國(guó)醫(yī)大師沈?qū)毞制谡撝涡牧λソ呓?jīng)驗(yàn)擷英*

翟雪芹，高 玉，楊 毅，陳戰(zhàn)西，周 云，朱小莉，王曉峰△

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830000； 2 新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；3 新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院，新疆 烏魯木齊 830000； 4 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000

心力衰竭（heart failure，HF）是指在原有慢性心臟病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心力衰竭癥狀、體征，代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他心臟代償機(jī)制參與，是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或終末階段。近年來(lái)，該病發(fā)病率正以驚人的速度增加，病死率和住院率居高不下［1］。研究證實(shí)，隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，同時(shí)醫(yī)療診治水平也有了很大的提高，這使心血管疾病的患者生存期延長(zhǎng)，最終發(fā)展為HF。HF 的臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難、全身乏力及體液潴留等。治療方面，部分患者存在對(duì)常規(guī)藥物反應(yīng)較差或不能耐受的現(xiàn)象，“金三角”藥物（β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和醛固酮受體拮抗劑）可能因?yàn)榈脱獕?、肺淤血、腎功能惡化而停用［2］，而中醫(yī)藥具有多成分、多靶點(diǎn)、多途徑的作用特點(diǎn)，可以發(fā)揮很好地預(yù)防和治療HF的作用。

沈?qū)毰私淌谑菄?guó)醫(yī)大師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院首席專家，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院特聘教授，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院“國(guó)醫(yī)大師沈?qū)毞獋鞒泄ぷ魇摇睂?dǎo)師，2019 年獲得“全國(guó)中醫(yī)藥杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”，是現(xiàn)代享有崇高聲望的著名中西醫(yī)結(jié)合大家。沈?qū)毞獜尼t(yī)六十余載，臨證經(jīng)驗(yàn)頗豐，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)中藥治療心力衰竭。筆者有幸?guī)煆纳驅(qū)毞獓?guó)醫(yī)大師，隨診左右，獲益匪淺?，F(xiàn)將沈?qū)毞獓?guó)醫(yī)大師分期辨證論治心力衰竭的臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下：

1 病因病機(jī)

新疆氣候、環(huán)境、人文、飲食結(jié)構(gòu)與內(nèi)地有差異，心血管疾病患病高發(fā)，且多具有地域特點(diǎn)。沈?qū)毞獓?guó)醫(yī)大師認(rèn)為慢性心力衰竭病機(jī)是“痰瘀同病”，辨證論治亦應(yīng)“痰瘀同治”。他認(rèn)為，慢性心力衰竭患者多由于先天稟賦不足，后天受到六淫邪毒侵襲或勞倦內(nèi)傷等多種因素影響，導(dǎo)致脾胃功能受損，失于運(yùn)化，聚濕生痰，痰濁阻于經(jīng)脈，傷及心系，至心血經(jīng)脈運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，阻于心脈，則出現(xiàn)心悸、胸悶、唇甲青紫等癥。瘀阻肺絡(luò)，使百脈不能朝會(huì)與肺，宣發(fā)肅降功能失司，而見咳嗽、咯痰、呼吸困難，甚則不能平臥；瘀阻肝臟，則見脅下痞塊、頸靜脈怒張等；而痰瘀互阻，復(fù)能耗傷心腎陽(yáng)氣，氣化不足，故見水液潴留。痰可致瘀，瘀可生痰，痰瘀同病。沈?qū)毞獓?guó)醫(yī)大師認(rèn)為，心氣不足、心陽(yáng)虧虛是本病的病理基礎(chǔ)，瘀血、痰濁、水飲乃為標(biāo)實(shí)之候，將心力衰竭的基本治法概括為益氣活血、溫陽(yáng)利水、化痰祛瘀等幾個(gè)方面，創(chuàng)扶正祛邪之養(yǎng)心通絡(luò)湯（當(dāng)歸、丹參、瓜蔞、薤白、紅花、川芎、葛根、地黃等）和益氣溫陽(yáng)、化痰祛瘀利水之芪紅湯（黃芪、紅景天、桂枝、丹參、葶藶子等），共奏益氣溫陽(yáng)、化痰利水、活血通絡(luò)之效，痰瘀同治，標(biāo)本兼顧。

2 治則治法

沈?qū)毞獓?guó)醫(yī)大師臨床根據(jù)心力衰竭的發(fā)展規(guī)律，將心力衰竭分為急性期、緩解期、終末期。他提出急性期以補(bǔ)益心肺、通瘀化痰為主，緩解期以益氣養(yǎng)陰為主，終末期注重益氣溫陽(yáng)、化瘀利水，對(duì)不同分期患者注重痰瘀同治，兼顧兼證，加減治療。具體分期辨證論治，有以下幾個(gè)方面。

2.1 心力衰竭急性期-心肺氣虛證心力衰竭急性期患者的病理表現(xiàn)是肺淤血、體循環(huán)淤血及組織器官低灌注。沈?qū)毞獓?guó)醫(yī)大師認(rèn)為，這個(gè)時(shí)期極易出現(xiàn)心源性休克、呼吸衰竭，病情危重。急則治其標(biāo)，應(yīng)迅速識(shí)別緊急處理的臨床情況，給予利尿、擴(kuò)血管等治療。此期患者臨床癥見喘息不得臥、氣喘氣憋，咳嗽咯痰，神疲乏力，甚則肢腫，舌質(zhì)淡或暗有瘀斑，脈沉細(xì)或澀、結(jié)、代。沈?qū)毞獓?guó)醫(yī)大師認(rèn)為，此期應(yīng)補(bǔ)益心肺，活血通瘀化痰，以自擬芪紅湯辨治。該方是沈?qū)毞獓?guó)醫(yī)大師在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中不斷探索和總結(jié)出來(lái)的治療心力衰竭的協(xié)定方，能夠有效降低心力衰竭患者血清B 型利尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9）、人內(nèi)皮素1（endothelin-1，ET-1）等分子水平，并可通過抑制心肌細(xì)胞纖維化而抑制心肌重構(gòu)［3-4］。方中重用黃芪為君藥，益衛(wèi)固表，善補(bǔ)胸中大氣，氣行瘀血?jiǎng)t通，“大氣一轉(zhuǎn)，其結(jié)乃散”，痰濁則化，瘀祛痰化。丹參、桂枝具有發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣之功效。紅景天有補(bǔ)氣養(yǎng)血，扶正固本，活血化瘀之功效。葶藶子溫陽(yáng)化痰，平喘利水。全方補(bǔ)心、肺、脾、腎之精元之氣，活血化瘀，化痰通絡(luò)，補(bǔ)而不滯。沈?qū)毞獓?guó)醫(yī)大師認(rèn)為，如出現(xiàn)脾虛痰濕，可加紅參、白術(shù)、大棗、甘草以健脾化濕，葶藶子、大棗組成葶藶大棗瀉肺湯開結(jié)利水，泄肺平喘。

2.2 心力衰竭緩解期-氣陰兩虛證心力衰竭中期的病理階段表現(xiàn)為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）異常激活，參與并促進(jìn)心肌重構(gòu)，使心力衰竭不斷進(jìn)展惡化。沈?qū)毞獓?guó)醫(yī)大師認(rèn)為，此型患者本虛標(biāo)實(shí)共見，瘀水互結(jié)日久，易于化熱，熱灼津液，進(jìn)一步損傷心脈之氣血陰陽(yáng)?！把终撸蜓∷?；水分者，因水而病及血也?！贝似诨颊呖梢娦貝灇舛蹋顒?dòng)耐力明顯下降，喘憋懶言，心悸，潮熱汗出，或腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干納少，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗紅少苔或少津，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或結(jié)、代。治以益氣養(yǎng)陰，活血化痰通絡(luò)，擬方養(yǎng)心通絡(luò)湯合生脈飲加減。養(yǎng)心通絡(luò)湯是沈?qū)毞獓?guó)醫(yī)大師多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)方，具有改善臨床癥狀，提高遠(yuǎn)期療效的作用［5］。全方由黃芪、太子參、麥冬、五味子、當(dāng)歸、丹參、瓜蔞、貝母、葶藶子等組成。方中當(dāng)歸、丹參活血化瘀養(yǎng)血；太子參、麥冬、五味子益氣滋陰，寧心安神、養(yǎng)血通絡(luò)；黃芪以益氣通絡(luò)，養(yǎng)心寧心輔助正氣；瓜蔞、貝母、葶藶子清化熱痰，溫通心陽(yáng)，溫陽(yáng)利水。全方可使氣血充足，瘀血痰火得祛，化痰通絡(luò)不傷正，宣痹祛痰不傷陰，共奏益氣養(yǎng)血、滋陰通絡(luò)之功。若兼夾血瘀重者，加桃仁活血理氣化痰；兼夾水濕明顯者，加車前子、冬瓜仁利水消腫。重在益陰固本，活血化痰利水。

2.3 心力衰竭末期-陽(yáng)氣虧虛證心力衰竭終末期的病理階段表現(xiàn)為低容量負(fù)荷，組織低灌注。此型患者臨床多見胸悶心悸，氣喘不得臥，神疲乏力，顏面浮腫，形寒肢冷，大便溏，小便清爪甲瘀暗，下肢水腫，舌淡苔白，脈沉細(xì)或結(jié)、代、促。治以益氣溫陽(yáng)，化瘀利水，方選芪紅湯合苓桂術(shù)甘湯加減。苓桂術(shù)甘湯具有抑制內(nèi)分泌因子過度表達(dá)，減輕心肌細(xì)胞損傷，改善心力衰竭大鼠心功能，延緩心力衰竭進(jìn)程［6］等作用。沈?qū)毞獓?guó)醫(yī)大師認(rèn)為，芪紅湯中諸藥配伍，加大黃芪的用量，以補(bǔ)氣治其本，以益氣溫陽(yáng)、行氣利水治其標(biāo)。苓桂術(shù)甘湯方具有溫陽(yáng)化飲，健脾利濕之功效，方中茯苓健脾滲淡利濕；桂枝溫陽(yáng)降逆，并助茯苓氣化以行水；白術(shù)健脾燥濕，使中焦健運(yùn)，則水濕自除，方中因甘緩壅氣，令人中滿故去甘草。補(bǔ)中有通、通中有補(bǔ)、通補(bǔ)并用，痰瘀同治，共奏益氣活血、溫陽(yáng)化痰之功效。兼夾瘀血重者，加桃仁、川芎活血理氣；兼夾咳白痰者，加貝母、瓜蔞、陳皮止咳化痰行氣。

3 臨床體會(huì)

沈?qū)毞獓?guó)醫(yī)大師強(qiáng)調(diào)，心力衰竭病程長(zhǎng)，在辨證過程中易于傳變，故在對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行中醫(yī)辨證治療時(shí)，注重分期辨治。沈?qū)毞獓?guó)醫(yī)大師認(rèn)為，急性期病位在心肺，以氣陰兩虛或氣虛為主，兼夾證少，病機(jī)單純，是治療心力衰竭的最佳時(shí)期［7］。治療時(shí)應(yīng)注重培補(bǔ)心肺之氣，以芪紅湯補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化痰為基本治法；緩解期心力衰竭患者，屬于心陰虛向心陽(yáng)虛轉(zhuǎn)化的過渡階段，并累及肺、脾、腎等臟器，除陰陽(yáng)兩虛外，大多兼有痰濁、血瘀、水飲交互阻滯為患，治療時(shí)仍以補(bǔ)虛為主，須佐以化痰、利水、化瘀等品扶正祛邪；終末期心力衰竭患者進(jìn)一步累及心、肺、脾、腎諸臟，以陽(yáng)氣虛衰為主，多痰、瘀、水飲兼見，治以補(bǔ)氣溫陽(yáng)、化痰利水通絡(luò)兼以培補(bǔ)攝納、回陽(yáng)固脫。痰瘀兩種致病因素在心力衰竭發(fā)生和發(fā)展及各種轉(zhuǎn)歸的過程中，互為因果，互相轉(zhuǎn)化，相輔相成，密不可分。痰和瘀均為陰邪，同氣相求，在病理上二者相互影響，即可因瘀致痰，也可因痰致瘀，形成痰瘀同病。治療時(shí)要注重治痰要活血，血活則痰化，治痰的同時(shí)要注重治氣，氣行則血行。同時(shí)治血也要注重化痰。芪紅湯中重用黃芪，葶藶子亦稍加用量，并酌加溫陽(yáng)利水之品。

4 典型病例

案葛某，男，37 歲。患者自訴：2019 年7 月10 日因去外地出差，受涼感冒后出現(xiàn)胸悶、氣喘等癥狀，以“反復(fù)胸悶、氣喘1周，加重3天”為主訴首次入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療?，F(xiàn)病史：1 周前因受涼后出現(xiàn)胸悶、氣喘、咳嗽、咳痰，為黃色黏痰，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，自服頭孢類抗生素、止咳糖漿等，咳嗽癥狀較前好轉(zhuǎn)，但仍有反復(fù)胸悶氣喘，活動(dòng)后易誘發(fā)，休息后癥狀可緩解。發(fā)作時(shí)伴心悸大汗，夜間陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥。既往史：否認(rèn)吸煙、飲酒史。住院查心電圖示：竇性心動(dòng)過速。超聲心動(dòng)圖示：左房?jī)?nèi)徑36 mm，左室內(nèi)徑65 mm，左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）：38%，擴(kuò)張性心肌病超聲改變，心功能減退；二尖瓣、三尖瓣輕度返流；輕度肺動(dòng)脈高壓。胸部CT 示：兩肺下葉少許炎癥可能，心影增大，兩側(cè)胸腔內(nèi)積液。查體：BP：140/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），頸靜脈無(wú)顯露，肝頸返流征陰性。心前區(qū)無(wú)異常隆起與凹陷，心尖搏動(dòng)位于左第5 肋間鎖骨中線外側(cè)0.5 cm 處，心界左下擴(kuò)大，心率114 次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未有聞及病理性雜音及心包摩擦音，雙肺呼吸音粗，雙肺底可及少許濕啰音，雙下肢無(wú)明顯浮腫，周圍血管征陰性?；颊哂?019 年7 月17 日行冠脈造影術(shù)顯示：左冠狀動(dòng)脈主干（left main artery，LM）正常，左前降支（left Anterior descending artery，LAD）近段40%～50%狹窄，近中段30%～40%斑塊，前向TIMI 血流3 級(jí)，左回旋支（left circumflex artery，LCX）正 常，右 冠 狀 動(dòng) 脈（right coronary artery，RCA）細(xì)小，中段50%～60%狹窄。查體：血壓135/80 mm Hg，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心率76 次/分，律齊，雙下肢輕度浮腫。中醫(yī)癥見：胸悶氣短，時(shí)有心前區(qū)悶痛，活動(dòng)后喘促、神疲乏力，口干，夜寐欠安，二便尚調(diào)，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈沉細(xì)。

西醫(yī)診斷為冠狀動(dòng)脈性心臟病、缺血性心肌病、慢性心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)、肺部感染。使用阿司匹林（每次100 mg，每日1次）、琥珀酸美托洛爾（每次23.75 mg，每日1次）、諾欣妥（每次50 mg，每日2 次）、呋塞米（每次20 mg，每日1 次）、螺內(nèi)酯（每次20 mg，每日1次）等藥物規(guī)范治療。

中醫(yī)辨證為心力衰竭病，證屬心肺氣虛證，治以益氣養(yǎng)心、祛瘀通絡(luò)，以養(yǎng)心通絡(luò)湯合芪紅湯加減，藥物組成：黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，首烏藤15 g，川芎10 g，葛根15 g，太子參15 g，酸棗仁12 g，柏子仁12 g，葶藶子12 g，桂枝15 g，炒麥芽15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎分服，每日1劑。

按患者心氣不足，心失所養(yǎng)而致心悸、胸悶氣短、心前區(qū)隱痛、神疲乏力、口干等癥狀頻作。沈?qū)毞獓?guó)醫(yī)大師認(rèn)為，患者諸癥為氣虛血瘀、氣陰兩虛的表現(xiàn)，方中黃芪補(bǔ)益心肺脾之氣；當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血，化瘀通絡(luò)；川芎、葛根活血行氣止，通經(jīng)活絡(luò)，升舉諸藥直達(dá)心脈；加桂枝、葶藶子溫化痰飲，溫陽(yáng)利水；首烏藤、太子參、酸棗仁、柏子仁等以益氣通絡(luò)、養(yǎng)心寧心輔助正氣；炒麥芽、炙甘草健脾和胃，養(yǎng)血通絡(luò)，調(diào)和諸藥。全方使得氣血得充，瘀血得祛，活血通絡(luò)不傷正，宣痹化痰不傷陰，共奏益氣養(yǎng)血、祛瘀化痰通絡(luò)之痰瘀同治之效。益氣養(yǎng)陰藥與活血化痰藥相配伍是全方的配伍特點(diǎn)，氣旺血行以治本，祛瘀化痰通絡(luò)以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，使得補(bǔ)氣而不瘀滯，活血不傷正，合而用之，諸癥轉(zhuǎn)愈。

2019 年8 月8 日二診：患者自訴胸悶、氣短較前明顯緩解，乏力、口干減輕，納可寐安，二便尚調(diào)，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈沉細(xì)。查心臟彩超：左房?jī)?nèi)徑：35 mm，左室內(nèi)徑：58 mm，LVEF：39%，復(fù)診辨證仍以心肺氣虛、痰瘀互阻證為主，加重扶正祛邪之功，予原方黃芪加量至30 g、茯苓10 g 以益氣健脾，化痰通絡(luò)，去炒麥芽。28劑繼服。

2019 年9 月5 日三診：患者自訴胸悶、心悸等癥狀明顯減輕，當(dāng)勞累及走路較多時(shí)自覺乏力、氣短，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查心臟彩超：左房?jī)?nèi)徑：35 mm，左室內(nèi)徑：57 mm，LVEF：58%。較初次來(lái)診時(shí)，心臟彩超中LVEF已由38%上升至58%，客觀指標(biāo)有了明顯改善。效不更方，繼服28劑。

按沈?qū)毞獓?guó)醫(yī)大師認(rèn)為，治療本病應(yīng)辨清虛實(shí)，分清攻補(bǔ)時(shí)機(jī)，首診時(shí)該患者以心氣虛為主，治則當(dāng)以補(bǔ)益心氣為主，故方中加太子參、葛根等補(bǔ)益清潤(rùn)之品，活血之中酌加養(yǎng)血通絡(luò)之品如當(dāng)歸，“氣為血之帥，血為氣之母”“氣行則血行”，二診時(shí)患者諸癥悉減，故原方重用黃芪，加茯苓用以扶正祛邪，達(dá)益氣補(bǔ)脾養(yǎng)心，滋陰潤(rùn)脈之功效。

5 結(jié)語(yǔ)

目前，心力衰竭已成為一個(gè)全球性問題，盡管規(guī)范化的藥物治療和心臟外科手術(shù)治療等均可緩解部分患者的臨床癥狀，但仍有一些患者存在心悸、水腫、胸痛、呼吸困難等不同程度的臨床癥狀。近代以來(lái)，更有諸多知名大家認(rèn)為痰濁血瘀為該病致病之首要。已故名老中醫(yī)祝諶予提出了痰濕瘀阻為血瘀的形成原因之一。他認(rèn)為：“痰濕屬陰邪，重濁黏滯，最易損傷脾胃，脾胃受傷氣機(jī)升降失調(diào)則痰濕阻于經(jīng)絡(luò)致使氣行不暢，氣滯則血瘀。”關(guān)幼波教授對(duì)痰瘀為患的論治也頗有心得，提出：“痰與血同屬陰，易于交結(jié)凝固”“治痰要治血，血行則痰化”。鄧鐵濤國(guó)醫(yī)大師在闡述心力衰竭的病機(jī)時(shí)指出：“心力衰竭雖然病情復(fù)雜，表現(xiàn)不一，但病機(jī)可以概括為本虛標(biāo)實(shí)，以心之陽(yáng)氣（或兼心陰）虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)?！敝形麽t(yī)結(jié)合專家陳可冀院士特別強(qiáng)調(diào)治療該病應(yīng)祛痰濁利水濕與活血化瘀并重，認(rèn)為濕（痰）濁不除，陽(yáng)氣（胸陽(yáng)）難復(fù)，自擬愈梗通瘀湯益氣活血、清瘀抗栓、利濕化濁。

沈?qū)毞獓?guó)醫(yī)大師結(jié)合新疆特殊的地域環(huán)境因素，認(rèn)為心系疾病多與血瘀和痰濁密切相關(guān)。老年人，五臟漸見虛損，氣血津液的生化和血行的調(diào)節(jié)、水液的輸布功能日益衰減，氣血運(yùn)行失暢常致血瘀病證，水液輸布失調(diào)易引發(fā)痰濕病證，痰瘀致病往往互為因果，如痰濁滯經(jīng)使血行不暢致瘀，瘀血停積阻滯脈道影響津液輸布聚為濕痰，瘀血一旦發(fā)生，也是痰濁形成的過程，而痰凝不散也可繼發(fā)血瘀［7-11］。痰瘀互結(jié)致病，病機(jī)復(fù)雜，病位盤根錯(cuò)節(jié)，病勢(shì)進(jìn)退消長(zhǎng)難以把握，故在診斷治療時(shí)一定要注重整體觀念，動(dòng)態(tài)觀察病情，明辨標(biāo)本，權(quán)衡緩急。運(yùn)用痰瘀同治法辨證分期治療心力衰竭，不僅可以明顯改善患者的臨床癥狀，增強(qiáng)慢性心力衰竭患者的心功能，尤其在提高慢性心力衰竭患者的體能、生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后方面，顯示出很大的優(yōu)勢(shì)。