淺析針刺麻醉在甲狀腺手術(shù)中“君臣佐使”的作用

陳奎銘，王小平，楊曉英，沈　睿

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

針刺麻醉經(jīng)濟、安全、簡便、有效，在甲狀腺手術(shù)中得到了持久應(yīng)用，完全符合現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)理論。“君臣佐使”是中醫(yī)的組方原則?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸魉幹^君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使。”論述了中藥在方中的地位。而針刺麻醉的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)、調(diào)節(jié)機體生理環(huán)境及保護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定正好體現(xiàn)了針刺麻醉在甲狀腺手術(shù)麻醉中的“君臣佐使”地位。現(xiàn)將近年來報道的針刺麻醉在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用按“君臣佐使”綜述如下。

1　針刺作用與君臣佐使

1.1君——單純針刺麻醉方劑學(xué)中君藥指在處方中對主證起主要治療作用的藥物。此處指甲狀腺手術(shù)中單純針刺麻醉便可達到所需要的鎮(zhèn)痛效果。

甲狀腺位于頸部，手術(shù)一般無需松弛肌肉，也很少產(chǎn)生牽拉反應(yīng)，針刺麻醉效果明顯好于其他部位[1]，故在甲狀腺手術(shù)中可選擇單純針刺麻醉。趙愛華等[2]針刺扶突穴行甲狀腺腺瘤切除術(shù)，1 h內(nèi)優(yōu)良率達94.8%。姜琳[3]采用針刺雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)穴下行甲狀腺手術(shù)，106例患者中100例無需鎮(zhèn)痛藥局麻藥。戚增斌等[4]研究96例針刺麻醉下甲狀腺手術(shù)，85例無需鎮(zhèn)痛藥及局麻藥。姜琳[3]均認(rèn)為針麻反應(yīng)與個體差異、職業(yè)、性別、精神狀態(tài)等有關(guān)，與患者對針麻的認(rèn)識程度和表現(xiàn)也相關(guān)。若患者能主動配合手術(shù)麻醉，均可取得較好的麻醉效果。而馬文等[5]報道了單純針刺麻醉下超聲引導(dǎo)甲狀腺囊腫射頻消融術(shù)1例，認(rèn)為該麻醉方式不僅對單純疼痛，而且對深部燒灼感亦有一定的鎮(zhèn)痛作用。

針刺麻醉一般誘導(dǎo)20～30 min后開始手術(shù)，并且術(shù)中維持持續(xù)刺激。陳明人等[6]指出，在人體，從針刺開始至最大痛閾一般需要20～40 min，繼續(xù)運針或者通電刺激可使鎮(zhèn)痛作用持續(xù)保持在較高水平，停針后其痛閾呈指數(shù)曲線形式回復(fù)，半衰期為16 min。陳明人等[6]也指出，針刺鎮(zhèn)痛包含嚴(yán)格的神經(jīng)生理學(xué)成分，而非心理鎮(zhèn)痛；針刺鎮(zhèn)痛時體內(nèi)血漿皮質(zhì)素、去甲腎上腺素、cAMP都有降低趨勢或明顯降低，也非應(yīng)激鎮(zhèn)痛；針刺鎮(zhèn)痛時絕大部分刺激位于遠離痛源的脊髓節(jié)段，不同于經(jīng)皮神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛，且對于經(jīng)皮神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛無效的病例也有效。

1.2臣——針?biāo)帍?fù)合麻醉臣藥指在處方中輔助君藥治療主證，或主要治療兼證的藥物。這里總結(jié)的是針刺麻醉可以配合藥物麻醉增強鎮(zhèn)痛的效果，有研究證實針麻可使手術(shù)疼痛減輕一半[7]。

陸惠元等[8]認(rèn)為針刺效果與甲狀腺周圍組織是否粘連有直接關(guān)系。由于手術(shù)瘡面大或手術(shù)時間較長，頭部常處于過度后仰狀態(tài)或體位不適，患者難以耐受，再加上手術(shù)時牽拉，往往鎮(zhèn)痛不全。同樣一些研究者認(rèn)為，局麻止痛效果差，只適合短小單發(fā)的甲狀腺瘤摘除術(shù)[9]；頸叢也亦發(fā)生阻滯不全和鎮(zhèn)痛不確切等現(xiàn)象[10]，且心血管系統(tǒng)并發(fā)癥常有發(fā)生；而全麻用藥多而復(fù)雜且費用較高。1979年國內(nèi)學(xué)者便提出了針?biāo)帍?fù)合麻醉的方法，來解決這些問題[11]。

錢紅梅等[12]在甲狀腺手術(shù)中采用頸叢麻醉(深叢)復(fù)合針刺合谷、內(nèi)關(guān)，觀察到麻醉效果明顯增強。吳應(yīng)舉等[13]也觀察到甲狀腺術(shù)中頸叢阻滯復(fù)合麻醉組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純頸淺叢神經(jīng)阻滯組，認(rèn)為頸淺叢支配頸部的皮膚及表淺阻滯，阻滯后3～5 min產(chǎn)生麻醉效果，此可彌補針刺麻醉誘導(dǎo)時間過長的不足，而針麻的持續(xù)鎮(zhèn)痛效應(yīng)又可補充頸叢阻滯麻醉時間受限的缺陷[14]。

1.3佐——針?biāo)帍?fù)合麻醉佐藥是配合君臣藥治療兼證，或抑制君臣的毒性，或起反佐作用的藥物。這里指的是針刺麻醉可以減少藥物麻醉的不良反應(yīng)，同時減少該種麻醉方式下手術(shù)的副損傷。

維持恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃惹冶M可能使用最少的麻醉藥物以保證快速恢復(fù)是麻醉藥物運用的最基本原則之一[15]。然而隨著麻醉藥物運用的增加，其可能增加心血管反應(yīng)、呼吸抑制及恢復(fù)延遲等并發(fā)癥風(fēng)險[16]。此外，圍手術(shù)期阿片類藥物的應(yīng)用可使術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生了增加2-4倍[17]，而針麻可減少阿片類藥物得運用從而減少其帶來的惡心嘔吐的不良反應(yīng)。甲狀腺術(shù)后切口疼痛也是手術(shù)后副損傷之一，有臨床醫(yī)師用針刺方法治療術(shù)后疼痛，取得了滿意療效[18]。周守靜等[19]指出針麻不僅加強藥物麻醉效果，而且麻醉維持時間也同藥物麻醉相加。

1.3.1針刺麻醉復(fù)合局部麻醉局部麻醉可出現(xiàn)手術(shù)視野的水腫，解剖層次的紊亂，增加了喉返神經(jīng)損傷的可能性。術(shù)后組織水腫消退而致使結(jié)扎線松脫，出血的可能性也增加，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[20]。在針?biāo)帍?fù)合麻醉中，由于局部麻醉藥物用量減少，所以基本避免了中毒反應(yīng)的發(fā)生[21]。

1.3.2頸叢神經(jīng)阻滯頸神經(jīng)叢阻滯操作管理相對方便，但有研究表明，單純頸叢阻滯后易出現(xiàn)心率加快，血壓升高、心肌耗氧量增加等不良反應(yīng)，其可能與頸叢阻滯抑制了頸動脈竇及迷走神經(jīng)活性，促使交感神經(jīng)興奮有關(guān)[22]，也可能與頸叢阻滯后血漿內(nèi)皮素明顯增加有關(guān)[23-25]。此外，行頸叢阻滯也易發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)、全脊髓麻醉及高位硬膜外阻滯等并發(fā)癥[21，26]。而針刺復(fù)合頸叢阻滯麻醉能使可減少麻藥用量40%～50%[27]，進而控制單純頸叢阻滯后心血管反應(yīng)，減少不良反應(yīng)，此外患者可保持清醒，主動配合手術(shù)，提高了手術(shù)的成功率。吳應(yīng)舉等[13]通過研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合針刺內(nèi)關(guān)穴麻醉比單純頸叢阻滯麻醉收縮壓、心率變化小，惡心嘔吐發(fā)生率低。

1.3.3針刺麻醉復(fù)合靜脈麻醉全麻雖有足夠的手術(shù)時間和確切的麻醉效果，但患者不能進行語言交流，所以術(shù)者對患者氣管軟化和聲帶發(fā)音情況了解不足，或?qū)⒃斐珊矸瞪窠?jīng)損傷。此外，多種藥物的運用造成不良反應(yīng)及氣管插管拔管發(fā)生副損傷[28]。楊能力等[29]發(fā)現(xiàn)針刺合谷穴、內(nèi)關(guān)穴復(fù)合丙泊酚芬太尼靜脈靶控輸注法麻醉組甲狀腺患者術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)波動平穩(wěn)，蘇醒時間更短，無患者出現(xiàn)呼吸抑制、躁動或重度反應(yīng)。劉淵泉[30]亦將針刺合谷穴、內(nèi)關(guān)穴復(fù)合靶控輸注丙泊酚瑞芬太尼麻醉用于甲狀腺手術(shù)，結(jié)果顯示對患者血流動力學(xué)影響不大，而呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、清醒時間及拔管時間均縮短，不良反應(yīng)發(fā)生率低。史玉華等[31]采用全麻復(fù)合針刺雙側(cè)合谷穴、太沖穴及足三里穴用于甲狀腺次全切除術(shù)，結(jié)果復(fù)合麻醉組比單純?nèi)榻M異丙酚、芬太尼用量減少，術(shù)畢到拔除氣管導(dǎo)管時間縮短，術(shù)后VAS評分降低。

目前暫無關(guān)于針刺麻醉復(fù)合全身麻醉(未作氣管插管)的文獻報道，我院采用針刺合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里、三陰交復(fù)合全身麻醉(未作氣管插管)行甲狀腺微波消融術(shù)，可以緩解緩解患者術(shù)前焦慮，增強術(shù)中鎮(zhèn)痛效應(yīng)及發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛，患者幾無發(fā)生嘔吐。同時，術(shù)中術(shù)者可隨時與患者進行交流，無喉返神經(jīng)損傷。

1.4使——針?biāo)帍?fù)合麻醉使藥指引導(dǎo)諸藥直達病所或調(diào)和諸藥。此處筆者以為針刺麻醉具有調(diào)節(jié)陰陽、扶正祛邪的作用，能調(diào)節(jié)機體免疫力及機體應(yīng)激反應(yīng)，故在甲狀腺手術(shù)中發(fā)揮了“使”的作用。

1.4.1調(diào)節(jié)免疫功能朋立超等[32]指出頸叢神經(jīng)阻滯麻醉嚴(yán)重的會在術(shù)后影響免疫功能，引起術(shù)后感染。實驗研究表明，大劑量嗎啡對機體的細胞免疫和體液免疫均可產(chǎn)生一定的抑制作用[33-34]，嗎啡可抑制巨噬細胞的功能及NK細胞的活性[35]。羅哌卡因、利多卡因亦可抑制NK細胞活性[36]。丙泊酚可抑制小鼠的TNF-α和IL-6[37]，咪達唑侖可通過線粒體途徑誘導(dǎo)T細胞的凋亡[38]。另外有研究發(fā)現(xiàn)，氟烷及氯胺酮可促進腫瘤生長和轉(zhuǎn)移[39]，而阿片肽類藥物在腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面也不具有正面作用[40]。顯然在甲狀腺手術(shù)中減少此類麻醉及相關(guān)藥物的使用是必要的?？傊槾虖?fù)合麻醉可減少麻醉及相關(guān)用藥，從而調(diào)節(jié)機體免疫力。

1.4.2調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)針麻可有效控制術(shù)中的傷害性刺激，從而減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。程水勤等[41]發(fā)現(xiàn)針麻復(fù)合藥物組患者血糖升高的程度顯著低于局麻復(fù)合藥物組，提示針麻在一定程度上可以抑制以血糖升高為指標(biāo)的應(yīng)激反應(yīng)，進一步認(rèn)為針刺麻醉可以調(diào)節(jié)機體對外來刺激的反應(yīng)，保護機體對不良刺激的影響，使機體更快地恢復(fù)平衡。劉育勇等[42]發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)中，針刺復(fù)合頸叢阻滯組兒茶酚胺及腎上腺素明顯低于單純頸叢阻滯組，說明針刺麻醉可明顯減輕神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)。張彩舉等[43]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺手術(shù)病人促腎上腺皮質(zhì)激素、血漿皮質(zhì)醇、血漿腎上腺素、血糖、C反應(yīng)蛋白在電針復(fù)合頸叢阻滯組中的變化明顯微于頸叢阻滯組，說明電針能顯著降低甲狀腺患者術(shù)中及術(shù)后異常升高的應(yīng)激激素和免疫因子水平。

2　針刺麻醉取穴與君臣佐使

針刺麻醉在甲狀腺手術(shù)中的取穴原則可分為遠端取穴、近端取穴、經(jīng)驗取穴等[44]，遠端取穴[41，45-46]多選用合谷穴和內(nèi)關(guān)穴，近端取穴[47-48]均選擇扶突穴。根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論“經(jīng)脈所過, 主治所及”，合谷穴、內(nèi)關(guān)穴及扶突穴均屬于循經(jīng)取穴。王寶洪[49]認(rèn)為循經(jīng)取穴類似西醫(yī)的中樞麻醉。穴位深淺各層都含有豐富的粗細不同的神經(jīng)束、神經(jīng)叢和神經(jīng)末梢[50]。針刺穴位可通過經(jīng)絡(luò)激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)許多結(jié)構(gòu)，抑制復(fù)雜的上行或者下行疼痛信號的傳遞，并使機體釋放腦啡肽、內(nèi)啡肽及強啡肽等，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[51]。也可通過體液因素使介質(zhì)發(fā)生變化經(jīng)血液作用于中[52]。馬昕婷等[53]整理文獻，顯示針刺麻醉用于甲狀腺手術(shù)主要是合谷和內(nèi)關(guān)的配合使用，或者單用合谷或內(nèi)關(guān)，而扶突使用率僅次于合谷和內(nèi)關(guān)。

2.1合谷穴鎮(zhèn)痛調(diào)生理——君佐“面口合谷收”。合谷穴是手陽明大腸經(jīng)的原穴，循行位置正好經(jīng)過手術(shù)部位，有研究表明針刺合谷穴能提高全身痛閾[54]，并且可保持臟腑氣血通暢，從而達到麻醉鎮(zhèn)痛及控制生理紊亂的目的[55]。

2.2內(nèi)關(guān)穴鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜調(diào)平衡——臣佐使“心胸內(nèi)關(guān)謀”。手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，明代徐風(fēng)《針灸大全》將其歸為八脈交會穴，其可調(diào)整三焦平衡，宣通三焦氣機，調(diào)節(jié)胃腸功能，以鎮(zhèn)靜、安神、止嘔見長。可以降低術(shù)中不良反應(yīng)，使人體抵御手術(shù)刺激干擾生理機能，有效調(diào)節(jié)術(shù)中血壓升高和心率改變等不利情況，保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加快術(shù)后的恢復(fù)[53]。也有研究報道內(nèi)關(guān)穴可以改善心腦血管功能及呼吸，對年老體弱、心肺功能不全的危重患者極為有利，能夠保護心臟病人的心功能，降低應(yīng)激反應(yīng)，減輕心肌缺血再灌注損傷[56]。此外，刺激內(nèi)關(guān)穴潰瘍降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[57-58]。有研究證實其鎮(zhèn)吐機制可能與提高腦脊液中β-內(nèi)啡肽水平及毗鄰正中神經(jīng)有關(guān)[59]，也可能與其激活了去甲腎上腺素能纖維，影響血清中內(nèi)源性阿片類物質(zhì)和5-羥色胺的傳遞有關(guān)[60]。

合谷穴配合內(nèi)關(guān)穴能較好地達到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，進針時針尖或朝向手術(shù)部位，或采用透穴法，兩穴對深層組織的鎮(zhèn)痛效果較淺層組織好，深部操作無痛，而切皮和縫皮時有鎮(zhèn)痛不全的情況[61]。

2.3扶突穴鎮(zhèn)痛——君扶突穴屬于手陽明大腸經(jīng)的穴位，定位在頸部外側(cè)、結(jié)喉旁，相當(dāng)于頸3-頸4神經(jīng)水平，是頸神經(jīng)叢分布點，兼有神經(jīng)干取穴及阿是取穴的特點，這可能是其用于頸部手術(shù)的麻醉效果明顯好于其他部位的重要原因[49]。扶突穴麻醉時常采用一支針斜刺，另一支針直刺的雙向法。采用斜刺刺激頸淺叢，直刺刺激頸深叢，從而給予病人足夠的刺激，通過外周和中樞相關(guān)的疼痛調(diào)節(jié)通路達到鎮(zhèn)痛的目的[62]。

甲狀腺手術(shù)包括甲狀腺切除手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，主要用于治療單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌等甲狀腺疾病。大多數(shù)情況下手術(shù)時需要患者清醒，并盡可能發(fā)音合作，以防喉返神經(jīng)損傷。但由于患者意識存在，對疼痛、牽拉反應(yīng)及燒灼感等非常敏感。如果麻醉效果不好，極易引起患者煩躁不適，而提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥量又可導(dǎo)致患者呼吸抑制等，均不利于手術(shù)。

針刺麻醉是指針刺相應(yīng)穴位或特定部位，激發(fā)相關(guān)經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣，使之“通其經(jīng)脈，調(diào)其血氣”，達到手術(shù)部位鎮(zhèn)痛的效果[63]，其核心是改變患者痛覺閾值，抑制痛覺信息向大腦傳遞并且使大腦對痛覺信息反應(yīng)遲鈍[64]。針刺麻醉的功能及優(yōu)勢主要集中在術(shù)前鎮(zhèn)靜作用，術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛，減少麻醉藥用量，患者蘇醒迅速，術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[65]。

目前，單純針刺麻醉在甲狀腺手術(shù)中的運用報道已鮮見，然其仍可發(fā)揮其臣佐使的功效和優(yōu)勢。針刺麻醉選穴及作用的特點及原理已取得了相關(guān)的科學(xué)認(rèn)識，故在麻醉醫(yī)學(xué)高度發(fā)展過程中，針刺麻醉因安全性高及毒副作用少而保留一席之地[49]。根據(jù)現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展規(guī)律，取針刺麻醉與藥物麻醉兩者之長，補兩者之短[66]。術(shù)者要做到根據(jù)實際情況選擇有效的麻醉方式，合理的穴位搭配，遵從君臣佐使的規(guī)律，穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快地操作，促進患者更為平穩(wěn)地度過圍手術(shù)期，并且促進患者生理功能的恢復(fù)。

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