老年人肌少癥的篩查進(jìn)展及國(guó)內(nèi)患病現(xiàn)狀

方 青，朱國(guó)英，方敏彥，黃東平

肌少癥（sarcopenia）是指與年齡密切相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量減少及肌力下降和/或功能的減退[1]。2016年 10月修訂的美國(guó)疾病分類臨床修訂版（ICD-10-CM）正式將肌少癥編碼為M 62.84，以便醫(yī)生臨床及科研使用[2]。隨著全球老齡化問(wèn)題的加劇，肌少癥近年來(lái)成為了研究熱點(diǎn)。本文就目前老年人肌少癥的篩查評(píng)估新進(jìn)展以及國(guó)內(nèi)開(kāi)展的相關(guān)流行病學(xué)研究進(jìn)行綜述。

1 肌少癥的定義及發(fā)病機(jī)制

25歲開(kāi)始，正常人的肌肉纖維的體積和數(shù)量開(kāi)始逐漸減少。從20歲至80歲，肌肉質(zhì)量（簡(jiǎn)稱“肌量”，muscle mass）總共減少約40%[3]。當(dāng)這種增齡的肌量損失超過(guò)正常的范圍，就表現(xiàn)為異常。1989年，美國(guó)學(xué)者 Irwin Rosenberg首次提出“sarcopenia”術(shù)語(yǔ)，來(lái)描述這種與年齡相關(guān)的肌量減少的現(xiàn)象[4]。隨著研究的深入，人們認(rèn)識(shí)到肌少癥的關(guān)鍵因素是肌肉強(qiáng)度（也稱“肌力”，muscle strength）的損失，而不僅僅是肌量的減少?；谶@一觀念的變化，2010年歐洲老年肌少癥工作組（EWGSOP）將肌少癥定義為“老齡化進(jìn)程中以骨骼肌質(zhì)量及力量下降為特征的臨床綜合征，并伴有殘疾、生活質(zhì)量降低甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)[5]”。

肌少癥的發(fā)病機(jī)制是多方面的。源于組織學(xué)、生物化學(xué)、分子生物學(xué)等的研究證實(shí)，骨骼肌蛋白質(zhì)合成減少、骨骼肌受自由基氧化損傷及修復(fù)受損、體內(nèi)激素水平變化、神經(jīng)-肌肉功能衰退及運(yùn)動(dòng)單位重組、線粒體功能紊亂等均與肌少癥有關(guān)。其中，肌肉蛋白質(zhì)凈合成減少、骨骼肌纖維數(shù)量下降、細(xì)胞氧化損傷及修復(fù)受損是已達(dá)成共識(shí)的發(fā)病原因[6]。肌少癥作為一種老年綜合征，其病因多種多樣，其主要病因可分為原發(fā)性肌肉減少和繼發(fā)性肌肉減少。原發(fā)性肌肉減少是指與年齡增長(zhǎng)相關(guān)的肌肉減少；繼發(fā)性肌肉減少包括活動(dòng)減少相關(guān)（臥床、靜態(tài)生活方式、零重力狀態(tài)）、疾病相關(guān)（各器官衰竭、炎性疾病、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾?。┖蜖I(yíng)養(yǎng)相關(guān)（能量或蛋白質(zhì)的攝入減少、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、胃腸功能失調(diào)、藥物性厭食）等的肌肉減少[7]。

2 肌少癥的篩查進(jìn)展

2.1 篩查流程及截?cái)嘀?/h3>

1998年，Delmonico等[8]首先使用雙能X線吸收儀（DXA）測(cè)量四肢肌肉質(zhì)量，提出了用四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)[ASMI，四肢肌量（ASM）/身高2]作為肌量減少的診斷指標(biāo)。ASMI低于健康青年人的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即診斷為肌量減少。但是，從肌少癥的最新定義可以看出，僅測(cè)量肌量是不可行的。目前國(guó)際上使用較多的是EWGSOP推薦的肌少癥篩查策略。它提出診斷肌少癥要測(cè)定肌量、肌力和軀體功能三個(gè)方面。鑒于握力方便易測(cè)量，且與全身其他部位的肌肉力量有很好的相關(guān)性，推薦以握力為測(cè)定的肌力指標(biāo)；軀體功能以尋常步速為測(cè)量指標(biāo)。肌量以“低于同種族同性別的年輕健康成人2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD）”為截?cái)嘀怠?/p>

EWGSOP建議篩查步驟為[5]：①先進(jìn)行步速測(cè)試，若步速≤0.8m/s，則進(jìn)一步測(cè)量肌量；若步速>0.8m/s時(shí)，則進(jìn)一步進(jìn)行手部握力測(cè)量。②若握力正常，則排除肌少癥；若握力低于正常，則要進(jìn)一步測(cè)量肌量。③前兩步驟中，若測(cè)量的肌量正常，則排除肌少癥；若肌量減低，則診斷為肌少癥。

之后，全球多個(gè)肌少癥工作組先后發(fā)布了關(guān)于肌少癥的診斷共識(shí)，主要有國(guó)際肌少癥組（IWGS）、亞洲肌少癥工作組（AWGS）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院基金會(huì)（FNIH）支持的肌少癥項(xiàng)目組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)公布的中國(guó)《肌少癥共識(shí)》。這些共識(shí)中對(duì)肌少癥的篩查流程，步速、握力和肌量的截?cái)嘀狄膊槐M相同。

IWGS[9]：于2011年發(fā)布了肌少癥共識(shí)。該共識(shí)建議步速測(cè)試<1.0m/s者，進(jìn)一步測(cè)量肌量。而肌量的截?cái)嘀禐椋河?DXA法測(cè)定男性 ASMI≤7.23kg/m2，女性 ASMI≤5.67kg/m2。該診斷標(biāo)準(zhǔn)中未提及握力測(cè)量。

AWGS[10]：于2014年發(fā)布了肌少癥共識(shí)。其診斷策略與EWGSOP相似，不同之處在于AWGS建議同時(shí)測(cè)量步速和握力。具體篩查步驟為：同時(shí)測(cè)量步速和握力，若步速和握力均正常，則排除肌少癥；若步速和/或握力低于正常，則進(jìn)一步測(cè)量肌量。其中，定義步速>0.8m/s為步速正常；男性握力≥26kg，女性握力≥18kg為握力正常；肌量以ASMI為指標(biāo)，應(yīng)用DXA測(cè)定時(shí)男性和女性的截?cái)嘀捣謩e為7.0kg/m2和5.4kg/m2，應(yīng)用生物電阻測(cè)量法（BIA）測(cè)定時(shí)男性和女性的截?cái)嘀捣謩e為7.0kg/m2和 5.7kg/m2。

FNIH[11]：由FNIH支持的肌少癥項(xiàng)目組利用9個(gè)大型隊(duì)列研究和多中心臨床試驗(yàn)中的老年數(shù)據(jù)（合并樣本量26625例），運(yùn)用分類回歸樹(shù)算法確定了基于臨床的肌力和肌量的截?cái)嘀?，同時(shí)提出了用“四肢肌量/體重指數(shù)”（ASMBMI）作為肌量的測(cè)量指標(biāo)。它給出了肌少癥的兩種定義：①低握力+低ASMBMI；②低步速+低握力+低ASMBMI。其中，步速≤0.8m/s定義為低步速；男性握力＜26kg，女性握力＜16kg定義為低握力；ASMBMI的截?cái)嘀禐槟行?0.789，女性<0.512。

《肌少癥共識(shí)》[12]：2016年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)組織并編撰了中國(guó)的《肌少癥共識(shí)》，提出了我國(guó)的肌少癥篩查與評(píng)估步驟建議，進(jìn)一步規(guī)范了國(guó)內(nèi)肌少癥的臨床診療工作。建議篩查與評(píng)估步驟如下：①先行步速測(cè)試，若步速≤0.8m/s，則進(jìn)一步測(cè)評(píng)肌量；步速＞0.8m/s時(shí)，則進(jìn)一步測(cè)評(píng)手部握力。②若靜息情況下，優(yōu)勢(shì)手握力正常（男性握力＞25kg，女性握力＞18kg），則排除肌少癥；若肌力低于正常，則要進(jìn)一步測(cè)評(píng)肌量。③若肌量正常，則排除肌少癥；若肌量減低，則診為肌少癥。肌量截?cái)嘀禐椋旱陀诮】登嗄耆藚⒄辗逯档?倍標(biāo)準(zhǔn)差。肌量測(cè)定應(yīng)首選DXA，也可根據(jù)實(shí)際情況選擇MRI、CT或BIA測(cè)量。

2.2 肌少癥的篩查量表—SARC-F量表

從公布的肌少癥共識(shí)來(lái)看，肌少癥的診斷都需要測(cè)量肌量、握力和步速。這個(gè)過(guò)程不但耗時(shí)，而且需要專業(yè)化的人員操作，顯然不適用于大規(guī)模人群篩查和臨床上的快速評(píng)估。于是，有學(xué)者開(kāi)始探索關(guān)于肌少癥風(fēng)險(xiǎn)的篩查量表。2013年，美國(guó)學(xué)者M(jìn)almstrom和Morley等人開(kāi)發(fā)了SARC-F量表，用于臨床上快速評(píng)估肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)及社區(qū)老年人的肌少癥風(fēng)險(xiǎn)篩查[13-14]。這為肌少癥的評(píng)估方法提供了一個(gè)新的研究方向。

SARC-F量表包括五個(gè)問(wèn)題，分別考察肌肉力量（Strength）、步行能力（Assistance walking）、從椅子上起立（Rise from a chair）、爬樓梯（Climb stairs）、跌落/摔倒（Fall）五方面的功能。每個(gè)問(wèn)題提供三個(gè)備選答案，前三個(gè)問(wèn)題的答案形式均為“沒(méi)有困難，記0分；有一點(diǎn)困難，記1分；很困難/無(wú)法完成，記2分”。最后一個(gè)問(wèn)題的答案形式為“無(wú)，記0分；1～3次，記1分；4次及以上，記 2分”。每道題的答案根據(jù)不同水平計(jì)0～2分，總分10分?？偡执笥诘扔?分者，即認(rèn)為有較高的肌少癥風(fēng)險(xiǎn)[13]。

目前，已有學(xué)者在中國(guó)香港、日本、美國(guó)等地區(qū)[15-17]研究證實(shí)了 SARC-F量表的信度和特異度較高，同時(shí)與主要共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)（EWGSOP、IWGS和AWGS）之間也具有可比性。此外，SARC-F量表的陽(yáng)性結(jié)果（≥4分）與患者軀體功能下降、跌倒和住院等臨床不良結(jié)局存在著關(guān)聯(lián)[18]。然而，SARC-F量表尚未在臨床中較大規(guī)模使用。同時(shí)量表的敏感度較低[19]，可能會(huì)低估肌少癥的患病率。

3 我國(guó)肌少癥的流行病學(xué)現(xiàn)狀

各國(guó)已有文獻(xiàn)報(bào)道的肌少癥患病率存在較大差異，可能受到研究人群的影響，也有可能是使用各種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的截?cái)嘀挡煌斐傻?。但不同人群間肌少癥的患病率確實(shí)存在差異[20]。

近三年來(lái)，我國(guó)關(guān)于肌少癥的研究越來(lái)越多[21-31]。孫建琴[22]等對(duì)上海地區(qū)60歲以上的體檢和社區(qū)老人采用BIA法檢測(cè)肌量，得出男性肌少癥患病率為23.6%，女性為11.8%，且隨年齡的增長(zhǎng)肌少癥患病率明顯上升。同時(shí)，該研究也建立了上海地區(qū)老年人肌少癥的截?cái)嘀担˙IA法）：男性ASMI≤6.66kg/m2，女性 ASMI≤5.24kg/m2。Cheng等[21]對(duì)上海地區(qū)18～40歲的健康青年人測(cè)量肌量，建立了肌少癥的截?cái)嘀担―XA法）：男性ASMI≤6.08kg/m2，女性 ASMI≤4.79kg/m2。同一調(diào)查顯示，70歲以上男性肌少癥的患病率為13.2%，女性為 4.8%，與日本和韓國(guó)的同年齡段患病率相似。Hong等[23]研究了老年人群中肌少癥與脆性骨折的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在髖骨骨折病人中，男、女性肌少癥的患病率分別高達(dá)41.9%和84.1%。張鐵梅等[24]采用AWGS推薦的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（BIA法），調(diào)查得出北京60歲及以上的社區(qū)老人的肌少癥患病率非常低，男、女性分別為1.3%和0.3%。

表1 中國(guó)的肌少癥患病率情況

Woo等[25]分別用5種肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（AWGS、FNIH、EWGSOP、IWGS和 SARC-F量表）計(jì)算了香港65歲及以上的老年人的肌少癥患病率，發(fā)現(xiàn)：用 IWGS的診斷標(biāo)準(zhǔn)得到的患病率最高（男22.1%，女18.25%）；AWGS和EWGSOP標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的患病率接近（AWGS：男 9.35%，女 5.30%；EWGSOP：男9.50%，女8.55%）；采用FNIH定義的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出的患病率均較低，這有可能與它采用ASMBMI代替ASMI作為肌量的評(píng)價(jià)指標(biāo)有關(guān)。由于FNIH是基于美國(guó)人群數(shù)據(jù)制定的閾值，所以是否適用于中國(guó)還有待研究。值得注意的是，除了SARC-F量表之外，其余四種標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的男性肌少癥患病率均高于女性，其原因值得探討。

表 1總結(jié)了近五年來(lái)我國(guó)關(guān)于肌少癥流行病學(xué)的相關(guān)文獻(xiàn)。目前，我國(guó)報(bào)道的男性肌少癥的患病率為1.3%～23.6%，女性患病率從0.3%～21.6%，可見(jiàn)患病率的差異很大。原因可能有：①選取的研究對(duì)象特征不同。大部分是社區(qū)老人，也有一部分研究對(duì)象是醫(yī)院門診病人和健康體檢者。從年齡上看，雖然多是60歲及以上的老年人，但是進(jìn)一步的年齡構(gòu)成也不盡相同。而肌少癥是一個(gè)和年齡密切相關(guān)的病癥。②所采用的肌少癥的篩查標(biāo)準(zhǔn)不同。有5篇文獻(xiàn)采用了AWGS的標(biāo)準(zhǔn)，2篇文獻(xiàn)采用了IWGS的標(biāo)準(zhǔn)，1篇采用了EWGSOP的標(biāo)準(zhǔn)，3篇文獻(xiàn)采用了低于同人群、同性別的健康年輕人均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為截?cái)嘀怠＿@些標(biāo)準(zhǔn)的差異不利于對(duì)現(xiàn)有資料進(jìn)行同一分析，在流行病學(xué)的結(jié)果上表現(xiàn)得比較突出。

另一方面，很多學(xué)者開(kāi)始運(yùn)用隊(duì)列研究，探討肌少癥的臨床不良結(jié)局。目前反映臨床結(jié)局的隊(duì)列研究指標(biāo)主要有：死亡率、機(jī)體功能下降、跌倒發(fā)生率、骨折發(fā)生率、住院率以及住院時(shí)間[32-36]。其中，對(duì)死亡率和機(jī)體功能下降的研究較多。雖然不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于肌少癥的發(fā)病率會(huì)有影響，但其對(duì)健康相關(guān)結(jié)局的影響是有限[25,37]。而且，無(wú)論使用何種肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肌少癥人群比非肌少癥人群有著更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[37]。我國(guó)關(guān)于肌少癥的結(jié)局指標(biāo)研究也不多。王蓉等[38]對(duì)410名65歲及以上的老年男性為研究對(duì)象，隨訪1年的時(shí)間，觀察增齡性肌少癥對(duì)老年患者再住院率的影響。結(jié)果顯示增齡性肌少癥是老年患者再住院率的危險(xiǎn)因素（RR值為5.46，95%CI為1.793～16.624）。

總之，隨著對(duì)肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法逐漸達(dá)成共識(shí)，我國(guó)肌少癥的流行病學(xué)資料逐漸完善。作為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，肌少癥的干預(yù)和治療措施是后續(xù)的研究重點(diǎn)。另外，探索一系列適宜臨床的的預(yù)后指標(biāo)，也為后續(xù)肌少癥的干預(yù)效果評(píng)價(jià)奠定基礎(chǔ)。