胃腸道惡性腫瘤病人的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療研究

劉學(xué)偉　邢寶成　劉博　嚴(yán)京哲　柴淑梅

【摘 要】現(xiàn)階段，在胃腸道惡性腫瘤治療中，臨床傾向采取綜合治療方案（以外科手術(shù)為主），由于受到各種因素的影響，患者極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀況，對(duì)其實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療，能夠促使患者順利度過圍手術(shù)期，為放化療與手術(shù)治療的順利開展提供保障。

【關(guān)鍵詞】胃腸道惡性腫瘤病人；圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持；治療研究

【中圖分類號(hào)】R73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）22-0-02

前言

對(duì)于胃腸道惡性腫瘤患者而言，根治性手術(shù)可將被癌累及的軟組織、原發(fā)癌灶去除，并對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，是一種有效治療方案。而針對(duì)患者極易出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，營(yíng)養(yǎng)支持治療具有改善作用，能夠使患者生存質(zhì)量得到提高[1]。本文主要對(duì)胃腸道惡性腫瘤患者的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療效果進(jìn)行概述。

一、營(yíng)養(yǎng)不良及其出現(xiàn)狀況

營(yíng)養(yǎng)不良屬于一種全身性消耗性疾病，是指由于過度損耗營(yíng)養(yǎng)素、吸收不良、攝入不足等所導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，以此造成能量短缺，使機(jī)體正常代謝無(wú)法維持。營(yíng)養(yǎng)不良在惡性腫瘤中的發(fā)生率可達(dá)到40%～80%，特別是對(duì)于胃腸道腫瘤患者，其更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，其中，結(jié)直腸癌、胃癌分別占到30%～60%、65%～80%。胃腸道惡性腫瘤患者由于接受放化療，會(huì)產(chǎn)生消化系統(tǒng)毒性反應(yīng)，極易加重或造成營(yíng)養(yǎng)不良；患者消化道受到癌腫的影響，出現(xiàn)食欲降低，進(jìn)食較少，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)梗阻，對(duì)營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入造成嚴(yán)重影響；腫瘤細(xì)胞處于高代謝狀態(tài)，為實(shí)現(xiàn)自身無(wú)限增殖，會(huì)對(duì)人體營(yíng)養(yǎng)成分進(jìn)行不斷消耗，故極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。現(xiàn)階段，胃腸道惡性腫瘤患者由于各種因素的影響，其早期診斷率不高，大多數(shù)患者待病情發(fā)展至進(jìn)展期才能被明確診斷。而發(fā)展至此階段患者，其機(jī)體已經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間地消耗，在發(fā)生消化道梗阻后，往往會(huì)存在肌肉蛋白、機(jī)體脂肪的進(jìn)行性消耗問題[2]。

二、營(yíng)養(yǎng)支持治療

1.營(yíng)養(yǎng)支持手段及配方

現(xiàn)如今，營(yíng)養(yǎng)支持手段包括2種：腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）支持、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持，其中，前者具有昂貴價(jià)格，操作繁瑣，易造成肝損害、導(dǎo)管感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，需通過外周或中心靜脈實(shí)施；后者價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)便，符合人體生理學(xué)特點(diǎn)，實(shí)施途徑包括胃腸造口、鼻飼、口服等，適合在家庭內(nèi)應(yīng)用。在患者存在胃腸道功能的前提下，EN是最佳手段。術(shù)前1～2個(gè)星期，予以胃腸道惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持，采取連續(xù)鼻飼EN，能夠使患者營(yíng)養(yǎng)底物得到補(bǔ)充、能量需求被滿足。臨床認(rèn)為新輔助化療（NAC）期間盡可能避免采取營(yíng)養(yǎng)支持，但患者若存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，則需實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療，應(yīng)用途徑主要為口服。若患者存在上消化道梗阻，可實(shí)施鼻飼EN治療。在營(yíng)養(yǎng)配方上，由于腫瘤患者有關(guān)蛋白質(zhì)分解代謝相比正常人更快，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）抗癌指南[3]認(rèn)為患者每日蛋白質(zhì)攝取應(yīng)高于常規(guī)劑量，通常為1.5g/kg，總熱量在104.6～125.5kJ（25～30kcal）/kg以內(nèi)。

2.治療近期療效

在機(jī)體對(duì)化療藥物代謝、分布、吸收與排泄上，營(yíng)養(yǎng)不良均會(huì)產(chǎn)生不利影響，可顯著降低治療效果，并且，易導(dǎo)致患者發(fā)生化療毒副作用，降低機(jī)體耐受性。中-重度營(yíng)養(yǎng)不良不但會(huì)促進(jìn)胃腸道手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加，還可提高患者病死率，同時(shí)，術(shù)前2～4個(gè)周期NAC往往會(huì)使?fàn)I養(yǎng)不良加重，故在胃腸道惡性腫瘤患者圍手術(shù)期予以營(yíng)養(yǎng)支持治療，有助于患者病死率與手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的降低。指南提出：在中-重度營(yíng)養(yǎng)不良惡性腫瘤患者術(shù)前實(shí)施限期營(yíng)養(yǎng)支持治療，時(shí)間為1～2周，能夠?yàn)槭中g(shù)、NAC有效完成提供保障，近期療效顯著。

3 治療遠(yuǎn)期療效

惡性腫瘤治療主要原則為延長(zhǎng)患者總體生存時(shí)間（OS）和無(wú)瘤生存時(shí)間（RFS），諸多指南和專家推薦對(duì)惡性腫瘤患者應(yīng)用NAC，主要是因?yàn)槠淠軌蝻@著延長(zhǎng)患者OS與RFS，因而，營(yíng)養(yǎng)支持治療要在惡性腫瘤中存在應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)具備無(wú)損或提高患者遠(yuǎn)期生存作用。從理論上來說，營(yíng)養(yǎng)支持可能有利于腫瘤的生長(zhǎng)，會(huì)對(duì)患者遠(yuǎn)期生存造成阻礙，但該理論目前仍未得到臨床確認(rèn)。周志軍等人[4]表明，腹腔感染、吻合口瘺等IAIC是胃癌患者獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，其可使患者OS、RFS明顯縮短，其指出，犧牲惡性腫瘤患者如手術(shù)并發(fā)癥控制等近期利益，也無(wú)法延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。還有研究對(duì)荷癌小鼠營(yíng)養(yǎng)攝入進(jìn)行限制，實(shí)驗(yàn)表明，不但荷癌小鼠壽命未得到延長(zhǎng)，其癌生長(zhǎng)也未得到改善，這表明，不對(duì)中-重度營(yíng)養(yǎng)不良胃腸道惡性腫瘤患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療，并無(wú)法促進(jìn)其遠(yuǎn)期生存。陳滿宇等人[5]研究指出，在化療基礎(chǔ)上應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持治療，不會(huì)導(dǎo)致胃腸道惡性腫瘤生長(zhǎng)，故在術(shù)前有效NAC前提下，無(wú)需擔(dān)心營(yíng)養(yǎng)支持治療影響患者遠(yuǎn)期生存。并且，在患者免疫功能改善上，營(yíng)養(yǎng)支持治療具有積極影響，能夠促進(jìn)患者化療依從性和反應(yīng)性的改善，確保治療順利完成。以上研究表明，對(duì)胃腸道惡性腫瘤患者圍手術(shù)期應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持治療，能夠取得良好遠(yuǎn)期收益，故指南提出：對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療不應(yīng)受到惡性腫瘤的影響，在中-重度營(yíng)養(yǎng)不良患者圍手術(shù)期間采取營(yíng)養(yǎng)支持，有益于患者身體，應(yīng)必要執(zhí)行?，F(xiàn)階段，對(duì)于具有良好營(yíng)養(yǎng)的患者，是否實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療仍存在不同意見，但對(duì)于將營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)用于中-重度營(yíng)養(yǎng)不良手術(shù)患者中，臨床已給出肯定答復(fù)。

結(jié)語(yǔ)

在胃腸道惡性腫瘤治療中，營(yíng)養(yǎng)良好患者圍手術(shù)期應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持治療效果仍存在爭(zhēng)議，而對(duì)于中-重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的遠(yuǎn)期與近期效果均被臨床明確肯定，醫(yī)生應(yīng)依照患者營(yíng)養(yǎng)狀況實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估，予以合理調(diào)整，以保證手術(shù)治療的順利完成。

參考文獻(xiàn)

張偉，李國(guó)立，黎介壽.胃腸道惡性腫瘤病人的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2016，23（6）：326-328.

蘇瑞，李玲，徐宏彬.復(fù)方苦參注射液對(duì)胃腸道惡性腫瘤輔助治療的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015，35（4）：322-325.

林萍.胃腸道惡性腫瘤合并糖尿病患者圍手術(shù)期的臨床觀察與護(hù)理對(duì)策[J].糖尿病新世界，2016，19（3）：182-184.

周志軍，張常華，夏光概，等.腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸道惡性腫瘤病人術(shù)后近期結(jié)局影響Meta分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（1）：94-103.

陳滿宇，呂龍，何秋山.胃腸道惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)及影響因素分析[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，35（2）：208-211.