橫過異位睪丸1例超聲診斷分析

黃細(xì)玲，歐陽春艷，盧桂賢，苑賢賢（廣東省婦幼保健院超聲科，廣州510000）

橫過異位睪丸是異位睪丸的特殊類型，LENHOSSEK于1886年首次報道。橫過異位睪丸指雙側(cè)性腺通過同一側(cè)腹股溝管進入同一側(cè)陰囊，使橫跨的睪丸與對側(cè)睪丸在對側(cè)腹股溝管或陰囊相遇，橫跨到對側(cè)的睪丸稱為橫過異位睪丸，常表現(xiàn)為患側(cè)隱睪，對側(cè)腹股溝疝[1]。異位的睪丸可導(dǎo)致不育、惡變、扭轉(zhuǎn)、炎癥等可能，手術(shù)治療是其唯一的有效治療方法，超聲作為術(shù)前及術(shù)后評估的首選方法，提高對橫過異位睪丸超聲聲像的認(rèn)識及掌握超聲檢查過程中注意事項，避免漏、誤診，對指導(dǎo)臨床治療有著重要意義。

1 臨床資料

患兒，男，1歲零6個月，2016年3月23日因“右側(cè)隱睪”就診，查體：左側(cè)陰囊觸及2個睪丸，右側(cè)陰囊空虛，未觸及睪丸。超聲提示：左側(cè)陰囊內(nèi)見2個睪丸回聲，大小分別約 13 mm×7 mm、14 mm×7 mm，左側(cè)陰囊雙睪丸聲像，左側(cè)睪丸鞘膜積液聲像，右側(cè)陰囊內(nèi)未見睪丸及附睪回聲。盆腔CT提示：左側(cè)陰囊可見正常睪丸，左側(cè)腹股溝區(qū)遠(yuǎn)段見一隱睪，左側(cè)睪丸鞘膜積液。2016年3月25日于本院行腹腔鏡下左側(cè)鞘狀突高位結(jié)扎+右側(cè)異位睪丸下降固定術(shù)治療，術(shù)中證實右側(cè)橫過異位睪丸，術(shù)中見右側(cè)睪丸引帶、精索血管、輸精管橫跨膀胱后側(cè)至左側(cè)腹腔，連同右側(cè)睪丸經(jīng)左側(cè)內(nèi)環(huán)口進入左側(cè)鞘狀突，雙側(cè)輸精管伴形。術(shù)后1個月復(fù)查，恢復(fù)良好。

2 討 論

正常情況下，睪丸由睪丸引帶牽引下沿著腹膜后、腹股溝管進入陰囊。當(dāng)睪丸在正常下降途中停留而未進入陰囊，稱為隱睪；當(dāng)睪丸在非正常下降途中停留或進入對側(cè)陰囊，稱為異位睪丸，而橫過異位睪丸是異位睪丸的特殊及罕見類型，發(fā)生機制不十分明確，如雙側(cè)睪丸發(fā)育來自同一個生殖脊學(xué)說；胎兒期解剖結(jié)構(gòu)異常學(xué)說，睪丸引帶牽引異常、腹股溝管內(nèi)口早閉、雙側(cè)睪丸及其附屬組織粘連導(dǎo)致雙側(cè)睪丸共同下降于一側(cè)；苗勒管抑制因子失活學(xué)說，引起睪丸異位同時伴持續(xù)苗勒管結(jié)構(gòu)殘留；基因?qū)W說等。GAUDERER等[2]根據(jù)伴隨病變分為3型：伴腹股溝斜疝型（Ⅰ型），40%～50%，多位于被遷移側(cè)；伴有苗勒管殘留（Ⅱ型），如始基子宮、輸卵管、苗勒管囊腫；伴無苗勒管殘留的其他畸形（Ⅲ型），如合并生殖系統(tǒng)畸形、泌尿系畸形等。

超聲是診斷橫過異位睪丸的首選方法。一般情況下，超聲能清晰、明確地顯示雙側(cè)睪丸的位置。超聲表現(xiàn)為：同側(cè)陰囊或腹股溝區(qū)同時存在2個獨立的睪丸、附睪，對側(cè)未見睪丸、附睪及精索等回聲。該病例超聲及臨床觸診提示左側(cè)陰囊雙睪丸，而CT提示左側(cè)見正常睪丸并左側(cè)腹股溝型隱睪。首先超聲及CT對橫過異位睪丸認(rèn)識不夠，提示不規(guī)范。但是超聲檢查具有實時性，彌補CT的局限性，能動態(tài)觀察，可鑒別隱睪與提睪肌收縮引起睪丸上提。雖然超聲對橫過異位睪丸診斷較容易，但對于橫過異位睪丸的每種分型，超聲檢查時應(yīng)注意以下幾點：（1）對于Ⅰ型橫過異位睪丸，患者常以隱睪、腹股溝斜疝就診，當(dāng)橫過異位睪丸未降入陰囊而停留在腹腔，腸氣遮擋或被遷移側(cè)伴隨腹股溝斜疝，疝囊遮擋，均可降低對異位睪丸的超聲檢出率。此時，應(yīng)仔細(xì)尋找或等待疝囊回納腹腔時再尋找，必要時結(jié)合CT或MRI檢查。（2）對于Ⅱ型橫過異位睪丸，據(jù)國外文獻報道，20%～50%橫過異位睪丸的患者同時伴持續(xù)的苗勒管綜合征[3]，主要表現(xiàn)為盆腔或腹股溝區(qū)存在始基子宮、輸卵管或苗勒管囊腫等，同時合并橫過異位睪丸。其中苗勒管綜合征屬于一種少見的男性假兩性畸形，明確診斷后需要手術(shù)治療，術(shù)后需要病理及染色體檢查[4]。另外，據(jù)文獻報道有苗勒管來源的惡性腫瘤[5-6]，所以，在超聲檢查過程中男性發(fā)現(xiàn)苗勒管綜合征時，應(yīng)增加對陰囊睪丸的掃查，排除橫過異位睪丸；當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)橫過異位睪丸時，應(yīng)增加對盆腔及腹股溝區(qū)的探查，排除苗勒管綜合征的可能。發(fā)現(xiàn)對苗勒管的殘存應(yīng)盡早進行手術(shù)切除。對于Ⅲ型橫過異位睪丸，主要表現(xiàn)為合并生殖、泌尿系的畸形，如陰囊畸形、輸精管融合、射精管囊腫、假兩性畸形、馬蹄腎等，但不存在苗勒管殘留，此型大約占20%[7]。Ⅲ型橫過異位睪丸有影響患者生育的可能，所以，當(dāng)臨床觸診或超聲發(fā)現(xiàn)橫過異位睪丸時應(yīng)盡量排除生殖、泌尿系的畸形。另外，橫過異位睪丸患者多并發(fā)精子質(zhì)量異常，甚至無精子癥[8]，患者多以不育癥就診，手術(shù)是其唯一的治療方法。據(jù)文獻報道，橫過異位睪丸有惡變的可能[9-10]，因此，橫過異位睪丸應(yīng)在合適時機盡早進行手術(shù)治療，且術(shù)后應(yīng)密切隨訪。

在日常工作中，對于以隱睪就診的患者，超聲醫(yī)師應(yīng)首先沿著同側(cè)腹腔、腹股溝尋找隱藏的睪丸，因為隱睪的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于異位睪丸的發(fā)生率，如果在同側(cè)未發(fā)現(xiàn)隱睪，還需要在對側(cè)腹腔、腹股溝、陰囊及恥骨上、會陰等部位仔細(xì)尋找，避免對異位睪丸尤其是橫過異位睪丸的漏、誤診。

超聲方便、快捷、無輻射性，具有實時性，不但為該病提供較準(zhǔn)確的診斷，而且能作為術(shù)前定位、評估睪丸是否發(fā)生扭轉(zhuǎn)、惡變，是術(shù)后評估睪丸位置及血運的首選。

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