住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)查房探討*

倪健強(qiáng)，蔣建華，胡小偉，董萬利，方 琪，祁加?。ㄌK州大學(xué)附屬第一醫(yī)院：.神經(jīng)內(nèi)科；2.教育培訓(xùn)處，江蘇蘇州25006）

隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）工作的全面鋪開，與規(guī)培相適應(yīng)的醫(yī)學(xué)教育越來越受到關(guān)注[1]。以往的經(jīng)驗(yàn)都是來自醫(yī)學(xué)本科教育或是研究生教育的，與規(guī)培的要求有一定的差距。規(guī)培并非是簡單的醫(yī)院進(jìn)修或?qū)嵙?xí)，需要規(guī)培教師更多的關(guān)注和精力的投入[2-4]。從目前規(guī)培的現(xiàn)實(shí)看，規(guī)培住院醫(yī)師除了從事日常的醫(yī)療工作外，主要依賴教學(xué)查房、疑難病例討論和小講座更好地與上級(jí)教師溝通，獲得醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。本文從蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培教學(xué)實(shí)踐出發(fā)[5]，探討如何辦好與規(guī)培相適應(yīng)的教學(xué)查房。

1 教學(xué)查房的準(zhǔn)備

好的教學(xué)查房離不開教師的精心準(zhǔn)備[6]，與講課一樣，教學(xué)查房需要進(jìn)行認(rèn)真的備課，制定詳細(xì)的查房計(jì)劃[7]。

1.1 內(nèi)容的選擇 在教學(xué)查房之前，首先要對(duì)查房的內(nèi)容進(jìn)行預(yù)先的準(zhǔn)備[8]。神經(jīng)內(nèi)科是住院醫(yī)師必須輪轉(zhuǎn)的重要科室之一，但存在時(shí)間短、任務(wù)重的問題[9]。因此，如何在短短1～2個(gè)月的時(shí)間內(nèi)完成規(guī)培所要求的內(nèi)容非常重要。所以本院提出3個(gè)“要”。第一，要講常見病、多發(fā)病，從教學(xué)目標(biāo)出發(fā)，講臨床多發(fā)病。畢竟住院醫(yī)師將來所面臨的是常見病、多發(fā)病，特別是非神經(jīng)病學(xué)專業(yè)的規(guī)培醫(yī)生，要多講教學(xué)要求的重點(diǎn)疾病。第二，要講細(xì)、講透。要讓每一名規(guī)培醫(yī)生知道該病種的原因、進(jìn)展、處理措施、診治要點(diǎn)。通過教學(xué)查房，每一名規(guī)培醫(yī)生都應(yīng)該有所收獲，掌握常見診療，熟悉疾病轉(zhuǎn)歸，了解疾病之間的相互關(guān)系。第三，要聯(lián)系實(shí)際。要從本科室出發(fā)，將具有特色的疾病，如本科室是國家級(jí)卒中中心，對(duì)于缺血性腦卒中的診治有一定的經(jīng)驗(yàn)，特別是綠色通道規(guī)范等方面。因此，在教學(xué)查房的過程中，要理論聯(lián)系實(shí)際，將科室的研究成果與培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)合，讓規(guī)培醫(yī)生對(duì)此有所了解，增強(qiáng)其興趣，使其更好地投身于科室的工作中來。

1.2 病例的選擇 教學(xué)查房的病例選擇非常重要，良好的病例可以提高查房的效果[10-11]。由于臨床接觸的病例很多，教學(xué)查房宜精不宜多，應(yīng)該從典型病例出發(fā)精細(xì)講解，將每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)傳授出去。而如何選擇病例非常關(guān)鍵。所以本院在選擇病例上提出了3個(gè)“結(jié)合”。第一，結(jié)合規(guī)培醫(yī)生實(shí)際選擇病例。例如規(guī)培醫(yī)生在本科輪轉(zhuǎn)1個(gè)月，應(yīng)該在1個(gè)月內(nèi)選擇不同的病例，不要反復(fù)講同一種病，做好教學(xué)查房安排上的協(xié)調(diào)。第二，神經(jīng)科疾病與其他科疾病的結(jié)合，由于臨床的病例往往存在不確定性，患者生病不會(huì)按照書本上所描述的，往往存在各種并發(fā)癥和共患病，例如腦血管病與心血管病合并存在，炎癥在腦部和肺部同時(shí)出現(xiàn)等，讓規(guī)培醫(yī)生學(xué)會(huì)知識(shí)的同時(shí)，也認(rèn)識(shí)到理論與實(shí)踐的差距，需要在實(shí)踐中驗(yàn)證理論知識(shí)，在不規(guī)則的病例中驗(yàn)證醫(yī)學(xué)知識(shí)。第三，常見病與少見病結(jié)合。有些疾病在臨床上不多見，但是在課本上具有典型意義，是規(guī)培的要求所在，因此如果臨床上出現(xiàn)這些疾病也可以作為教學(xué)查房的內(nèi)容。可以將典型疾病與少見疾病結(jié)合，作為鑒別要點(diǎn)向規(guī)培醫(yī)生提出，使其加深印象，提高認(rèn)識(shí)。

1.3 規(guī)培醫(yī)生的準(zhǔn)備和病例患者的準(zhǔn)備 教學(xué)查房如同講課，規(guī)培醫(yī)生和患者的配合同樣非常重要[12]。因此，本院在教學(xué)查房前將病例床號(hào)、知識(shí)點(diǎn)、查房內(nèi)容、要求提前告知規(guī)培醫(yī)生，讓其先去熟悉患者，進(jìn)行預(yù)先查體和問病史，并做相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)的預(yù)習(xí)和準(zhǔn)備。對(duì)于患者而言，應(yīng)該多溝通，盡可能地做好查房前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

2 教學(xué)查房過程

教學(xué)查房的過程往往需要1 h左右的時(shí)間，包括病史采集、查體、知識(shí)點(diǎn)的講授、提問和歸納等。由于醫(yī)療任務(wù)繁重，規(guī)培醫(yī)生和帶教教師常無法在上午查房時(shí)間完成教學(xué)查房，因此本院選擇在中午或者下午時(shí)間進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)的質(zhì)量與效果。

2.1 教學(xué)查房中的病史采集和查體 由于教學(xué)查房的病例已經(jīng)經(jīng)過教師和規(guī)培醫(yī)生的精心準(zhǔn)備，所以查房中的病史采集和查體主要圍繞如何提高病史采集和查體的準(zhǔn)確度和效率方面[13]。通過帶教教師的示范操作，教學(xué)查房將糾正規(guī)培醫(yī)生的不規(guī)范動(dòng)作，提高其診療效率和水平。帶教教師在過程中總結(jié)各種不規(guī)范動(dòng)作，對(duì)每一位規(guī)培醫(yī)生進(jìn)行個(gè)性化教學(xué)，可以達(dá)到很好的效果。同時(shí)注意在查體和采集病史過程中將相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)化，例如肌力和腱反射的分級(jí)、認(rèn)知的評(píng)估等。

2.2 教學(xué)查房中的知識(shí)點(diǎn)講授 醫(yī)學(xué)的知識(shí)很多，也很復(fù)雜，怎樣在短時(shí)間內(nèi)有選擇地講授知識(shí)非常重要。在實(shí)踐中，本院做到了5個(gè)“結(jié)合”。第一，基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)的結(jié)合，在講述查體的過程中，會(huì)涉及神經(jīng)解剖；在講述治療的過程中，會(huì)涉及藥理知識(shí)；在講述疾病發(fā)展的過程中，會(huì)涉及病理學(xué)和病理生理學(xué)的知識(shí)。與基礎(chǔ)知識(shí)的結(jié)合，將提高規(guī)培醫(yī)生對(duì)疾病診療的理解，更好地掌握知識(shí)點(diǎn)。第二，各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病知識(shí)相互之間的結(jié)合。在講述腦血管疾病時(shí)，可以復(fù)習(xí)一下過去講過的查體知識(shí)，也可以溫習(xí)一下腦炎、外傷的知識(shí)。這樣對(duì)于規(guī)培醫(yī)生鞏固知識(shí)，加強(qiáng)疾病的鑒別診斷，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)意義非常重大。第三，神經(jīng)科疾病與其他科疾病的知識(shí)結(jié)合。本院會(huì)回顧其他系統(tǒng)的疾病，從成因出發(fā)，將神經(jīng)系統(tǒng)疾病與其他系統(tǒng)疾病結(jié)合，例如腦血管病中會(huì)涉及動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)等知識(shí)，將這些知識(shí)點(diǎn)相結(jié)合，會(huì)讓規(guī)培醫(yī)生對(duì)疾病的整體觀念有所認(rèn)識(shí)，擴(kuò)展其思路。第四，輔助檢查知識(shí)與臨床知識(shí)的結(jié)合。目前神經(jīng)內(nèi)科的飛速發(fā)展離不開輔助檢查的貢獻(xiàn)。住院醫(yī)師應(yīng)該從一開始就學(xué)會(huì)使用各種輔助檢查，并從中獲益。本院在查房過程中會(huì)著重講授各種影像知識(shí)，將它們與疾病結(jié)合，讓住院醫(yī)師知道怎么讀片，怎么從輔助檢查中獲取有益的信息。第五，將醫(yī)學(xué)歷史和現(xiàn)實(shí)相結(jié)合。在講述疾病的同時(shí)，可以穿插醫(yī)學(xué)歷史和現(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)的各種有趣的知識(shí)，例如腦血管病的過去與現(xiàn)在及將來的發(fā)展、腦炎的過去、自身免疫性腦炎的發(fā)現(xiàn)等，既增長了知識(shí)，又提高了興趣，查房效果將大大提升。

2.3 教學(xué)查房中的提問和歸納 教學(xué)查房的關(guān)鍵在于“教學(xué)”，因此離不開查房后的提問和歸納[14]。通過問題的設(shè)置，可以了解規(guī)培醫(yī)生的短板和不足之處，了解他們對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握情況。這方面也是個(gè)性化教學(xué)的重點(diǎn)，通過不同的提問，對(duì)不同水平的住院醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，引導(dǎo)他們更好、更有興趣地學(xué)習(xí)。同時(shí)，在查房結(jié)束時(shí)進(jìn)行常規(guī)的知識(shí)點(diǎn)歸納，便于規(guī)培醫(yī)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)系統(tǒng)地掌握，加深其印象，并且安排適當(dāng)?shù)膹?fù)習(xí)作業(yè)，鞏固所學(xué)的知識(shí)點(diǎn)。

3 教學(xué)查房的總結(jié)

教學(xué)查房與課堂講課一樣，需要不斷地總結(jié)和提高。通過教學(xué)查房后及時(shí)地總結(jié)，記錄規(guī)培醫(yī)生不能接受或無法很好掌握的知識(shí)點(diǎn)，記錄其感興趣的病例或醫(yī)學(xué)知識(shí)，記錄其實(shí)踐過程中容易出錯(cuò)的操作和問題，用于下一次教學(xué)查房和進(jìn)一步圍繞個(gè)人進(jìn)行的個(gè)性化教學(xué)。

總之，住院醫(yī)師規(guī)培的教學(xué)查房作為一個(gè)新興事物，值得所有規(guī)培工作者研究和探索。提高教學(xué)查房的質(zhì)量和效率，將更有助于將規(guī)培工作做好。

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