泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療

余志平，王洛夫（陸軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院（所）泌尿外科，重慶400042）

泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療相對于傳統(tǒng)的開放手術，其創(chuàng)傷小、恢復快，目前已深入人心，迅速普及。技術上不斷改良，新技術不斷涌現(xiàn)，也為患者提供了多種可供選擇的治療方法。通常來說，泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療主要包括體外沖擊波碎石術（ESWL）、輸尿管鏡碎石術、經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）、腹腔鏡輸尿管取石術（RUL）4種方法，其中輸尿管鏡包括硬性輸尿管鏡（URS）和軟性輸尿管鏡（FURS），后者已成為處理輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石的主要方法。微創(chuàng)治療開展好的醫(yī)院，99.5%以上的泌尿系結(jié)石采用微創(chuàng)治療，極大減輕了患者痛苦。下面分別對各種微創(chuàng)技術的應用及進展進行闡述，以便為患者選擇最佳治療方案和方式提供參考。

1 微創(chuàng)技術

1.1 ESWL ESWL是利用體外產(chǎn)生的沖擊波聚集于腎及輸尿管的結(jié)石并使之粉碎，再隨尿液自然排出體外。ESWL于20世紀80年代投入臨床應用，其出現(xiàn)標志著泌尿系結(jié)石非手術治療時代的開始[1]。早期僅適用于結(jié)石直徑小于1 cm、單發(fā)、不透X射線的腎結(jié)石，接受ESWL治療的泌尿系結(jié)石患者僅約20%[2]。隨著碎石機的更新?lián)Q代及技術的發(fā)展，大多數(shù)腎結(jié)石可以用ESWL治療，碎石成功率也相應得到提高[3]。由于其具有創(chuàng)傷小、成本低、結(jié)石清除率高、治療時間短等優(yōu)點，ESWL已經(jīng)是臨床上治療上尿路結(jié)石的一線治療方法[4-5]。目前最先進的ESWL為B超和X射線雙定位，具備自動跟蹤擊發(fā)沖擊波、低能量高效碎石、低X射線輻射、低創(chuàng)傷和低噪聲等優(yōu)點。B超和X射線雙定位，確保包括陰性結(jié)石在內(nèi)的所有類型的結(jié)石均能定位。根據(jù)沖擊波發(fā)生源的不同，將碎石機分為液電式、電磁式、壓電式3種，電磁式碎石機是目前主流碎石機，具有脈沖放電穩(wěn)定、聚焦效率高、可連續(xù)使用、焦點位置恒定、能量較少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，且碎石效率較高[6]。

1.1.1 ESWL的適應證與禁忌證 適應證如下。（1）腎結(jié)石：①直徑小于10 mm的腎盂內(nèi)或腎上、中盞結(jié)石；②直徑在10～20 mm，且CT值小于1 000 HU、皮膚-結(jié)石距離小于10 cm的腎盂或腎上、中盞結(jié)石；③腎下盞結(jié)石直徑小于10 mm首選ESWL；10～20 mm可根據(jù)腎下盞寬度、長度及與腎盂夾角情況決定首選ESWL或腔內(nèi)碎石；④直徑20～30 mm或部分鹿角形結(jié)石可選擇ESWL。（2）輸尿管結(jié)石：輸尿管全段結(jié)石均可選擇ESWL，特別是直徑小于10 mm的上段結(jié)石首選。（3）直徑小于30 mm的成人膀胱結(jié)石[7]。ESWL治療的禁忌證包括妊娠，凝血功能障礙，嚴重的尿路感染，未獲控制的心律失常、高血壓和腎動脈或腹主動脈瘤，結(jié)石遠端解剖梗阻，嚴重的骨骼畸形和肥胖等[7-9]。目前只有妊娠為絕對禁忌證。

1.1.2 影響碎石效果的因素 影響ESWL效果的因素眾多，既包括結(jié)石因素，如結(jié)石的成分、大小、位置、透光性、結(jié)石嵌頓時間等，也包括患者因素，如肥胖、解剖異常等。還包括技術因素，如腸道準備、鎮(zhèn)痛、體位、震波頻率、震波單次數(shù)量與能量設定、耦合劑、操作者經(jīng)驗等。CT值低、硬度低、脆性高的結(jié)石易于擊碎，而CT值大于1 000 HU的結(jié)石ESWL效果不佳[10]。直徑小于1 cm的輸尿管、腎盂內(nèi)或腎上、中盞單發(fā)結(jié)石或總體積相當?shù)亩喟l(fā)性結(jié)石，其碎石成功率可達90%以上[7-8]，直徑達15 mm的輸尿管結(jié)石行ESWL后3個月隨訪的結(jié)石清除率為78.6%[9]，腎下盞結(jié)石與盞頸、腎盂的夾角（＜70°）及盞頸長度（＜3 mm）、寬度（＞5 mm）均有關系，行ESWL治療后結(jié)石清除率為25%～85%[11]。肥胖是影響ESWL的重要因素，皮膚-結(jié)石距離大于10 cm碎石成功率明顯下降[12]。操作前實施腸道準備有利于結(jié)石定位，開始前使用鎮(zhèn)痛藥物能減少因疼痛引起的結(jié)石移位，臨床實踐表明，沖擊波頻率從120次/分降低到60～90次/分，震波頻率1.0～1.5 Hz時結(jié)石清除率高且對組織損傷較小[13]。

1.1.3 ESWL的并發(fā)癥 常見的并發(fā)癥有殘石再生長（發(fā)生率為21%～59%）、心律失常（發(fā)生率為11%～59%）、“石街”形成（發(fā)生率為4%～7%）[7]。幾乎均有可能發(fā)生微血尿，約1/3的患者會出現(xiàn)明顯的肉眼血尿，可以保守治療[14]。也有文獻報道ESWL引起腎臟及腎外損害，腎臟出血（引起腎內(nèi)或腎包膜下血腫）和水腫是腎損傷的2種最常見的表現(xiàn)，可以通過使用較低的頻率來減少傷害[15]。遠期是否會引起高血壓、糖尿病、腎萎縮目前尚無定論。

1.2 輸尿管鏡碎石術 輸尿管鏡碎石術是逆行經(jīng)過尿道、膀胱進入輸尿管，將輸尿管結(jié)石或腎臟結(jié)石擊碎取出。該術式經(jīng)人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道，不在身體上做任何切口，是一種純粹的泌尿外科腔鏡微創(chuàng)手術。與開放手術相比，輸尿管鏡碎石術具有損傷小、痛苦輕、恢復快等優(yōu)點。

1.2.1 URS 1980年PEREZ-CASTRO制造了第1條直徑為11 Fr的輸尿管硬鏡并成功用于治療輸尿管結(jié)石。1989年LYON總結(jié)了600例輸尿管鏡取石術經(jīng)驗，對輸尿管中下段結(jié)石成功率可達96%[16]。輸尿管鏡經(jīng)過不斷的改進與完善，目前使用的半硬性輸尿管鏡，末端口徑為6～8 Fr，有助于進入輸尿管開口，減少輸尿管黏膜損傷、撕脫。半硬性輸尿管鏡檢查是輸尿管結(jié)石安全、高效的治療方法，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，術后結(jié)石清除率為87%[17]。URS治療輸尿管中下段結(jié)石成功率高于ESWL，但對于輸尿管上段結(jié)石，輸尿管鏡碎石術治療有效率為 75.4%，低于 ESWL（86.7%）[18]，并可同時處理結(jié)石周圍息肉、輸尿管狹窄等。

1.2.1.1 URS的適應證 輸尿管結(jié)石，以中、下段結(jié)石為首選；ESWL定位困難的輸尿管結(jié)石；ESWL治療失敗的輸尿管結(jié)石；結(jié)石嵌頓時間長，引起嚴重腎盂積水、腎功能受損；ESWL治療后的長“石街”；疑合并尿路上皮腫瘤。

1.2.1.2 URS的禁忌證 心肺功能差，不能耐受手術及麻醉；嚴重的全身出血性疾病；嚴重感染未控制；結(jié)石遠端尿路明顯狹窄或閉塞，無法進行腔內(nèi)手術；髖關節(jié)畸形，截石位困難。

1.2.1.3 URS的并發(fā)癥 術中及術后出血；尿源性膿毒血癥、膿毒性休克危及生命；進鏡過程中可能出現(xiàn)輸尿管黏膜損傷、撕脫；輸尿管全層撕脫；結(jié)石移位、結(jié)石殘留。感染和輸尿管撕脫是輸尿管鏡手術的兩大嚴重并發(fā)癥，術中低壓灌注、使用抗生素及不勉強進鏡是預防的關鍵。

1.2.2 FURS FURS是診斷和治療上尿路疾病的重要工具，能夠進行輸尿管、腎盂、腎盞內(nèi)的結(jié)石手術，并且能確診腎、輸尿管的充盈缺損性病變[16]。1964年MARSHALL[19]第1次報道FURS，隨著醫(yī)學光學、電子學的發(fā)展，視野和亮度不斷改善，鏡頭偏轉(zhuǎn)系統(tǒng)及輸尿管通道鞘的出現(xiàn)使FURS的應用更加簡單；鈥激光光纖的可曲性、安全性非常適合內(nèi)鏡下治療，大大提高了FURS的應用范圍。FURS管徑細（最細5.3 Fr），可彎曲（雙向偏轉(zhuǎn)大于270°），便于更好地進入腎盞結(jié)構，具有可進入腎臟集合系統(tǒng)、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已經(jīng)被證明是一種安全有效的手術方式[5]。根據(jù)成像光纖的不同，軟鏡分為纖維和電子輸尿管軟鏡2種，后者為高清顯像，價格比纖維輸尿管軟鏡高很多，也相對耐用。國內(nèi)王磊等[20]研制的孫氏末端可彎輸尿管腎鏡，軟硬兼?zhèn)洌商幚磔斈蚬芎湍I結(jié)石，效果良好。

影響和制約軟鏡普及的主要原因是軟鏡價格相對昂貴和易損，AFANE等[21]使用了Storz 11274AA、ACMI AUR-7、Olympus URF-P3、Wolf 7325.172 等軟鏡，發(fā)現(xiàn)6～15次手術、累積手術時間3.0～12.8h需維修 1次，MONGA等[22]研究發(fā)現(xiàn)，ACMI DUR-8 Elite和Storz Flex-X軟鏡約25次手術需維修1次。軟鏡的損壞主要與操作者和維護保養(yǎng)者等有關，隨著操作者技術的提高，軟鏡的壽命明顯延長，作者醫(yī)院的一條電子輸尿管軟鏡保持了247例手術無損壞、無維修的記錄。

1.2.2.1 FURS的適應證及禁忌證 FURS主要用于腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的治療。腎結(jié)石直徑小于20 mm，特別是直徑在11～20 mm的結(jié)石首選FURS；直徑大于20 mm的腎內(nèi)結(jié)石經(jīng)在多次手術后可獲得類似PCNL碎石術的高結(jié)石清除率；輸尿管結(jié)石體積較大或ESWL定位困難時可選擇FURS；另外，在肥胖患者、腎臟畸形、兒童及孕婦的泌尿系結(jié)石患者中FURS均被廣泛應用[11，23]。FURS檢查可用于明確上尿路來源血尿、腎盂和輸尿管充盈缺損的性質(zhì)。輸尿管軟鏡還可用于輸尿管狹窄的診斷及狹窄內(nèi)切開。除一般麻醉禁忌證和未控制的尿路感染外，F(xiàn)URS的使用幾乎沒有禁忌證。

1.2.2.2 FURS的并發(fā)癥 術中常見并發(fā)癥有輸尿管黏膜損傷形成假道，輸尿管黏膜撕脫、撕裂，輸尿管穿孔甚至離斷或全長脫出，腎盂穿孔、腎臟損傷出血；術后常見并發(fā)癥有出血、感染、輸尿管狹窄等。由于技術不斷提高和經(jīng)驗積累，F(xiàn)URS的術后并發(fā)癥發(fā)生率低至3.5%[24]。

1.3 PCNL PCNL是在腰部經(jīng)皮膚穿刺至腎臟并建立通道，用內(nèi)鏡及激光、超聲等碎石工具，把腎結(jié)石擊碎取出。這一技術最早在歐美國家開展，我國從1984年開始引進PCNL，對傳統(tǒng)PCNL不斷改進和創(chuàng)新，大量開展了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術（mini-PCNL）。PCNL適用范圍不斷擴大，在上尿路結(jié)石的治療中發(fā)揮越來越重要的作用，已成為處理復雜上尿路結(jié)石的首選治療方法[25]，還可以應用于腎盂輸尿管交界處狹窄、低分級低分期的腎盂腫瘤、腎囊腫、腎盞憩室或漏斗部狹窄、腎周膿腫、尿性囊腫和淋巴囊腫及腎內(nèi)異物取出。mini-PCNL較傳統(tǒng)PCNL主要優(yōu)點有：（1）安全性高，創(chuàng)傷輕微，出血少，并發(fā)癥低，擴張通道細小，由傳統(tǒng)的28～34 Fr減小至14～18 Fr，創(chuàng)傷減至最小，術中、術后出血少，一般不用輸血。（2）結(jié)石清除率高，微創(chuàng)腎鏡或輸尿管鏡鏡體纖細，擺動和轉(zhuǎn)動范圍大，可到達腎盂、輸尿管上段和大部分腎盞，甚至可以通過狹小的腎盞頸進入腎小盞。（3）常規(guī)一期手術，術后恢復快，住院時間短，減少住院費用。

在 mini-PCNL基礎上，DESAI等[26]采用 13 Fr通道、3.5F 的超細腎鏡開展 ultra mini-PCNL（UMP），結(jié)石清除率達86.66%。ZENG等[27]研發(fā)了7 Fr的超細腎鏡，通過10～14 Fr的通道碎石，碎屑經(jīng)吸引鞘吸出至體外，提高了取石效率，結(jié)石清除率高達95.8%，這一技術被命名為 super mini-PCNL（SMP）。采用 MicroPerc? system進行的可視穿刺PCNL目前已廣泛開展，這種技術可以允許穿刺過程的可視化，采用16 G的可視穿刺針穿刺進入目標腎盞，留置4.85 Fr外鞘，并連接三通道接頭提供灌注及插入200μm光纖碎石，適用于輸尿管軟鏡及經(jīng)皮腎鏡處理不到的腎盞結(jié)石[28]。

1.3.1 PCNL的適應證 （1）所有需開放手術干預的腎結(jié)石，包括單發(fā)和多發(fā)結(jié)石、鹿角形結(jié)石；開放手術后殘留和復發(fā)結(jié)石；有癥狀的腎小盞結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石；ESWL 治療失敗的結(jié)石。（2）輸尿管上段（L4以上）、梗阻較嚴重或長徑大于1.5 cm的結(jié)石；因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管鏡置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。（3）特殊患者的結(jié)石：小兒及肥胖患者的腎結(jié)石；孤立腎合并腎結(jié)石梗阻；馬蹄腎合并腎結(jié)石梗阻；腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或狹窄；移植腎合并腎結(jié)石梗阻；無萎縮腎、無積水腎、感染性腎結(jié)石等。

1.3.2 PCNL的禁忌證 （1）因嚴重心肺疾病、全身出血性疾病等無法耐受手術及麻醉者；（2）盆腔游走腎、重度腎下垂、巨大肝臟、腎后型結(jié)腸致穿刺困難者；（3）結(jié)石合并同側(cè)腎臟腫瘤；（4）妊娠；（5）嚴重脊柱畸形、極度肥胖不能耐受俯臥位者。

1.3.3 PCNL的并發(fā)癥 PCNL最常見的術后并發(fā)癥是需要輸血（5%）或栓塞（0.5%～1.5%）的出血，其他并發(fā)癥有腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂、鄰近臟器損傷、腎實質(zhì)損傷及輸尿管腎盂連接部狹窄、稀釋性低鈉血癥、腎周積膿。全身炎癥反應綜合征如未得到積極處理，會發(fā)展為嚴重的膿毒血癥、膿毒性休克，很多醫(yī)院均報道了患者因膿毒血癥死亡的病例，需引起重視。

1.4 RUL RUL是泌尿外科應用腹腔鏡技術清除輸尿管結(jié)石的一種微創(chuàng)手段，腹腔鏡手術一般不作為首選治療方案，因多次行ESWL治療無效、行URS和PNCL治療失敗的輸尿管結(jié)石，需輸尿管切開取石時，應當先考慮RUL[29]。經(jīng)腹腔和后腹腔途徑各有利弊，需根據(jù)患者實際情況選擇，輸尿管上段結(jié)石多采用經(jīng)腹膜后路徑，但總體結(jié)石清除率二者無明顯差異[30]。適應證：（1）結(jié)石直徑較大（＞10 mm），經(jīng)ESWL治療無效或URS和PNCL治療失敗的輸尿管結(jié)石；（2）輸尿管嚴重迂曲、閉鎖，不宜行輸尿管鏡或PCNL；（3）需腹腔鏡處理的其他并發(fā)癥。禁忌證：（1）一般禁忌證，如嚴重心肺疾病、全身出血性疾病等不能耐受手術、麻醉；（2）有腰腹部手術史，腹腔或后腹腔粘連嚴重。術后并發(fā)癥少見，偶有尿漏、輸尿管狹窄。

2 如何選擇最佳的微創(chuàng)治療方式

微創(chuàng)治療方式的選擇需要醫(yī)生熟練掌握各種微創(chuàng)技術的適應證和禁忌證，結(jié)合患者的一般情況，結(jié)石的部位、大小、質(zhì)地，腎積水程度，輸尿管有無狹窄、扭曲等來做出選擇，有時需聯(lián)合使用2種甚至更多微創(chuàng)技術。結(jié)合歐洲泌尿外科協(xié)會（EUA）尿石癥診療指南[31]，簡要歸納如下：（1）輸尿管中、下段結(jié)石，首選 URS；（2）對輸尿管上段結(jié)石，非嵌頓且直徑大于6 mm者，首選ESWL，有嵌頓或ESWL失敗者首選FURS，次選PCNL，若均不成功，改用RUL；（3）鹿角形腎結(jié)石或直徑大于20 mm的腎結(jié)石，以 PCNL為首選，可輔助 ESWL、FURS；（4）對 10～20 mm 腎結(jié)石，首選 ESWL 或 FURS，次選PCNL；若結(jié)石位于下盞，則首選FURS或PCNL，包括各種微創(chuàng)PCNL；（5）對直徑小于10 mm的腎結(jié)石，首選ESWL或 FURS，次選 PCNL；（6）對于合并感染的腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，留置雙J管或行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，二期再行FURS或PCNL是比較好的選擇。

綜上所述，泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療已基本可以取代傳統(tǒng)開放手術，但在開展過程中一定要結(jié)合術者所熟練掌握的微創(chuàng)技術及所具備的微創(chuàng)設備，結(jié)合患者病情，靈活選擇微創(chuàng)方式。另外要特別重視其并發(fā)癥，因為盡管是微創(chuàng)手術，有些并發(fā)癥，如膿毒血癥、輸尿管全層撕脫均是非常嚴重的并發(fā)癥，極易危及患者生命及導致醫(yī)療糾紛。

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