核心肌力訓練在腰椎間盤突出后路術后康復中的近期臨床效果評價

苗生龍 王 冬 王鴻璽 汪庚申

腰椎間盤突出癥作為臨床上一類常見的導致腰腿疼痛的退行性病變，不同的病理階段有不同的治療手段，大多數(shù)患者在早期采取保守治療。然而對于經(jīng)過保守治療癥狀仍不能有效緩解的患者而言，手術便成了最終的治療手段，因此術后如何盡早康復，避免發(fā)生腰椎手術失敗綜合征成為目前骨科與康復科醫(yī)師關注的重點。在目前開展的眾多人體康復訓練項目中，肌肉力量的訓練與骨科的結合最為緊密，其中核心肌力訓練是近年來較為前沿的一種訓練方式[1]。核心肌肉、核心肌力、核心區(qū)域三者的協(xié)調(diào)訓練能否運用于腰椎間盤突出開放性手術后患者康復，目前相關研究還比較少，尤其是核心肌力訓練與傳統(tǒng)的腰腹肌訓練相對比在腰椎術后患者的康復中是否更具優(yōu)勢，相關的臨床案例更是鮮見報道。我們隨機選取了50例腰椎間盤突出具備明確手術指征的患者，對其進行經(jīng)典的后路切開，椎管減壓、髓核摘除、植骨融合內(nèi)固定手術，在術后恢復階段分別采用核心肌力訓練和傳統(tǒng)腰腹肌訓練，觀察其療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月～2018年1月收治的50例診斷明確的腰椎間盤突出癥患者，入院后隨機分為觀察組及對照組，每組25例。所有患者均經(jīng)過嚴格的保守治療無效，均合并不同程度的側(cè)隱窩狹窄和椎管狹窄，手術指征明確。其中觀察組L3～4椎間盤突出有2例，L4～5有10例、L5～S1有9例、L4～5合并L5～S1有4例。對照組L3～4椎間盤突出有1例，L4～5有9例，L5～S1有12例，L4～5合并L5～S1有3例。兩組患者性別、年齡、病程及術前JOA 評分見表1，基線資料具有可比性。方案上報醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。參與本研究的患者均在醫(yī)生的指導督促下完成了相應的訓練。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 治療方法 兩組患者術前均進行了JOA（下腰痛評分系統(tǒng)）與VAS（視覺模擬評分系統(tǒng)）的評分。在完善術前準備后，擇期插管全麻下俯臥位經(jīng)后路行椎管減壓、髓核摘除、植骨融合內(nèi)固定術，植骨融合均選用椎間融合器，術后常規(guī)進行脫水消腫、神經(jīng)營養(yǎng)、預防深靜脈血栓等對癥治療。術后10天左右切口疼痛緩解且無感染跡象，開始進行兩種不同的康復訓練。觀察組：進行核心肌力訓煉。①雙橋運動：仰臥位后腰部發(fā)力，使臀部及腰背部抬離床面數(shù)十秒；此法可以增加腰背肌的肌力本體感覺。②單腿搭橋：仰臥位后右下肢伸直，左下肢屈膝屈髖作為支撐，使腰部及臀部抬離床面維持數(shù)秒，交換右下肢作為支點發(fā)力練習；此法對腰部豎脊肌及多裂肌有刺激作用[2]。③側(cè)臥全身上抬：側(cè)臥后以肘部及足踝部為支撐將身體向上方抬起并維持數(shù)秒，后交換肢體；此法可以鍛煉髖部及骨盆底肌的作用。④側(cè)臥半身上抬：側(cè)臥后以肘部和膝部為支撐將身體上抬并維持數(shù)秒，后交換肢體；此法作用與上述類似。⑤腹橋運動：俯臥位以雙肘、雙腳為支撐將身體上抬數(shù)秒并做維持；此法增加了腰背肌的強度。⑥改良仰臥起坐：仰臥位后屈髖屈膝盡量用腰腹肌的力量完成仰臥起坐，雙肩離開床面10cm 即可；此法旨在增加腹部肌肉的力量。⑦跪位對角線支撐：采取跪位后，左手、右膝作為支撐點，右上肢及左下肢伸直維持數(shù)秒，后交換肢體訓練；此法可增加骨盆肌髖部周圍各肌的力量。每組訓練進行15～20 次，每天進行兩組訓練[3]。對照組：傳統(tǒng)的腰腹肌鍛煉，每天完成“仰臥直腿抬高”、“飛燕點水”、“拱橋式”訓練，每天兩組，每組反復鍛煉30～40 次。詳細記錄患者完成情況。

1.3 療效評價指標 兩組患者均在術后10 天開始進行相應的康復訓練，術前3 天、術后2 周、4 周、12 周采用JOA 及VAS 量化指標評分。通過匯總患者所填寫的問卷表計算各階段評分。JOA 下腰痛評分，滿分為29 分，其中主觀癥狀0～9 分，臨床體征0～6分、日常生活受限程度0～14 分、膀胱功能-6～0 分。其中25～29 分為優(yōu)，16～24 分為良，低于16 分為差。VAS 評分無痛到劇痛由0～10 進行視覺模擬評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，基線資料采用χ2檢驗及單樣本t 檢驗；實驗數(shù)據(jù)組內(nèi)比較采用配對資料t 檢驗，組間比較采用單樣本t 檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者術后經(jīng)過開放性腰椎手術及康復訓練后JOA 和VAS 評分均明顯優(yōu)于術前，組間比較4周內(nèi)評分指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但術后12 周JOA 評分明顯上升，VAS 評分明顯下降，且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2、3。

表2 兩組患者康復訓練后的JOA 評分比較（±s）

表2 兩組患者康復訓練后的JOA 評分比較（±s）

組別 +例數(shù) 術前3 天 術后2 周 術后4 周 術后12 周觀察組 25 13.6±6.2 17.75±6.3 18.20±4.2 25.04±4.54對照組 25 12.5±5.3 16.03±4.2 19.15±6.2 22.75±3.22 t 0.38 0.73 -1.21 8.59 P 0.96 0.47 0.73 + ＜0.01

表3 兩組患者康復訓練后的VAS 評分比較（±s）

表3 兩組患者康復訓練后的VAS 評分比較（±s）

組別 +例數(shù) 術前3 天 術后2 周 術后4 周 術后12 周觀察組 25 7.88±2.10 4.05±1.71 2.42±1.43 1.09±1.51對照組 25 7.92±2.13 3.22±1.90 2.19±1.51 1.95±1.44 t 0.95 0.76 0.54 19.24 P 0.85 0.44 0.89 + ＜0.01

3 討論

目前，腰椎間盤突出癥已成為中老年患者腰腿疼痛的主要病癥，其治療方式主要為保守治療與手術治療，大部分患者在經(jīng)過平臥休息、康復訓練后癥狀可以得到一定程度的緩解。還有一部分臨床癥狀嚴重的患者需要手術治療，包括具有嚴格手術適應證的椎間孔鏡手術以及經(jīng)典的后路椎管減壓、髓核摘除、植骨融合內(nèi)固定術。近年來，腰椎術后的康復訓練中核心肌力、核心區(qū)域、核心肌肉的訓練越來越多的受到骨科康復醫(yī)師的關注。核心區(qū)域通常是指軀干，包括脊柱、骨盆及其周圍肌群；核心肌群是由表層的腹直肌、腹斜肌、背肌和豎脊肌等大肌肉和淺層的小肌群如腹橫肌、多裂肌、骨盆底肌等組成的肌群。作為一種新興的肌肉力量訓練，最初是由歐美學者提出應用在競技體育領域，國內(nèi)對其的研究尚處在探索階段。目前對核心肌力訓練方面的研究尤其是運用在骨科患者術后康復的病例研究更是缺乏。核心肌肉及核心肌區(qū)域是維持正常人體脊柱穩(wěn)定性的重要肌群，核心肌力在人體正常的功能活動中作為傳遞力量的支點，有調(diào)整并控制身體平衡的重要作用[4]，它能夠控制骨盆和軀干肌肉穩(wěn)定姿態(tài)且平衡上下肢的發(fā)力，在身體運動時使其傳遞及控制力量的系統(tǒng)達到最佳配置。我們所稱的核心區(qū)域是由腰、骨盆、髖關節(jié)形成的一個整體，作為人體發(fā)力的關鍵環(huán)節(jié)，既包括腰椎、骨盆和髖關節(jié)的骨骼，還囊括了它們周圍的結締組織及韌帶[5]，自然附著在這些骨骼上的相應肌群也就成了核心區(qū)域的重要組成。

核心區(qū)域肌肉所產(chǎn)生的力量稱為核心肌力，有文獻表明，頭體軀干肌中作用于腰椎屈伸和旋轉(zhuǎn)的主動肌與拮抗肌之間的肌力不平衡是會增加腰肌勞損、肌筋膜炎、腰椎間盤突出等病癥的危險因素[6]。并且通過實驗證明了加強核心肌力穩(wěn)定性的訓練，可更好地維持主動肌與拮抗肌間的肌力平衡，保持整個脊柱的穩(wěn)定性，從而減輕了各種慢性疾病所導致的下腰部疼痛。傳統(tǒng)的腰腹肌鍛煉，如飛燕點水、拱橋式，主要以增加背肌力量為主，對腹肌力量的訓練較為薄弱。除了腰部的肌肉，腹部肌肉的作用在以往的文獻資料也有驗證，在維持腰椎的穩(wěn)定性中同樣起到了重要作用。單純的腰腹肌力功能鍛煉在以往的研究中已經(jīng)得到了臨床認可[6]，積極有效的訓練能夠有效改善患者軀干肌肉的力量，從而在一定程度上增加椎體及關節(jié)活動的范圍，不但可以促進腰椎的血液循環(huán)，還能加快炎癥物質(zhì)的代謝，減輕腰部疼痛[7]。通過不斷調(diào)整神經(jīng)肌肉功能，促進脊柱及肌群恢復動態(tài)平衡，從而起到緩解局部疼痛、改善腰椎功能的作用[8]。我們運用的核心肌力訓練不僅涵蓋了傳統(tǒng)的腰腹肌練習，更完善了腹肌的鍛煉以及各肌之間的協(xié)調(diào)性及統(tǒng)一性。腰腹肌只是被包含在核心肌群當中的一組肌群，因此核心肌力的功能訓練相對于傳統(tǒng)的腰腹肌訓練，不僅能夠增加腰腹部的力量保持脊柱階段的穩(wěn)定性，更能彌補傳統(tǒng)腰腹部肌功能訓練在協(xié)調(diào)性和傳遞性方面的不足[9]。比如傳統(tǒng)訓練中的“拱橋式”基本動作與核心肌力訓練中的“雙橋運動”是一致的，核心肌力訓練涵蓋了所有的傳統(tǒng)腰腹肌訓練的內(nèi)容。我們所采用的核心肌力的7 項訓練兼顧了腰部屈肌和伸肌，同時還加強了腹肌的鍛煉以及整個核心區(qū)域肌肉的協(xié)調(diào)性，這也符合下腰痛患者普遍表現(xiàn)為伸肌力量減弱的特點。從本次試驗的數(shù)據(jù)也可以看出，兩組患者的JOA 及VAS 評分較術前均有明顯改善，由此可見，經(jīng)典的腰椎后路開放手術結合術后有關肌力的康復訓練的效果是確切的，可以有效緩解腰腿疼痛，提高生活質(zhì)量。術后早期4 周內(nèi)兩組患者的JOA 評分及VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。主要考慮肌力的鍛煉恢復是個漸進的過程；術后12 周數(shù)據(jù)比較，核心肌力訓練的患者所取得的療效更為顯著，而且提升的幅度較傳統(tǒng)腰腹肌訓練更加明顯。

由此我們認為，在對腰椎間盤突出的患者行經(jīng)典的后路椎管減壓、髓核摘除、植骨融合內(nèi)固定術后，傳統(tǒng)腰腹肌訓練和核心肌力訓練都可以取得很好的臨床效果，尤其是核心肌力訓練對穩(wěn)定脊柱、協(xié)調(diào)關鍵肌有積極作用，值得臨床推廣應用。