貓脂肪肝的診療病例

周 蕓,張 迪,林珈好,金藝鵬,林德貴

(中國農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學院,北京 海淀 100193)

貓脂肪肝,也稱貓肝脂質(zhì)沉積綜合征(Feline Hepatic Lipidosis,FHL),指超過50%肝細胞內(nèi)聚集過量甘油三酯并發(fā)生細胞質(zhì)空泡化,導致嚴重的膽汁阻塞和肝功能不全的疾病。臨床表現(xiàn)為厭食、體重減輕、黃疸、嗜睡、嘔吐、腹瀉/便秘、流涎、虛弱。貓的肝臟儲存脂肪功能特殊,最易發(fā)生肝細胞損傷和肝功能異常。該病中位發(fā)病年齡約7歲,雌性肥胖貓更易患病。肥胖、厭食、緊張是其發(fā)病的主要因素[1-2]。本文根據(jù)病史、體檢、實驗室檢驗及影像學檢查對一只4歲家貓進行診斷,確診為貓脂肪肝,診斷報告如下。

1 病史

患貓于2016年5月29日至中國農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)院就診。患貓為4歲家養(yǎng)短毛貓,雄性已絕育,體重約3.01 kg。定期驅(qū)蟲、免疫。主訴：2015年7月搬家,此后半年內(nèi)體重下降2～2.5 kg。2016年4月底出現(xiàn)食欲下降、精神不振,當時于其他醫(yī)院就診未見明顯異常,此后經(jīng)常嘔吐。至本院就診前一周,他院檢查發(fā)現(xiàn)黃疸,伴神經(jīng)癥狀,服用乳果糖排便后神經(jīng)癥狀未再出現(xiàn)。至本院時仍在嘔吐,已放置鼻飼4 d。

2 臨床癥狀

患貓就診當天,體格檢查結(jié)果如下：精神不振,四肢無力,肌肉量少(后肢和臀部肌肉)。肛溫37.6℃,血壓100～110 mmHg,心率160次/min,CRT＜2s。被毛粗糙、無光澤,皮膚彈性差(皮膚回縮時間2～4 s),脫水5% ～8%?？梢曫つS染,耳內(nèi)側(cè)(見封底彩版圖1)、牙齦(見封底彩版圖2)黃染明顯。大量流涎,眼鼻有分泌物。住院期間精神尚可,操作時情緒緊張。

3 檢查

3.1 血常規(guī)檢查 檢查結(jié)果見表1。就診當天(第1天),患貓RBC、HCT、HGB低于正常值,貧血嚴重;MCHC升高,MCV、MCH正常,屬于正細胞正色素型貧血。RDW、RETIC正常,無再生性反應(yīng)。WBC高,具體炎癥部位待查。鏡檢發(fā)現(xiàn)紅細胞大小不等,亞甲藍染色下存在少量海因茨小體(見封底彩版圖3),提示存在氧化損傷。患貓當天辦理住院,住院后HCT始終低于正常值,于第3天輸血,HCT一過性增加(第3～5天)后呈下降趨勢(第5～8天),第8天降至11.7%,進行自體凝集檢查,結(jié)果陰性,鏡檢紅細胞輕度大小不等。自第8天起,HCT回升,RDW、RETIC高于正常值,鏡檢可見多染紅細胞(1～2個/油鏡視野),有核紅細胞(4個/100個WBC),存在再生性反應(yīng)。

3.2 生化試驗 檢查結(jié)果見表2。就診當天(第1天),TBIL、DBIL高于正常值20倍,存在膽汁淤積。TP、Glob低,ALB、A/G正常,肝功能未見明顯降低。ALT、AST正常,肝細胞損傷不明顯。ALP上升(約為上限2倍),GGT正常,提示肝內(nèi)膽汁淤積。ALP與GGT升高不同步,排除膽管炎、胰腺炎引發(fā)的肝炎及膽道疾病可能性。第6天出現(xiàn)UREE、CRE降低,提示肝臟轉(zhuǎn)氨能力下降。GLU輕微升高,可能是應(yīng)激引起(第3天血氣結(jié)果顯示GLU正常)。CHO低與長期厭食及肝臟合成能力下降有關(guān),TG高是脂肪肝的表現(xiàn)。 P、Ca、K、Na、Cl均低于正常值,與患貓長期嘔吐有關(guān)。結(jié)合病史,患貓來本院前已鼻飼4天,可能再飼喂綜合征引起P、K降低。

3.3 血氣分析 血氣(第3天)顯示BUN降至下限的50%,指示肝臟轉(zhuǎn)氨能力下降。其他項目顯示患貓酸堿平衡。

3.4 尿液檢查、糞便檢查 糞便檢查,見肌纖維、上皮細胞和酵母增多。提示厭食引起腸道菌群紊亂,逆行性感染十二指腸、膽、胰腺。尿檢結(jié)果顯示,尿膽紅素升高,尿液中可見RBC、WBC、移行上皮和輕微的顆粒管型。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果

3.5 影像學檢查 就診當天(第1天)超聲顯示,肝臟輪廓平滑,實質(zhì)回聲增強且不均,輕度質(zhì)地細膩,脈管紋理欠清晰,肝尖鈍圓。提示肝臟增大,肝臟脂質(zhì)沉積。膽囊、脾臟形態(tài)未見明顯異常。胰腺左葉輪廓平滑,實質(zhì)回聲降低,胰腺炎可疑,需結(jié)合fPL檢查評估。X線片顯示胃長軸后移,肝臟增大。

4 診斷

綜合病史、臨床檢查、實驗室檢驗、影像學檢查結(jié)果,診斷為脂肪肝伴有再飼喂綜合征,中度非再生性貧血、炎癥。炎癥可能源于胰腺、十二指腸、肝膽。胰腺炎可疑。

表2 血清生化指標檢查結(jié)果

表3 血氣檢查結(jié)果

5 治療

本病的治療原則：對癥治療與營養(yǎng)管理相結(jié)合。調(diào)節(jié)電解質(zhì)水合平衡,進行再飼喂管理,控制貧血和炎癥,保肝?；钾堄诘?～13天住院治療,第13天出院,第20天復診。具體治療措施如下：

支持療法：第1天靜脈注射10 mL 10%KCl,復方鹽水15 mL混合CoA 25 U、ATP 10 mg、維生素C 50 mg/kg·bw。住院期間改為靜脈注射25 mL 0.9%NaCl,10 mL 10%KCl;營養(yǎng)管理：選用 Hill′s R/D罐頭,第1天以10%RER[RER=30×BW(kg)+70,適用于體重2～45 kg之間的動物],鼻飼,逐日增加10%RER(若嘔吐劇烈則停止加量)?；钾堅诘?3天喂食達到1個RER。CRI控制進食速度為10～30 mL/h。少量多次喂食,每次間隔4 h。皮下注射胃復安0.2 mg/kg/次,2次/d;控制貧血：監(jiān)測HCT,于第3天輸血。期間使用養(yǎng)血維他0.5 mL/次·d。第2～7天使用維磷素3 mL/d,防止低磷引起的溶血。皮下注射維生素K1,2.5 mg/次,2次/d,預(yù)防凝血不良;控制炎癥：皮下注射速諾0.1 mg/kg·bw,1次/d,連用5 d,此后口服速諾18 mg/kg·bw,2次/d,連用5 d;保肝利膽：第1天靜脈注射菌梔黃6 mL。第2～6天皮下注射維肝素0.1 mL/kg·bw,第6天開始使用保肝加強錠,1片/次·d,空腹口服。維生素補充：皮下注射維生素B125 mg、維生素B20.2 mg,防止神經(jīng)肌肉的變化。

6 預(yù)后

患貓于第5天起出現(xiàn)紅細胞大小不等,第8天起HCT穩(wěn)定上升,第9天起出現(xiàn)再生反應(yīng)。出院時(第13天)HCT接近正常值,第20天復診時,紅細胞指標均恢復正常。WBC雖反復波動,但總體呈下降趨勢,出院時WBC恢復正常值。生化檢測結(jié)果顯示,BIL、TG顯著下降,出院時接近正常值;TP及離子呈上升趨勢,ALP呈下降趨勢,出院時兩者均恢復正常值。但患貓仍流涎,不愿主動進食,眼分泌物多(右側(cè)嚴重,與插鼻飼有關(guān))。第18天電話回訪,患貓精神良好,主動進食,未見嘔吐,不再口服藥物。第20天復診,血液指標完全恢復正常,流涎改善,大便成形,眼觀未見明顯黃疸,建議回家觀察。

7 討論

貓因其特殊的代謝方式,極易在厭食后發(fā)生輕度至中度的肝臟脂肪病變,故鑒別脂肪肝與輕度肝臟脂肪病變至關(guān)重要[2]。貓脂肪肝確診依賴組織活檢,但患貓普遍代謝紊亂、凝血不良,故不宜進行麻醉和肝組織活檢。許多學者不建議肝臟組織活檢作為貓脂肪肝診斷的第一選擇,除非治療無效或懷疑有除脂肪肝外的其他肝臟疾病[3]。此病例未進行組織活檢,通過病史調(diào)查、實驗室檢驗及影像學檢查診斷為貓脂肪肝,并在13天住院治療后恢復良好。脂肪肝對肝臟的損傷是可逆的,一旦治愈,很少復發(fā)。

病史調(diào)查在貓脂肪肝診斷中具關(guān)鍵作用。厭食2周以上(甚至更短)的貓都會發(fā)展為脂肪肝,尤其是胖貓。病史中有厭食、體重下降、黃疸、嗜睡、嘔吐、便秘、流涎時脂肪肝可疑。該病例曾出現(xiàn)神經(jīng)癥狀、流涎,提示肝性腦病,同時兼具以上臨床表現(xiàn)。至本院就診前,患貓已鼻飼4 d,極易引起再飼喂綜合征(低磷低鉀)[4]。其運動無力,臀后肌萎縮提示低鉀,貧血及海因茨小體提示低磷。具低鉀與肝性腦病的脂肪貓,肝功受損,進一步破壞尿素循環(huán)[3],血檢可見BUN降至下限50%。以上癥狀可以排除輕度肝臟脂肪病變。

ALP、GGT升高不同步是貓脂肪肝的典型特征[5],實驗室檢驗、影像學有助于鑒別診斷。鑒別診斷的疾病主要有膽管肝炎綜合征(CCHS)、肝外單管阻塞(EHBDO)、肝臟腫瘤、弓形蟲、胰腺炎、炎性大腸病(IBD)和中毒等。該貓驅(qū)蟲免疫完整,超聲結(jié)果未見腸道異常,近期未食用有毒食物,排除弓形蟲、IBD、中毒可能性。EHBDO、CCHS除引起黃疸、BIL升高外,ALP、GGT同步升高。但該患貓ALP升高,GGT正常,肝臟漏出酶正常,故排除EHBDO、CCHS。超聲提示脂肪肝、胰腺炎,需結(jié)合fPL分析。

該病例血常規(guī)提示炎癥、非再生性貧血。在血涂片鏡檢中發(fā)現(xiàn)海因茨小體,它是導致脂肪肝貓貧血的原因之一。海因茨小體來源于肝臟氧化代謝下降,使紅細胞氧化損傷,將導致進一步溶血。由于長期厭食引起腸道菌群紊亂,細菌沿十二指腸感染三體(肝膽、腸道、胰腺),造成炎癥,炎癥刺激、氧化損傷及再飼喂綜合征的低磷共同引起了輕度至中度非再生性貧血?？寡姿幬锍萦欣?、速諾外,還可考慮具有肝腸循環(huán)的甲硝唑。

再飼喂管理是治療脂肪肝的關(guān)鍵。一旦患貓恢復自主飲食,脂肪肝便能治愈,但需預(yù)防再飼喂綜合征發(fā)生。筆者從以下四個方面總結(jié)了脂肪肝貓飼喂管理的注意事項：其一營養(yǎng)比例合理：選擇高能量,高蛋白,低碳水化合物,如Hills A/D罐頭和R/D干糧。注意蛋白含量不宜過高,避免肝性腦病發(fā)生。其二喂食總量合理：循序漸進,第一天10%RER,之后每日按10%增加直至100%RER。期間必須監(jiān)測磷、鉀變化情況。該病例來本院時低磷,可能與鼻飼4 d未注意營養(yǎng)總量有關(guān)。其三喂食速度合理：脂肪肝貓胃萎縮,對食物容量敏感,過快喂食將引起嘔吐。CRI控制喂食速度,減少不必要操作(避免貓應(yīng)激),配合使用胃復安、止吐寧等藥物。其四每頓間隔合理：脂肪肝貓胃排空緩慢,至少每頓間隔3 h,保證胃排空。食道飼管優(yōu)于鼻飼管[6]。