鎖骨下靜脈置管術(shù)在ICU的臨床應(yīng)用

李茜瑋 趙玲玉

（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，西藏 拉薩 850000）

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）是搶救危重病人的重要場(chǎng)所，其救治工作強(qiáng)度大、建立良好通暢的靜脈通道對(duì)急危重病人的生命支持尤為重要。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)（SVC）建立靜脈通路具有廣泛的臨床意義，用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、上腔靜脈血氧飽和度等相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、注射高滲靜脈營(yíng)養(yǎng)、高濃度藥物、血管活性藥物、血液凈化、多次靜脈采血等，并方便醫(yī)療及護(hù)理的操作、減少工作量。是一種快捷、有效的搶救、監(jiān)測(cè)技術(shù)。SVC是西藏自治區(qū)人民醫(yī)院ICU自2006年成立以來(lái)，最常用的一種中心靜脈穿刺方式?，F(xiàn)將2017年9月份至2017年12月份95例接受SVC的患者臨床資料總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共95例接受SVC患者，男性60例、女性35例，年齡18歲-81歲，平均年齡（45±15.4）歲；同期總收治病人總數(shù)278例。

疾病分類(lèi)：各種重癥休克（以感染性休克及失血性休克為主）20例、顱腦損傷及手術(shù)13例、腸外營(yíng)養(yǎng)支持11例、重度水電之紊亂10例、重度感染8例、急性腎衰8例、多發(fā)傷7例、心肺復(fù)蘇術(shù)后高級(jí)生命支持5例、、中毒5例、心衰4例、自縊3例、溺水1例。

1.2 材料

選用“佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司”生產(chǎn)的“舒貝康”雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管穿刺包。

1.3 置管方法

物品準(zhǔn)備：中心靜脈置管包、2%利多卡因、無(wú)菌注射用水、肝素鈉、消毒用物（碘伏液）敷貼、墊肩小枕、5ml無(wú)菌注射器、無(wú)菌單、無(wú)菌手套、手術(shù)衣；

患者準(zhǔn)備：術(shù)前各項(xiàng)檢查（尤其是凝血功能）操作醫(yī)生安慰并說(shuō)明操作必要性、必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜處理、體位擺放、暴露穿刺部位；

術(shù)者準(zhǔn)備：洗手、佩戴口罩、帽子，穿無(wú)菌手術(shù)衣、帶無(wú)菌手套

穿刺方法：①體位：取仰臥位，頭低10-15°左右并偏向穿刺對(duì)側(cè)、兩肩胛骨之間墊小枕約4-5cm使雙肩自然下垂、鎖骨中段抬高；②穿刺點(diǎn)：鎖骨中外1/3交界處、鎖骨下緣1-2cm；③操作步驟：術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾、消毒范圍直徑不小于15cm；使用肝素鈉鹽水（125U/ML）沖洗中心靜脈置管、沖管排氣；2%利多卡因局部麻醉；針頭方向始終保持朝向胸骨上窩或喉結(jié)處；緊貼鎖骨下緣緩慢推進(jìn)、針頭斜面朝向足側(cè)；進(jìn)針角度針干與皮膚平面呈15-25度，當(dāng)通過(guò)鎖骨后壓低針尾，避免穿破胸膜；進(jìn)針后針筒保持負(fù)壓、邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針4cm可抽到回血，呈暗紅色；壓力不高；若進(jìn)針4-5cm未見(jiàn)回血，慢慢向后撤針邊回抽邊退；仍無(wú)回血，針尖退至皮下調(diào)整針尖方向。抽到回血后將導(dǎo)絲彎鉤自穿刺針尾部插孔緩緩送入，導(dǎo)絲送至20cm時(shí)，管端送達(dá)上腔靜脈，固定導(dǎo)絲；退出穿刺針；擴(kuò)皮器套入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮；此時(shí)將中心靜脈穿刺套管沿導(dǎo)絲置入體內(nèi)，右側(cè)置管深度不超過(guò)12cm，左側(cè)深度不超過(guò)15cm。抽出導(dǎo)絲，回抽管路，查看回抽血液是否通暢；若通暢給予1-2cm肝素鈉鹽水封管。固定中心靜脈導(dǎo)管、無(wú)菌輔料覆蓋導(dǎo)管前端。完善床旁胸片，明確導(dǎo)管位置。

2 結(jié)果

一次性穿刺成功88例（93%）、2次成功率5例（5.3%）2例失?。?.1%）；總置管成功率98%；留置導(dǎo)管總天數(shù)2-20d；平均留管天數(shù)（8.0±1.7）d；穿刺并發(fā)癥共5例（5.3%），其中誤穿動(dòng)脈1例、氣胸2例、誤入頸內(nèi)靜脈2例。無(wú)一例導(dǎo)管相關(guān)性感染。2例因操作不熟練失敗。

3 討論

SVC是一項(xiàng)基本的臨床操作技術(shù)；其因鎖骨下靜脈較為固定、對(duì)患者活動(dòng)基本不受限。尤其是在重癥休克循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)、靜脈血管不易塌陷，充盈狀態(tài)優(yōu)于其他深靜脈；在重癥患者的搶救過(guò)程中應(yīng)用廣泛。

3.1 血管解剖

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長(zhǎng)約3-4cm，直徑約1-2cm，由第一肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與境內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下??；后方則為鎖骨下動(dòng)脈，動(dòng)、靜脈之間由厚約0.5cm的前斜角肌隔開(kāi)；下方第一肋內(nèi)后方為胸膜頂［2］。臨床置管常選用右側(cè)；除因左側(cè)可能損傷胸導(dǎo)管；左、右無(wú)名動(dòng)脈與上腔靜脈的角度也是重要因素之一。相關(guān)文獻(xiàn)測(cè)定［2］：左無(wú)名靜脈與上腔靜脈的角度平均值為47.04度；而右側(cè)無(wú)名靜脈與上腔靜脈的角度平均值為28.28度，故置管選擇右側(cè)是可取的。

3.2 并發(fā)癥的分析及防治

鎖骨下靜脈穿刺雖方便護(hù)理、易固定、發(fā)生血栓幾率小，但仍有相關(guān)并發(fā)癥:如氣胸、誤入動(dòng)脈、誤入頸內(nèi)靜脈、血腫、導(dǎo)管相關(guān)性感染等。

3.2.1 導(dǎo)管尖端誤入頸內(nèi)靜脈。由于患者血管變異、可能誤入頸內(nèi)靜脈；若患者神清、穿刺過(guò)程中詢(xún)問(wèn)是否頭痛、牙痛、耳鳴等不適；若存在上述癥狀，考慮今日頸內(nèi)靜脈所致、緩慢退出導(dǎo)絲，調(diào)整“J”型導(dǎo)絲朝向，保證與針尖斜面一致并朝向足側(cè)；并再次詢(xún)問(wèn)患者癥狀；穿刺完畢后完善床旁B超或床旁胸片明確導(dǎo)管位置。若胸片回示導(dǎo)管尖端進(jìn)入頸內(nèi)靜脈、計(jì)算進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的位置退出至鎖骨下靜脈，必要時(shí)拔出導(dǎo)管。

3.2.2 誤入動(dòng)脈。動(dòng)脈誤穿1例，鎖骨下靜脈均有同名動(dòng)脈伴行，若穿刺定位不當(dāng)，極易穿到動(dòng)脈；常見(jiàn)以深靜脈初學(xué)者。穿刺可根據(jù)回血的顏色和血管內(nèi)壓力來(lái)判斷動(dòng)、靜脈；靜脈血往往不動(dòng)或持續(xù)緩慢向后推動(dòng)，血液呈暗紅色。動(dòng)脈血流可見(jiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)，血色鮮紅。但在嚴(yán)重缺氧、休克或靜脈壓力升高、三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)不易判斷，可連接輸液裝置，如為動(dòng)脈則可見(jiàn)液體搏動(dòng)，并且液體因動(dòng)脈壓力高無(wú)法進(jìn)入血管；但在嚴(yán)重休克患者時(shí)動(dòng)脈壓力低液體仍可進(jìn)入血管、此時(shí)可行血?dú)夥治鰴z查或連接動(dòng)脈監(jiān)測(cè)裝置；觀察波形（動(dòng)脈波形可見(jiàn)波峰較尖，靜脈波形略鈍圓）。一旦發(fā)現(xiàn)誤入動(dòng)脈，需立即退針，壓迫止血避免形成血腫。

3.2.3 氣胸。氣胸是鎖骨下靜脈穿刺常見(jiàn)且急危重并發(fā)癥。①若進(jìn)針時(shí)角度過(guò)大極易穿破胸膜頂引起氣胸。此時(shí)進(jìn)針通過(guò)鎖骨后盡量壓力針尾，避免穿破胸膜頂；②進(jìn)針時(shí)若抽出氣體，需立即停止進(jìn)針并拔出穿刺針；③進(jìn)針時(shí)避免針尖在血管內(nèi)來(lái)回晃動(dòng)需直進(jìn)直出；④多數(shù)患者在ICU時(shí)需機(jī)械通氣；在保證氧供的同時(shí)減量減少潮氣量及呼氣末正壓的使用，減少氣胸發(fā)生率。SVC結(jié)束聽(tīng)診雙肺呼吸音并完善胸片。若出現(xiàn)氣胸，根據(jù)壓縮程度選擇其自行吸收、穿刺抽氣、胸腔閉式引流方式。鎖骨下靜脈置管術(shù)在ICU的臨床應(yīng)用研究中的1例氣胸，胸片提示壓縮30%，給予留置胸腔閉式引流管，約1周后患者肺復(fù)張可，給予拔出。

3.2.4 感染。導(dǎo)管相關(guān)性感染常見(jiàn)因素［3］：①操作時(shí)無(wú)菌操作不到位；②更換敷貼時(shí)無(wú)菌觀念不足至周?chē)つw細(xì)菌移行所致；③置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，穿刺口為細(xì)菌進(jìn)入隧道。故在操作時(shí)需嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則；換藥時(shí)清理周?chē)つw、定期換藥，如遇穿刺口紅腫，需加強(qiáng)換藥；若出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，給予更換導(dǎo)管、并留取血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。給予相應(yīng)抗生素抗感染治療。

雖然鎖骨下靜脈置管術(shù)在ICU的臨床應(yīng)用研究未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染，但導(dǎo)管相關(guān)性感染是ICU常見(jiàn)重要感染原因之一，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)感染性休克危及生命，不容忽視。

4 總結(jié)

綜上所述，因SVC操作具有一定難度且仍有部分并發(fā)癥存在；故操作者需充分熟悉解剖結(jié)構(gòu)；充分做好術(shù)前評(píng)估；掌握適應(yīng)癥；術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作；加強(qiáng)術(shù)后SVC的護(hù)理；置管后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者全身情況，并及時(shí)處理并發(fā)癥。

［1］劉俊，王成明，莫毅，等.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)改進(jìn)的X線解剖依據(jù)和臨場(chǎng)應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，29（19）：2911-2912.

［2］Hota，BWeinstein R A.Basic work:preenting infec?tions in intensive care units in developing countries［J］.Crit Care Med，2005，33（9）：2022-2027.

［3］韓紅梅，方艷雅.鎖骨下靜脈穿刺置管并發(fā)癥的分析及防治［J］.天津護(hù)理，2009，17（1）：11-12.