吸鈍性解剖法在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果

陳昌貴

[摘要]目的 探討吸鈍性解剖法在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2013年1月～2018年1月我院收治的232例急性膽囊炎患者作為研究對象，按照入院的先后順序?qū)颊哌M行分組，其中單號為對照組，雙號為研究組，每組各116例。研究組患者采用腹腔鏡下吸鈍性解剖法行膽囊切除術(shù)，對照組患者采用腹腔鏡下常規(guī)方法行膽囊切除術(shù)。比較兩組患者的出血量、手術(shù)時長、住院時長等臨床指標(biāo)，并計算兩組的轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)率和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 研究組患者的手術(shù)時長、住院時長短于對照組，出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者手術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率為0.86%，明顯低于對照組的6.03%（P<0.05）；研究組患者的手術(shù)中途轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)率為0.86%，明顯低于對照組的6.90%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用腹腔鏡下吸鈍性解剖法對急性膽囊炎患者行膽囊切除術(shù)能夠顯著改善患者的臨床治療效果，減少術(shù)中出血量，縮短患者的住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]吸鈍性解剖法；腹腔鏡；急性膽囊炎；膽囊切除術(shù)

[中圖分類號] R657.4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（b）-0028-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of blunt dissection in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Methods From January 2013 to January 2018， 232 patients with acute cholecystitis treated in our hospital were divided into groups according to order of adinlission of the patients. The single number was the control group， the double number was the study group， and 116 cases in each group. The laparoscopic cholecystectomy was applied to the patients in the study group， and cholecystectomy was performed on the patients in the control group by laparoscopy. The amount of bleeding， the length of the operation and the length of hospitalization were compared between the two groups， and the rate of operation and the incidence of complications were calculated. Results The operation time， hospitalization time of the study group were shorter than those of the control group， the bleeding volume was less than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the study group was 0.86%， which was significantly lower than that in the control group （6.03%） （P<0.05）. The rate of conversion from laparotomy to laparotomy in the study group was 0.86%， significantly lower than that in the control group （6.90%）， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis can significantly improve the clinical efficacy of patients with cholecystectomy， reduce the amount of bleeding in the operation， shorten the patient′s hospitalization cycle， and reduce the incidence of complications. It is worth popularizing in clinical application.

[Key words] Obtuse anatomic method； Laparoscope； Acute cholecystitis； Cholecystectomy

急性膽囊炎是一種由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥，其主要臨床癥狀為右上腹痛、并伴有明顯的觸痛和腹肌強直等[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）也在基層醫(yī)院得以不斷應(yīng)用。在其開展之初，曾將急性膽囊炎列為手術(shù)禁忌證[2]。然而，隨著手術(shù)技巧和經(jīng)驗的積累及腹腔鏡器械的改進，LC已逐漸成為急性膽囊炎的首選手術(shù)方式[3]。本研究選取我院收治的232例急性膽囊炎患者作為研究對象，旨在探討吸鈍性解剖法應(yīng)用于LC中的價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2018年1月于我院進行手術(shù)的232例急性膽囊炎患者作為研究對象，按照入院時先后順序?qū)颊哌M行分組，其中單號為對照組，雙號為研究組，每組各116例。對照組男62例，女54例；年齡22～71歲，平均（46.35±7.22）歲；發(fā)病時間9 h～3 d，平均（2.13±0.26）d。研究組男60例，女56例；年齡23～72歲，平均（47.08±7.36）歲；發(fā)病時間12 h～3 d，平均（2.25±0.32）d。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均診斷為急性膽囊炎；②肝膽彩色B超檢查顯示膽囊內(nèi)均有結(jié)石；③所有患者及其家屬均知情同意本研究，并且知情書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合本次研究者；②精神障礙，意識不清楚者；③合并有心肝腎等其他嚴(yán)重疾病者。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

兩組患者均采用LC，選用日本原裝OLYMPUS腹腔鏡成套設(shè)備，按照腹腔鏡手術(shù)要求，常規(guī)備皮，清潔灌腸，術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲。因手術(shù)時間不長，不常規(guī)導(dǎo)尿。如胃膨脹明顯影響手術(shù)操作，可術(shù)中插入胃管，術(shù)畢拔除。所有患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，消毒鋪巾，顯露手術(shù)野，均采用常規(guī)四孔法。在臍孔上作1.0 cm切口，建立氣腹維持氣腹壓12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），穿刺10 cm Trocar，置入30°腹腔鏡，觀察穿刺處有無損傷，分別于劍突下、肋緣下右鎖骨中線、右腋前線肋弓下緣穿刺1.0、0.5、0.5 cm Trocar。

研究組患者采用腹腔鏡下吸鈍性解剖法行膽囊切除術(shù)。由主操作孔（劍突下）置入吸引器，兩個輔助操作孔分別置入分離鉗及抓鉗。有粘連影響手術(shù)操作，可用吸引器沿膽囊壁刮除法分離粘連，顯露膽囊及膽囊三角。分離鉗撕開膽囊三角處前后漿膜層，吸引器采用刮吸解剖法刮扒，同步吸除組織碎屑，滲血也可同時吸除，保持手術(shù)野清晰，逐步掏空膽囊三角區(qū)，將“三管一壺腹”清晰顯露，鈦夾夾閉、切斷膽囊管及膽囊動脈，順逆結(jié)合方法剝除膽囊，膽囊床電凝止血，生理鹽水沖洗，觀察無活動性出血、膽漏后，主操作孔取出膽囊，Winslow孔常規(guī)置腹腔引流管一根。

對照組患者采用腹腔鏡下常規(guī)方法行膽囊切除術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法、穿刺孔方式及手術(shù)體位與研究組完全一致。采用電鉤切割、分離鉗分離、吸引器沖洗吸引等方式處理膽囊三角。鈦夾夾閉并切斷膽囊動脈和膽囊管，順逆結(jié)合方法切除膽囊。

1.3觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者的出血量、手術(shù)時長、住院時長等指標(biāo)。②觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，其中并發(fā)癥包括膽管損傷、膽漏、腹腔出血等。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。③記錄手術(shù)中途轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)率，手術(shù)中途轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)率=轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時長、術(shù)出血量、住院時長的比較

研究組患者的手術(shù)時長、住院時長短于對照組，出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率和手術(shù)中途轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)率的比較

研究組患者手術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率為0.86%，明顯低于對照組的6.03%（P<0.05）；研究組患者的手術(shù)中途轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)率為0.86%，明顯低于對照組的6.90%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

伴隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點已經(jīng)成為治療急性膽囊炎最常用的手術(shù)方法[4-5]。然而，由于急性膽囊炎患者常伴有并發(fā)癥，臨床上應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)對患者進行治療時，往往難度較大[6-7]。同時，由于急性膽囊炎患者常有炎癥充血水腫現(xiàn)象，在腹腔鏡下進行組織分離時，由于滲血多，對手術(shù)操作視野產(chǎn)生嚴(yán)重影響，嚴(yán)重影響手術(shù)的進行，并會造成膽道損傷[8-9]。膽道損傷是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥[10]。膽管損傷造成的危害極大，往往可引起膽管狹窄、肝膽管結(jié)石、膽汁性肝硬化等并發(fā)癥，膽管損傷的處理極為困難，重在預(yù)防。大量研究顯示[11-13]，產(chǎn)生膽管損傷的原因大部分是由膽管結(jié)構(gòu)解剖不清、術(shù)者操作方法不當(dāng)、技術(shù)不熟練以及膽管解剖變異等引起。而吸鈍性解剖術(shù)可有效防止膽管損傷的發(fā)生。

LC的關(guān)鍵是解剖膽囊三角[14-15]。采用吸鈍性解剖術(shù)解剖膽囊三角區(qū)，顯露膽囊管、肝總管及膽總管，在急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)中較傳統(tǒng)方法具有很大優(yōu)勢。研究組病例先用分離鉗將三角區(qū)前、后及肝十二指腸韌帶前面薄層漿膜撕開后，換用沖洗吸引器進行解剖。使用沖洗吸引器作為解剖工具的主要原因包括以下3個方面。①洗器上無銳利解構(gòu)，在分離過程中不易損傷膽管壁及血管壁，是整個操作過程較為安全；②在分離過程中可以利用沖洗器的沖洗功能反復(fù)沖洗，保證手術(shù)野清楚，而且不需要頻繁更換器具，便于快速顯露“三管一壺腹”關(guān)系；③因為沖洗吸引器是腹腔鏡手術(shù)中常規(guī)器械，不需要另外添置其他器械。術(shù)中，用抽吸器反復(fù)抽吸患者的膽囊三角區(qū)的纖維脂肪組織，并不斷沖洗，將滲出和碎裂脂肪吸出后，就可在腹腔鏡下顯露藍色的肝總管、膽總管以及膽囊管。然后掏空膽囊三角區(qū)，可使上述各管道基本“骨骼化”，便于辨認膽囊管與肝總管的交界部，“三管一壺腹”關(guān)系顯露清晰，接著可將膽囊管和膽囊動脈游離出來，分別施夾離斷。整個三角區(qū)解剖過程均為鈍性操作，視野清楚，出血少。分離過程中，一般不需要電鉤進行分離，通常經(jīng)過4～6次的推撥沖吸即可顯露膽囊管及三角區(qū)其他結(jié)構(gòu)。圓鈍狀吸引器頭在分離過程中不易損傷膽管及血管，也不會發(fā)生熱損傷。另外，反復(fù)沖洗檢查使術(shù)野清晰，便于及時發(fā)現(xiàn)小的出血點和膽漏，早期進行處理。及時沖洗掉炎性滲液或膽汁，也是促進術(shù)后早期恢復(fù)的重要措施。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)時長、住院時長短于對照組，出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者手術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率（0.86%）低于對照組（6.03%）（P<0.05）；研究組患者的手術(shù)中途轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)率（0.86%）低于對照組（6.90%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在腹腔鏡常規(guī)方法進行膽囊切除過程中，由于膽囊三角區(qū)視野不清，使得手術(shù)操作者難以辨認患者的局部解剖結(jié)構(gòu)。而沖吸鈍性解剖法解剖過程均為鈍性操作，在分離過程中，不會對患者的膽管造成嚴(yán)重損傷，并且使得操作過程簡單化。應(yīng)用沖吸鈍性解剖法時，無需反復(fù)更換手術(shù)操作器械能及時吸除手術(shù)野滲血，從而手術(shù)時間及出血量明顯減少，更重要的是其使得手術(shù)更安全，進而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡下吸鈍性解剖法對急性膽囊炎患者行膽囊切除術(shù)能夠顯著改善患者的臨床治療效果，減少術(shù)中出血量，縮短患者的住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]秦桂躍.PTGD聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除序貫微創(chuàng)治療78例高危急性膽囊炎的有效性及安全性分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2017，7（19）：20-23.

[2]宋磊，劉綏杰，梁魯，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（8）：26-28.

[3]所廣軍，徐安安，靳曉麗，等.膽囊頸部結(jié)石嵌頓急性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)技巧探討[J].腹部外科，2015，28（2）：103-106.

[4]李盛澤，包麗溱，黃云華，等.腹腔鏡下吸引器鈍性分離技術(shù)在急性膽囊炎手術(shù)中的應(yīng)用技巧[J].肝膽胰外科雜志，2017，29（2）：149-151.

[5]徐巖.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的手術(shù)室護理措施分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（36）：142-144.

[6]楊演清，錢浩然，林木青，等.沖吸鈍性解剖法腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎中的應(yīng)用[J].外科理論與實踐，2011， 16（1）：68-69.

[7]孫金春.腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（6）：32-34.

[8]朱建平，牟東成，薛晨輝，等.急性膽囊炎膽囊頸管結(jié)石嵌頓的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2018， 22（1）：10-13.

[9]倪春華，熊詠，李壽柏，等.刮吸解剖法在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（5）：450-452.

[10]田陽濤，劉愛軍，鳳利鋒，等.“象鼻征”解剖法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45（8）：1102.

[11]何賢祿，劉偉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性壞疽性膽囊炎的臨床分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2016，31（4）：731-733.

[12]吳畏，崔宏力，徐宏征，等.腹腔鏡下三孔法膽囊切除術(shù)在急性膽囊炎治療中的應(yīng)用價值分析[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2016，13（9）：80-82.

[13]黃煒，陳怡.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中預(yù)防膽道損傷及出血的方法探討[J].臨床肝膽病雜志，2016，32（5）：911-913.

[14]郭鋒，盛武平，楊明海，等.腹腔鏡下刮吸分離冰凍colot三角探討：附35例[J].中華肝膽外科雜志，2010，16（5）：391-392.

[15]陳子彪，吳培信，陳聰，等.腹腔鏡下沖吸鈍性解剖術(shù)治療急性膽囊炎的臨床效果探討[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2016， 23（9）：1149-1150.