長(zhǎng)托寧與阿托品治療有機(jī)磷中毒的臨床療效對(duì)比

艾合買提·買買提 王曼麗

烏魯木齊明園石油醫(yī)院急診科，新疆烏魯木齊 830000

急性有機(jī)磷中毒（AOPP），在我國(guó)急性中毒事件中發(fā)病率占首位，其病死率高達(dá)10%。阿托品是治療AOPP的傳統(tǒng)藥物，阿托品化在臨床上是判斷治療效果的主要指標(biāo)，但阿托品本身具有較大不良反應(yīng)，其中毒劑量接近于治療劑量，較易出現(xiàn)阿托品中毒[1]。在臨床治療的過(guò)程中尋找療效顯著、安全易行的治療手段尤為重要。筆者應(yīng)用長(zhǎng)托寧治療AOPP 40例，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年2月～2010年10月我院急診科收治的AOPP患者80例，其中，男21例，女59例，平均年齡（34.0±4.9）歲。所有患者AOPP診斷與分級(jí)均符合文獻(xiàn)[2]中關(guān)于有機(jī)磷中毒的診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。中毒藥物為樂(lè)果、敵敵畏各30例，甲胺磷、內(nèi)吸磷各7例，甲拌磷6例；中毒途徑：口服中毒56例，服毒劑量 10～90 mL，平均（70.1±8.9）mL，經(jīng)呼吸道與皮膚接觸中毒24例；中毒程度分為輕、中、重度，具體分別為18、23、39 例；中毒時(shí)間平均（60.1±11.2）min。 所有患者治療前均進(jìn)行乙酰膽堿酯酶（ChE）活力檢測(cè)。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各40例，兩組在中毒時(shí)間、中毒藥物種類、年齡、就診時(shí)間、性別、服藥量、中毒途徑等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 兩組患者入院后立即給予洗胃、導(dǎo)瀉、清洗體表，同時(shí)建立有效靜脈通道、保持呼吸通暢，并給予氯磷定治療。氯磷定用法：中度中毒予氯磷定1 000 mg、重度中毒者予2 000 mg，肌注或靜滴，1次/h，連續(xù)3次后，中度中毒者用量減為 500 mg，重度中毒者減為 1 500 mg，1 次/4～6 h，連用 3 d。

1.2.2 觀察組 按照中毒輕、中、重程度，分別給予1～2、3～4、5～6 mg長(zhǎng)托寧肌注。首次注射30 min后如中毒癥狀仍存在，ChE活力＜50%，則予首劑一半肌注；待中毒癥狀基本消失，ChE活力達(dá)到50%～60%，可暫時(shí)停藥，繼續(xù)觀察病情變化；如中毒癥狀消失，但ChE活力仍＜50%，則用長(zhǎng)托寧1～2 mg/6～8 h，維持阿托品化癥狀，直到ChE活力≥50%。

1.2.3 對(duì)照組 按照中毒輕、中、重程度，分別給予阿托品1～2、3～5、6～10 mg靜滴，可根據(jù)每個(gè)患者對(duì)藥物的不同反應(yīng)，針對(duì)性的適當(dāng)增減藥量。輕度患者，1次/1～2 h肌注；中重度患者，微量泵以10～60 mg/h持續(xù)靜滴，直到阿托品化減至維持量治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者ChE活力正常時(shí)間、用藥次數(shù)、阿托品化時(shí)間、用藥起效時(shí)間、中毒癥狀消失時(shí)間、治愈情況、住院時(shí)間、不良反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組治愈39例（97.5%），死亡 1例（2.5%），該死亡患者為一女性自殺患者，服藥總量高于200 mL，死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?。?duì)照組治愈 35例 （87.5%），死亡 5例（12.5%），兩組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者對(duì)比，觀察組在藥物起效時(shí)間、阿托品化時(shí)間方面較對(duì)照組長(zhǎng)，在癥狀消失、ChE恢復(fù)時(shí)間、用藥次數(shù)、平均住院時(shí)間等方面，觀察組較對(duì)照組少，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者治療效果比較（x±s）

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組與對(duì)照組比較，觀察組視力模糊、口干、心動(dòng)過(guò)速、躁動(dòng)及尿潴留的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

有機(jī)磷中毒是常見(jiàn)的急診危重癥，有機(jī)磷能夠與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷酰化膽堿酯酶，抑制器官功能，使乙酰膽堿積聚引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的癥狀，導(dǎo)致神經(jīng)肌接頭功能障礙，導(dǎo)致多器官系統(tǒng)的功能損傷，如呼吸功能抑制、心肌損傷等，臨床死亡率較高。

AOPP機(jī)制為有機(jī)磷農(nóng)藥使ChE活性受到抑制，乙酰膽堿做為膽堿神經(jīng)的傳遞介質(zhì)，被大量蓄積。該病主要治療目的為重新活化膽堿酯酶，阻滯膽堿受體。長(zhǎng)期以來(lái)，阿托品為AOPP的主要治療用藥[3]，但因阿托品對(duì)M受體無(wú)選擇性，對(duì)M1、M2、M3均有作用，其不良反應(yīng)易隨療效同時(shí)出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為阻斷心臟M2受體時(shí)的竇性心動(dòng)過(guò)速，加重中毒性心肌炎，并可促發(fā)基礎(chǔ)心臟病；另外，在正常生理功能中，外周與中樞神經(jīng)元突觸前膜的M2受體發(fā)揮著重要作用，當(dāng)機(jī)體釋放乙酰膽堿過(guò)量時(shí)，出現(xiàn)負(fù)反饋，神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿被抑制，阿托品在阻斷M2受體的同時(shí)，出現(xiàn)中樞神經(jīng)興奮，特別是阿托品用量較大時(shí)，患者出現(xiàn)相應(yīng)的躁動(dòng)不安表現(xiàn)，隨乙酰膽堿的大量釋放，當(dāng)ChE活力未恢復(fù)正常時(shí)，乙酰膽堿大量蓄積，使得阿托品用量增大，阻斷M受體，這使得阿托品的使用劑量掌握程度更加困難，極易出現(xiàn)阿托品中毒現(xiàn)象，且阿托品對(duì)N2受體無(wú)法阻斷[4]。以上原因使得運(yùn)動(dòng)終板大量蓄積乙酰膽堿，極有可能出現(xiàn)IMS。

長(zhǎng)托寧又名鹽酸戊乙奎醚，是選擇性膽堿酶抑制劑，與阿托品相比，長(zhǎng)托寧具有自身特有的優(yōu)點(diǎn)，不僅對(duì)外周M、N受體有作用，而且對(duì)中樞M、N的受體同樣有作用，且比阿托品作用更加全面，更加強(qiáng)大，時(shí)間更加持久；其次，可選擇性的對(duì)M受體亞型起作用，主要為M1、M3，對(duì)M2無(wú)顯著作用，不會(huì)產(chǎn)生M2受體的負(fù)反饋?zhàn)饔肹5]。對(duì)M1受體的阻斷作用可解除有機(jī)磷中毒時(shí)對(duì)呼吸中樞的抑制作用[6-7]，還可作用于N1受體，以治療患者出現(xiàn)的驚厥與躁動(dòng)，且用藥易掌握。本研究觀察組治愈率為97.5%，對(duì)照組治愈率為87.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組在藥物起效時(shí)間、阿托品化時(shí)間方面較對(duì)照組長(zhǎng)，在平均住院時(shí)間、用藥次數(shù)、ChE恢復(fù)時(shí)間、癥狀消失等方面，觀察組較對(duì)照組少，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組不良反應(yīng)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05或P ＜ 0.01）。

綜上所述，長(zhǎng)托寧治療有機(jī)磷中毒，不良反應(yīng)及并發(fā)癥均少于阿托品，且起效快，治愈率高，縮短了住院時(shí)間，減少了用藥劑量，簡(jiǎn)便易行，安全可靠，值得在臨床中推廣。

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