麻醉方式對(duì)結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期的影響

鄢俊安（陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院泌尿外科，重慶400038）

泌尿系結(jié)石行微創(chuàng)手術(shù)是主流趨勢(shì)，圍手術(shù)期最重要的并發(fā)癥之一是尿源性膿毒癥。根據(jù)歐美統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，尿源性膿毒癥發(fā)病率在1.5%～5.0%，嚴(yán)重影響療效，威脅患者健康。

1 全身麻醉（全麻）對(duì)結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期的影響

作者在2012—2014年連續(xù)治療了6 000余例結(jié)石患者，統(tǒng)計(jì)資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，尿源性膿毒癥發(fā)病率可高達(dá)15%左右，其中嚴(yán)重膿毒癥，特指需要搶救的患者占到了近5%，這對(duì)臨床工作造成了很大壓力，作者開始懷疑一切圍手術(shù)期相關(guān)的環(huán)節(jié)，諸如診療程序、藥品使用、器械消毒、手術(shù)技巧、患者選擇，甚至責(zé)任心等，百思不得其解。2014年6月，恰巧偶然發(fā)生的事引起了作者的思考：某中年男性結(jié)石術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥，經(jīng)搶救生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，后因B超錯(cuò)誤報(bào)告膀胱大量血塊，24 h后再入手術(shù)室擬行膀胱切開清除血塊，在開放手術(shù)前再次行B超及膀胱鏡確認(rèn)無血塊后放棄急診手術(shù)，但患者再也沒有醒過來，直至死亡，該患者當(dāng)時(shí)已經(jīng)全麻成功，二次手術(shù)并沒有實(shí)施，患者死亡與二次手術(shù)操作本身無關(guān)聯(lián)，那是什么導(dǎo)致了病情惡化？作者仔細(xì)回顧了這3年來的6 000余例病例，發(fā)現(xiàn)麻醉方式幾乎全部采用的是全麻；分析那5%左右需要搶救的病例時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有的搶救均是術(shù)后從麻醉恢復(fù)室（手術(shù)室為全麻術(shù)后患者促醒而專門設(shè)置的單元）展開的。因此，上述跡象和證據(jù)均指向了全麻。

全麻是指麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌內(nèi)注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時(shí)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛，從而保障手術(shù)或操作的進(jìn)行，全麻最基本的3個(gè)要素：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛。常用的全麻藥物包括：吸入性麻醉藥物、靜脈麻醉藥物及肌肉松弛藥；全麻方式包括：吸入麻醉、靜脈麻醉和復(fù)合麻醉[1]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)有關(guān)全麻的并發(fā)癥有十幾種，國(guó)內(nèi)幾乎沒有關(guān)于膿毒癥的描述。但是，經(jīng)過大量文獻(xiàn)復(fù)習(xí)后發(fā)現(xiàn)，情況遠(yuǎn)非如此，作者將國(guó)外主流文獻(xiàn)的相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和大宗病例回顧性研究結(jié)論列舉如下。

全麻過程中使用的大多數(shù)藥物，包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥等均對(duì)患者的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生廣泛的抑制作用，除了誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞吞噬作用外，還誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡，間接作用于神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)通路，激活膽堿能抗炎通路和改變腎上腺皮質(zhì)功能等。（1）苯二氮類（鎮(zhèn)靜類麻醉劑）對(duì)先天免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)均有抑制作用，其與中性粒細(xì)胞凋亡相關(guān)，從而導(dǎo)致全身免疫反應(yīng)失調(diào)。（2）氯胺酮（非巴比妥類靜脈麻醉劑）被認(rèn)為有明顯的免疫抑制作用，降低自然殺傷細(xì)胞（NK）的數(shù)量和活性，明確增加腫瘤轉(zhuǎn)移率。（3）硫噴妥鈉（超短時(shí)巴比妥類靜脈麻醉劑）明確對(duì)T淋巴細(xì)胞的免疫抑制作用，減少血小板的組織因子。（4）阿片類藥物，特別是嗎啡，具有典型的免疫抑制功能，其通過抑制細(xì)胞因子分泌，干擾白細(xì)胞募集，抑制巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的吞噬作用，從而抑制體內(nèi)細(xì)菌的清除和先天免疫系統(tǒng)；嗎啡可從炎癥初始階段就抑制免疫應(yīng)答，導(dǎo)致感染發(fā)生率的增加；會(huì)增強(qiáng)內(nèi)毒素（LPS）通過機(jī)體防御系統(tǒng)，降低機(jī)體對(duì)LPS的耐受，從而干擾膿毒癥相關(guān)的免疫反應(yīng)[2]。（5）七氟醚和異氟醚（吸入類麻醉藥物）與圍手術(shù)期機(jī)體淋巴細(xì)胞減少相關(guān)，主要機(jī)制可能是抑制腎上腺皮質(zhì)功能，且其影響具有劑量依賴性和時(shí)間依賴性[3-5]。（6）異丙酚（快速?gòu)?qiáng)效靜脈麻醉劑，俗稱“牛奶”）對(duì)機(jī)體免疫功能抑制，可能與其導(dǎo)致中性粒細(xì)胞胞內(nèi)鈣濃度的降低有關(guān)。

在大量對(duì)通氣機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）研究中發(fā)現(xiàn)，Toll樣受體（特別是TLR3/TLR4）被明顯激活，肺部炎癥加??；Toll樣受體是參與非特異性免疫（天然免疫）的一類重要蛋白質(zhì)分子，也是連接非特異性免疫和特異性免疫的橋梁，其與膿毒癥發(fā)生、發(fā)展極其相關(guān)[3]。全麻過程中，經(jīng)常伴隨使用的聚明膠肽雖然半衰期較短（3～6 h），但其對(duì)肝、腎功能有明確的影響，腎功能障礙的患者，其半衰期延長(zhǎng)3～5倍，因此，聚明膠肽的說明書上就明文規(guī)定“嚴(yán)重肝腎功能損害，腎性或腎后性無尿等患者禁用”。羥乙基淀粉（HSE，國(guó)內(nèi)臨床上曾廣泛使用過“賀斯”和“萬汶”等）可造成不同程度的腎臟功能損傷，使得腎臟替代治療率明顯增加，并可導(dǎo)致凝血功能障礙，增加該類患者的病死率。歐洲、美國(guó)、澳大利亞、日本等藥品監(jiān)督部門在2013年后就相繼明確發(fā)出警告：膿毒癥患者和腎功能障礙患者禁用或必須在嚴(yán)密長(zhǎng)時(shí)程下的慎用。手術(shù)對(duì)機(jī)體本身也有很大的影響，術(shù)中、術(shù)后的應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌代謝改變，主要是影響機(jī)體的防御反應(yīng)，其可能的機(jī)制是通過直接影響免疫系統(tǒng)或激活下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)。在針對(duì)癌癥患者的手術(shù)回顧分析中，全麻引起的免疫抑制是比較公認(rèn)的，其會(huì)加快腫瘤的增長(zhǎng)和殘留腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移[6]。而重癥監(jiān)護(hù)病房中針對(duì)重癥患者廣泛使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物，其增加病死率的報(bào)道較多。

2 局部麻醉（局麻）對(duì)結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期的影響

局部麻醉（局麻）也稱部位麻醉，是指在患者神志清醒狀態(tài)下，將局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機(jī)體某一部分的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻斷，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好或同時(shí)有程度不等的被阻滯狀態(tài)。這種阻滯完全可逆，不產(chǎn)生任何組織損害。常見的局麻有表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯等4類；后者又可分為神經(jīng)干阻滯、硬膜外阻滯及脊麻；靜脈局麻是局麻另一種形式[1]。利多卡因是一種最為常見的局麻藥品，其對(duì)LPS所需通路有明確的抑制作用，可影響中性粒細(xì)胞、NK等功能，穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞膜，減少損傷組織中前列腺素的生成，并具有明確的抗凋亡作用；可減輕疼痛引起的血清皮質(zhì)醇和血漿腎上腺素濃度的增加。因此，利多卡因被公認(rèn)在癌癥患者及膿毒癥患者圍手術(shù)期中起到積極作用，能夠降低轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率及病死率等[6-9]。

3 小 結(jié)

眾所周知，膿毒癥是一種與器官功能不全有關(guān)的全身炎性反應(yīng)，全球均需要面對(duì)其發(fā)病率、病死率高的問題。目前，膿毒癥診治原則中強(qiáng)調(diào)，早期識(shí)別、目標(biāo)導(dǎo)向的心臟復(fù)蘇、控制感染源和多學(xué)科聯(lián)合等[10]。尿源性膿毒癥是膿毒癥的重要分支，直接關(guān)乎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)的診療進(jìn)程和效果，其初期起病隱匿，圍手術(shù)期“瀑布似”的爆發(fā)等特點(diǎn)，造成迄今難以構(gòu)建動(dòng)物模型，機(jī)制研究還處于極其滯后的階段，臨床上普遍對(duì)其產(chǎn)生了不惑和畏懼。尿源性膿毒癥是一個(gè)極其復(fù)雜的過程，與很多因素相關(guān)，作者對(duì)麻醉方式一些初步認(rèn)識(shí)可能推論出：局麻相比全麻，針對(duì)結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)而言，尤其是尿源性膿毒癥的防治方面更有利。但是，這并不能代替其他眾多因素對(duì)尿源性膿毒癥整個(gè)過程的影響。因此，本文作者旨在提醒從事泌尿結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)的專業(yè)人士，需重視麻醉方式的選擇對(duì)尿源性膿毒癥可能造成的后果，建議以更加客觀、實(shí)事求是的態(tài)度，不斷探索其中的機(jī)制，為營(yíng)造一個(gè)更加安全、有效的結(jié)石微創(chuàng)圍手術(shù)期而努力。

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