腎盂輸尿管連接部梗阻合并腎結(jié)石診治的相關(guān)研究進(jìn)展

程 誠，楊 超，易發(fā)現(xiàn)△（.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特000；.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特00050）

腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）在臨床上很常見。UPJO由于梗阻導(dǎo)致其易形成結(jié)石，UPJO合并腎結(jié)石的發(fā)生率為16%～30%[1]。本文對UPJO合并腎結(jié)石診治相關(guān)進(jìn)展做一綜述。

1 UPJO與腎結(jié)石形成的聯(lián)系

正常情況下，如果晶體及微結(jié)石在尿液中形成，在沒有泌尿系梗阻時(shí)，很容易通過尿液排出到體外。然而對于UPJO的患者來說，這些晶體及微結(jié)石可能會不斷聚集在腎盂中，直至發(fā)展為結(jié)石。UPJO的患者易伴發(fā)泌尿系感染，這也是產(chǎn)生結(jié)石的誘因[2]。UPJO患者術(shù)后患腎很少再發(fā)生結(jié)石，從另外一個(gè)角度也證明了UPJO與腎結(jié)石的關(guān)聯(lián)性[3]。除了梗阻因素外，代謝也是UPJO患者形成腎結(jié)石的重要原因，尤其是腎結(jié)石復(fù)發(fā)的這類患者[4]。反過來，腎結(jié)石又會加重UPJO。

2 UPJO合并結(jié)石的診斷

診斷方面主要是與腎結(jié)石合并的腎積水的鑒別診斷，尋找該類患者腎積水產(chǎn)生的原因是診療的關(guān)鍵[5]。

3 UPJO合并腎結(jié)石的治療

UPJO診斷明確后，保守治療期間如果出現(xiàn)患側(cè)腰痛頻繁和（或）加重、患腎功能下降、反復(fù)泌尿系感染、合并腎結(jié)石等情況，只要患者身體狀況允許，就可以考慮手術(shù)治療[6]。UPJO的手術(shù)方式包括離斷式腎盂成型術(shù)和非離斷式腎盂成型術(shù)，前一術(shù)式更經(jīng)典、運(yùn)用更廣泛。根據(jù)手術(shù)途徑分開放式（經(jīng)后腹腔和經(jīng)腹腔途徑）、腹腔鏡（經(jīng)后腹腔和經(jīng)腹腔）、機(jī)器人手術(shù)（經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔）。目前開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用相對廣泛，其中開放式以經(jīng)后腹腔為主，而腹腔鏡經(jīng)腹腔途徑優(yōu)勢更多，尤其在合并腎結(jié)石時(shí)。

UPJO合并患腎結(jié)石一旦診斷成立，多數(shù)需要手術(shù)治療，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式和方案。現(xiàn)在臨床上對于UPJO合并腎結(jié)石處理的腔內(nèi)技術(shù)包括術(shù)中聯(lián)合輸尿管軟鏡、聯(lián)合膀胱軟鏡、聯(lián)合膽道鏡、聯(lián)合輸尿管硬鏡4種方式。輸尿管軟鏡憑借其極佳的靈活性將幾乎各個(gè)腎盞內(nèi)的結(jié)石取出或碎石后取出，結(jié)石的取出率達(dá)81%～90%[7]。但輸尿管軟鏡也存在角度的問題，設(shè)備較貴，易損，使用鈥激光碎石，通道小碎石取石效率相對偏低[8]。膀胱軟鏡和膽道鏡均為其他用途的軟鏡，利用鈥激光碎石，由于其通道相對粗大，相比輸尿管軟鏡，沒有那么容易受損。使用軟鏡時(shí)需要配合套石藍(lán)、取石鉗和鈥激光光纖，降低了軟鏡的靈活度[9]。輸尿管硬鏡適合清除體積較大的單發(fā)腎結(jié)石，相比軟鏡而言，碎石的手段多，設(shè)備要求不高。但因硬鏡不能彎曲，理論上更容易存在“死角”而導(dǎo)致結(jié)石的殘留[10]。

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的快速發(fā)展和普及，許多醫(yī)院開展了腹腔鏡下腎盂成型術(shù)，腹腔鏡下腎盂成型術(shù)具有恢復(fù)快、出血更少、住院時(shí)間短和療效確切等優(yōu)勢[11-13]。后腹腔鏡下腎盂成型術(shù)技術(shù)成熟，而且對腹腔鏡臟器干擾少，暴露容易，缺點(diǎn)是空間有限，游離輸尿管太短會導(dǎo)致吻合時(shí)張力過高，取石時(shí)硬鏡操作受限，需要使用軟鏡。腹腔鏡下腎盂成型術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡多采用經(jīng)腹腔途徑，暴露也相對容易，空間寬敞，而且可以使用硬鏡且?guī)缀鯖]有死角，如果存在盲區(qū)，可以通過增加新的Trocar到達(dá)目標(biāo)盞，而且取石和碎石效率較軟鏡普遍高[14]。這使得沒有軟鏡條件的或軟件使用不熟的單位和醫(yī)生可以采用該方法治療該類患者。作者也使用這種方法成功地為該類患者取石并行腔鏡下腎盂輸尿管成型術(shù)。缺點(diǎn)是對腹腔的干擾比后腹腔鏡下大，尤其當(dāng)患者合并尿液感染時(shí)需要謹(jǐn)慎，以避免腹腔感染。而且術(shù)中取石時(shí)要不斷沖洗，造成腹腔內(nèi)積水，從而空間變小可能會影響后面的吻合，因此，作者認(rèn)為這種術(shù)式中首先吻合腎盂輸尿管的后壁，然后借助吻合口和切開的腎盂取石，最后吻合前壁，關(guān)閉腎盂。取石時(shí)最好使用雙影像系統(tǒng)，這樣主刀大夫在鏡下取石或碎石時(shí)，助手可以使用吸引器吸引沖洗液，避免沖洗液進(jìn)入腹腔過多而影響后面的操作。目前腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡較聯(lián)合輸尿管硬鏡更多，但幾篇關(guān)于腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡的研究報(bào)道治療效果很好[15]，這與作者的臨床體會一致。

達(dá)芬奇機(jī)器人在我國已經(jīng)開始應(yīng)用并逐漸推廣。對于UPJO合并結(jié)石的治療也有其不可替代的優(yōu)勢——極其靈活的機(jī)械臂、最極致的微創(chuàng)、逼真的3D效果、防手震等[16]。在機(jī)械臂配合下通過內(nèi)鏡取出結(jié)石，極其嚴(yán)密地完成吻合口的縫合。但因其設(shè)備和耗材價(jià)格過于昂貴，目前還不能在我國廣泛推廣使用。

4 其 他

完全內(nèi)鏡下治療UPJO合并腎結(jié)石。該術(shù)式先通過輸尿管鏡逆行或通過經(jīng)皮腎鏡順行達(dá)到腎盂治療結(jié)石和狹窄切開術(shù)，前者碎石往往要聯(lián)合輸尿管軟鏡。高銳等[17]在2004—2015年完成了12例經(jīng)皮腎鏡取石聯(lián)合鈥激光切開術(shù)，成功10例。該研究例數(shù)少、缺乏遠(yuǎn)期隨訪。國外單中心研究比較了順行和逆行腔內(nèi)手術(shù)治療UPJO合并腎結(jié)石，二者手術(shù)成功率無差異，但經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低、并發(fā)癥少，逆行手術(shù)手術(shù)時(shí)間長、費(fèi)用高[18]。對于UPJO合并較大腎結(jié)石的患者選擇經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合UPJO腔內(nèi)切開術(shù)也是不錯(cuò)的選擇，手術(shù)有效率達(dá)64%～94%[15]。但國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與腎盂成型術(shù)相比，腔內(nèi)手術(shù)治療UPJO術(shù)后3、5、10年的復(fù)發(fā)率均明顯要低，對于1～2度腎積水患者，有學(xué)者認(rèn)為，可以考慮腔內(nèi)治療聯(lián)合內(nèi)鏡碎石[15]。另外，腔內(nèi)手術(shù)治療二次UPJO方面具有優(yōu)勢，其最大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在于血管損傷，而且遠(yuǎn)期效果還需要更多的研究。

5 小 結(jié)

腎盂輸尿管連接部狹窄是泌尿外科常見疾病，部分患者合并腎結(jié)石，在診斷明確后采用開放或腹腔鏡下腎盂成型術(shù)同時(shí)聯(lián)合不同內(nèi)鏡碎石取石是切實(shí)、有效的治療方法。

[1]ALHUNAYAN A，ABDULHALIM H，KEHINDE EO.Laproscopic pyelolithotomy：is the retroperitoneal route a better approach[J].Int J Urol，2009，16（2）：181-186.

[2]MOHEBBI N，F(xiàn)ERRARO PM，GAMBARO G.Tubular and genetic discorders associated with kidney stones[J].Urolithiasis，2017，45（1）：127-137.

[3]BERNARDO NO，LIATSIKOS EN，DINELEN CZ，et al.Stone recurrence after endopyelotomy[J].Urology，2000，56（1）：378-381.

[4]MATIN SF，STREEM SB.Metabolic risk factors in patients with ureteropelvic junction obstruction and renal calculi[J].Urol，2000，163（6）：1676-1678.

[5]那彥群，葉章群，孫光，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：423-430.

[6]SKOLARIKOS A，DELLIS A，KNOLL T.Ureteropelvic obstruction and rental stones：etiology and treatment[J].Urolithiasis，2015，43（1）：5-12.

[7]MURTHY P，COHN JA，CUNDETI MS.Evaluation of robotic-assisted laparoscopic and open pyeloplasty in children：single-surgeon experience[J].Ann R Coll Surg Engl，2015，97（2）：109-114.

[8]李凌，高小峰，王林輝，等.機(jī)器人輔助腹腔鏡與輸尿管軟鏡雜交手術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻合并腎結(jié)石[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（2）：212-215.

[9]何昆侖，趙東梅，于千，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療老年腎盂輸尿管連接部梗阻并發(fā)腎結(jié)石對機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（11）：2715-2717.

[10]鄭霽，李為兵，張恒，等.達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡一期治療腎盂輸尿管連接部梗阻合并腎結(jié)石[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2014，3（4）：197-200.

[11]張澤健，王細(xì)生，謝克基，等.后腹腔鏡與開放性離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻療效比較[J].山東醫(yī)藥，2014，54（13）：64-66.

[12]王傳亮.腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療兒童UPJO的應(yīng)用價(jià)值[D].鄭州：鄭州大學(xué)，2014.

[13]唐華健，段錦濤，李杰榮，等.后腹腔下腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2015，43（6）：82-84.

[14]YIN Z，WEI YB，LIANG BL，et al.Initial experiences with laparoscopy and flexible ureteroscopy combination pyeloplasty in management of ectopic pelvic kidney with stone and ureter-pelvic junction obstruction[J].Urolithiasis，2015，43（3）：177-181.

[15]STRAVODIMOS KG，GIANNAKOPOULOS S，TYRITZIS SI，et al.Simultaneous laparoscopic management of ureteropelvic junction obstruction and renal lithiasis：the combined experience of two academic centers and review of the literature[J].Res Rep Urol，2014，20（6）：43-50.

[16]TASIAN GE，CASALE P.The robtic-assisted laparoscopic pycloplasty：gateway to advanced reconstruction[J].Urol Clin North Am，2015，42（1）：89-97.

[17]高銳，毛厚平，江濤，等.經(jīng)皮腎鏡術(shù)中尿路狹窄的處理對策及療效分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（11）：973-976.

[18]SHALHAVAL，GIUSTIG，ELBAHNASYAM，etal.Adultendopyelotomy：impact of etiology and antegrade versus retrograde approach on outcome[J].Urol，1998，160（3 pt 1）：685-689.