超聲診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的價值

陳淑建 袁芳芳 陳雅波

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，病因尚不明確，女性患者多于男性，其主要臨床特征為手、足小關(guān)節(jié)出現(xiàn)多關(guān)節(jié)、對稱性和侵襲性炎癥，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，嚴(yán)重影響患者日常生活［1-2］。及早治療對控制和延緩疾病發(fā)展具有重要作用，而病情判斷是選擇合適治療方法的關(guān)鍵?；颊吲R床表現(xiàn)和實驗室指標(biāo)檢查是目前判斷RA活動性的主要方法，但存在一定局限性。近年來，歐美部分國家已將肌肉骨骼超聲應(yīng)用于RA診斷，具有較好特異性［3］。本次研究對本院37例RA活動期患者和45例RA靜止期患者進行肌肉骨骼超聲檢查，探討肌肉骨骼超聲在RA活動性評價中的應(yīng)用價值。具體報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2016年1月至2017年12月收治的83例RA患者為研究對象，其中RA活動期37例，RA靜止期45例。83例患者中男23例，女60例；年齡35～76歲，平均（53.74±8.63）歲；病程3～7.5年，平均（5.22±0.91）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合美國風(fēng)濕病學(xué)RA相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。（2）RA活動期標(biāo)準(zhǔn)［5］：①患者關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)＞1h；②同時有≥3個區(qū)域軟組織腫脹或積液；③關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目＞5個；④手指、近端指間關(guān)節(jié)、掌、腕出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹，腫脹部位＞5處；⑤男性患者血沉（ESR）＞25mm/h，女性患者ESR＞30mm/h。以上5項中符合其中4項即可確診。（3）RA靜止期標(biāo)準(zhǔn)［5］：①患者關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)時間＜15min；②靜止時無關(guān)節(jié)疼痛；③關(guān)節(jié)或腱鞘未發(fā)生腫脹；④活動時無關(guān)節(jié)（壓）痛；⑤無疲勞感；⑥男性患者ESR＜25mm/h，女性患者ESR＜30mm/h。以上6項中符合其中5項且持續(xù)時間＞2個月即可確診。（4）患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫性疾病者。（2）妊娠及哺乳期婦女。（3）伴有其他風(fēng)濕疾病者。（4）合并惡性腫瘤者。

1.2 方法 所有患者均進行肌肉骨骼超聲檢查，超聲儀器為飛利浦IU-22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12MHz?；颊叻潘芍w，掃描其雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、手部小關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和足關(guān)節(jié)正面和背面。觀察患者滑膜關(guān)節(jié)增生、關(guān)節(jié)腔積液、彩色多普勒血流信號分級、肌腱炎/腱鞘炎、骨侵蝕情況。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者滑膜關(guān)節(jié)增生厚度、關(guān)節(jié)腔積液程度。（2）記錄兩組患者彩色多普勒血流信號分級情況。（3）記錄兩組患者肌腱炎/腱鞘炎、骨侵蝕發(fā)生率。（4）對兩組患者關(guān)節(jié)病變超聲評分和DAS28評分進行統(tǒng)計，各病變超聲具體評分方法［6］如下：0分：滑膜炎無異常，關(guān)節(jié)無積液，骨表面光滑無缺損，滑膜內(nèi)無彩色血流信號（0級）；1分：滑膜輕度增厚，小關(guān)節(jié)滑膜不超過兩骨最高連接線水平，2mm＜大關(guān)節(jié)滑膜厚度＜5mm（小關(guān)節(jié)滑膜厚度和大關(guān)節(jié)滑膜厚度只要有1項符合即可），關(guān)節(jié)有少量積液，骨表面不光滑但未見骨質(zhì)缺損，滑膜內(nèi)可測及少數(shù)點狀血流信號（Ⅰ級）；2分：滑膜中度增厚，小關(guān)節(jié)滑膜超過兩骨最高連接線水平但未及骨干，5mm＜大關(guān)節(jié)滑膜厚度＜9mm，關(guān)節(jié)有中等積液，骨表面可見輕微骨質(zhì)缺損，滑膜內(nèi)可測及較多點狀/點線狀血流信號（Ⅱ級）；3分：滑膜重度增厚，小關(guān)節(jié)滑膜延伸至骨干，大關(guān)節(jié)滑膜厚度＞9mm，關(guān)節(jié)有大量積液，骨表面骨質(zhì)缺損嚴(yán)重并形成廣泛骨破壞，滑膜內(nèi)可測及豐富網(wǎng)狀/樹狀血流信號（Ⅲ級）。其中關(guān)節(jié)腔積液程度判斷如下［7］：于關(guān)節(jié)矢狀切面測量關(guān)節(jié)腔積液前后徑，根據(jù)Ribbens標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)間隙無回聲區(qū)厚度＞1mm則為有積液，1mm＜關(guān)節(jié)間隙無回聲區(qū)厚度＜3mm為少量積液，3mm≤關(guān)節(jié)間隙無回聲區(qū)厚度＜5mm為中等量積液，關(guān)節(jié)間隙無回聲區(qū)厚度≥5mm為大量積液。DAS28評分如下：計算雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)（總共28個關(guān)節(jié)）觸痛數(shù)量和腫脹與否，關(guān)節(jié)觸痛數(shù)為T28，腫脹數(shù)為SW28，根據(jù)公式DAS28=［0.56×sqrt（T28）+sqrt（SW28）+0.70×Ln（ESR）］×1.08+0.16，計算患者關(guān)節(jié)病變超聲評分與DAS-28評分相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以n和%表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液厚度比較 RA活動期患者關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液厚度均明顯大于RA靜止期（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液厚度比較［mm，（x±s）］

2.2 兩組患者彩色多普勒血流信號分級比較 RA活動期患者彩色多普勒血流信號0級比率低于RA靜止期（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者彩色多普勒血流信號分級比較［n（%）］

2.3 兩組患者肌腱炎/腱鞘炎、骨侵蝕發(fā)生率比較 RA活動期患者肌腱炎/腱鞘炎、骨侵蝕發(fā)生率均高于RA靜止期（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者肌腱炎/腱鞘炎、骨侵蝕發(fā)生率比較［n（%）］

2.4 關(guān)節(jié)病變超聲評分與DAS28評分相關(guān)性 關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液厚度、關(guān)節(jié)病變超聲評分與DAS28評分均有顯著相關(guān)性，且呈正相關(guān)。見表4。

表4 關(guān)節(jié)病變超聲評分與DAS28評分相關(guān)性

3 討論

RA屬于非特異性炎癥，發(fā)病緩慢，患病關(guān)節(jié)和周圍組織呈進行性破壞，且受損關(guān)節(jié)會發(fā)生功能障礙，嚴(yán)重者可致殘疾。評價RA疾病活動性，對其治療具有重要指導(dǎo)作用。ESR是RA患者重要臨床檢查指標(biāo)，根據(jù)ESR水平獲得的DAS28評分對患者RA活動性評估具有較高準(zhǔn)確性，但是RA活動期與靜止期會多次變化，而DAS28評分較難判斷RA處于何種時期，故而還需尋找可直觀判斷RA病理時期并能反映RA活動性的方法。新型影像技術(shù)的發(fā)展使得相關(guān)影像學(xué)技術(shù)在RA診斷和評估中的應(yīng)用越來越廣。X線、MRI、肌肉骨骼超聲等均是RA檢查所用方法，但是X線檢查特異性不高，而MRI檢查費用較為昂貴，患者接受度不高［8］。肌肉骨骼超聲分辨率高，操作簡便，還具有可重復(fù)性和安全等優(yōu)點，對RA診斷特異性高。

肌肉骨骼超聲可在無臨床癥狀表現(xiàn)的關(guān)節(jié)中發(fā)現(xiàn)潛在滑膜炎，以增強MRI診斷滑膜炎為標(biāo)準(zhǔn)，肌肉骨骼超聲探查滑膜炎靈敏度接近90%，特異度可高達97.9%［9］。一般患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液較少，在超聲中無明顯顯示，當(dāng)滑膜滲出導(dǎo)致囊內(nèi)積液時，超聲圖像可見明顯無回聲區(qū)。已有研究證實，肌肉骨骼超聲在關(guān)節(jié)積液顯示方面優(yōu)于X線［10］。本次結(jié)果中，RA活動期患者關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液厚度均明顯大于RA靜止期，且關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液厚度、關(guān)節(jié)病變超聲評分與DAS28評分均呈正相關(guān)，表明相對于RA靜止期，RA活動期關(guān)節(jié)滑膜充血水腫嚴(yán)重，關(guān)節(jié)腔積液顯著，也表示關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液厚度、關(guān)節(jié)病變超聲評分均可反映RA疾病活動期程度?；ぱ讎?yán)重程度與滑膜血管分布密切相關(guān)，而彩色多普勒血流信號強度與滑膜血管分布關(guān)聯(lián)性強［11］。本研究結(jié)果顯示，RA活動期患者彩色多普勒血流信號0級比率低于RA靜止期，說明RA活動期彩色多普勒血流信號明顯較強，滑膜血管分布廣，也反映了滑膜炎較為嚴(yán)重。此外，異?；ぴ錾鷷沟孟鄳?yīng)骨皮質(zhì)發(fā)生骨侵蝕，而肌肉骨骼超聲對骨侵蝕檢出率明顯高于X線［12］。另一方面，超聲檢查對肌腱和腱鞘病變優(yōu)勢明顯，能夠較好觀察肌腱血流，顯示其粘連和撕裂情況，并表現(xiàn)腱鞘積液和囊腫程度。本次RA活動期患者肌腱炎/腱鞘炎和骨侵蝕發(fā)生率均高于RA靜止期，提示RA活動期肌腱炎/腱鞘炎和骨侵蝕發(fā)生風(fēng)險較高。

綜上所述，肌肉骨骼超聲及病變超聲評分可有效反映RA活動性，可在臨床推廣應(yīng)用肌肉骨骼超聲檢查RA。