人本主義心理治療對早期卒中后抑郁患者運動功能康復(fù)的影響

岳衛(wèi)清 錢淑霞?

卒中是全球老年人群病死率最高的三大疾病之一，卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是其常見的并發(fā)癥，影響肢體功能康復(fù)、延長住院時間和增加病死率等［1-2］。國內(nèi)外研究PSD的發(fā)病率多在20%～79%，但多數(shù)研究為30%～50%［3-4］。有研究認為抗抑郁藥物能夠改善卒中后抑郁的抑郁癥狀，有助于患者肢體功能康復(fù)［5］，有少量研究認為認知行為心理治療通過改變不合理認知，也能夠改善抑郁癥狀［6］。羅杰斯認為，人有一種與生俱來的自我實現(xiàn)傾向，最了解自己的只有當(dāng)事人自己，因此當(dāng)事人自己對找出更好地應(yīng)付現(xiàn)實生活的途徑負有責(zé)任和能力，通過共情、建立良好的治療關(guān)系，強調(diào)挖掘患者的主觀能動性［7-8］。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2015年6月至2017年6月神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦卒中后抑郁患者81例，入選標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病、年齡18～70歲、病程7d以內(nèi)的急性腦卒中后抑郁患者，符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；腦卒中后抑郁符合ICD-10器質(zhì)性抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；漢密爾頓抑郁量表（HAMD17項）評分≥17分；小學(xué)以上文化。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腦梗死病史并遺留有功能殘疾的患者；既往診斷為抑郁癥及其他精神疾病的患者；1個月前服用抗抑郁藥物患者；美國國立衛(wèi)生院卒中評分量（NIHSS）＞20分的患者；出血量＞30ml的腦出血患者；嚴(yán)重失語患者；妊娠期女性患者；血管畸形患者；其他不適合物理康復(fù)治療患者。采用隨機數(shù)字表法將入選患者分為觀察組和對照組。觀察組41例，其中男23例，女18例；年齡39～70歲，平均（60.3±8.2）歲；NIHSS評分6～15分，平均（8.7±3.2）分；HAMD評分15～32分，平均（24.6±8.2）分；前循環(huán)卒中38例、糖尿病15例、高血壓32例、心房顫動/撲動2例。對照組40例，其中男23例，女17例；年齡38～70歲，平均（61.1±9.2）歲；NIHSS評分6～16分，平均（8.9±3.6）分；HAMD評分16～34分，平均（25.3±8.1）分；前循環(huán)卒中37例、糖尿病13例、高血壓32例、心房顫動/撲動3例。兩組上述資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均采用腦卒中常規(guī)治療方法治療，控制高血壓、控制腦水腫，維持水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用人本主義心理治療聯(lián)合抗抑郁劑舍曲林治療。對照組單用舍曲林治療。心理治療：前4周，1次/周，后8周，1次/2周，30～40min/次，采用人本主義心理治療。人本主義治療，咨詢師對患者必須無條件的尊重與接納，令當(dāng)事人體驗到一種尊重、安全、自由，與患者建立信任關(guān)系后，予高度的同情心，協(xié)助患者接受被阻礙、被否認的情感，讓自我與情感變得協(xié)調(diào)一致，不再否認、懼怕、抵制自己的真實感受，能切實生動地體驗自己的真實情感，體會到放松感，從而緩解抑郁。在安慰、疏導(dǎo)、指導(dǎo)、鼓勵的基礎(chǔ)上，挖掘患者渴望康復(fù)、渴望回歸社會的心理，發(fā)揮患者在康復(fù)中的主觀能動性?？挂钟羲幬锷崆?0mg/d。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均于治療前、治療4周末、12周末分別采用HAMD評定抑郁癥狀、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評定神經(jīng)功能以及Barthel指數(shù)評定患者的日常生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，治療前后比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 兩組患者共79例完成隨訪，其中觀察組40例，對照組39例。治療組患者退出研究1例，因患惡性腫瘤。對照組退出研究1例，因腦梗死復(fù)發(fā)，有2例因藥物不良反應(yīng)拒絕舍曲林治療，完成隨訪。

2.2 兩組患者治療前后HAMD評分比較 見表1。

表1 兩組間HAMD評分比較［分，（x±s）］

2.3 兩組患者治療前后NIHSS評分和Barthel指數(shù)的比較 見表2、3。

表2 兩組間NIHSS評分比較［分，（x±s）］

表3 兩組間Barthel指數(shù)評分比較［分，（x±s）］

3 討論

抑郁是腦卒中后最常見的并發(fā)癥，患者主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣下降、缺乏主動性、精力下降、睡眠障礙等。有研究報道卒中后1個月內(nèi)抑郁的發(fā)病率高達27.3%［9］。腦卒中病變累及腦干、基底核、額葉等部位，影響5-HT能神經(jīng)元和NE 能神經(jīng)元及其通路，導(dǎo)致兩種遞質(zhì)水平降低而引起抑郁。腦梗死早期患者不同程度的機體功能缺損導(dǎo)致患者生活自理能力的下降，工作能力喪失，經(jīng)濟收入受損，這些社會心理因素均可導(dǎo)致其產(chǎn)生情緒低落、自卑和悲觀無望等抑郁情緒。同時有研究發(fā)現(xiàn)抑郁情緒影響患者參與康復(fù)治療的主動性，影響神經(jīng)功能的康復(fù)效果，延緩神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)時間。目前國內(nèi)外對腦卒中后抑郁治療越來越重視，多數(shù)研究為各類抗抑郁藥物治療。目前心理治療的研究較少，心理治療的研究局限于認知行為心理治療，本研究通過人本主義心理治療聯(lián)合舍曲林治療早期PSD的對照研究，發(fā)現(xiàn)能夠非常有效改善早期PSD患者的抑郁癥狀，在治療12周后改善抑郁效果優(yōu)于單用舍曲林組，同時在治療12周后能夠促進患者的神經(jīng)功能康復(fù)，改善患者日常生活質(zhì)量。神經(jīng)功能的改善，可能與人本心理治療聯(lián)合抗抑郁劑治療后患者抑郁情緒改善，激發(fā)了患者對康復(fù)治療的主觀能動性，對藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練依從性增加相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組無患者因藥物不良反應(yīng)而退出研究，但是本研究樣本量較小，有待大樣本研究。

總之，對腦卒中患者應(yīng)及時抑郁評估，早期發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，早期給予抗抑郁治療，聯(lián)合心理治療，能夠消除患者的負性情緒，人本主義心理治療可能更能夠提高藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練的依從性，有助于促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，減輕致殘程度，從而提高生活質(zhì)量。