何，目前尚無(wú)定論［6］。這也可能是疼痛相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果不能完全解釋臨床圍術(shù)期鎮(zhèn)痛與VAS評(píng)分的一個(gè)原因。本資料結(jié)果說(shuō)明VAS評(píng)分不能反映患者痛閾的改變，對(duì)痛覺過(guò)敏的評(píng)估需要進(jìn)行定量感覺測(cè)定。

作者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，雖然痛閾改變與VAS評(píng)分間無(wú)相關(guān)性，但是與術(shù)后阿片類藥物的消耗量之間呈正相關(guān)。與VAS評(píng)分相比，PD與機(jī)械痛閾直接反應(yīng)了患者痛閾的改變。胸科手術(shù)患者術(shù)后不僅出現(xiàn)了原發(fā)性痛覺過(guò)敏現(xiàn)象，還出現(xiàn)了繼發(fā)性痛覺過(guò)敏現(xiàn)象，表明手術(shù)刺激、阿片類藥物等因素導(dǎo)致感覺神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，出現(xiàn)了外周與中樞敏化，而這些因素都可導(dǎo)致阿片類藥物的耐受，可能是胸科手術(shù)患者術(shù)后痛閾下降與阿片類藥物使用量增加的主要原因。由于單純VAS評(píng)分不能反映痛覺過(guò)敏的情況，因此，對(duì)于術(shù)后阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果不佳的患者，應(yīng)該考慮測(cè)定患者痛閾，對(duì)存在明顯痛覺過(guò)敏現(xiàn)象的患者加用神經(jīng)阻滯、非甾體抗炎藥物等方法改善鎮(zhèn)痛效果。