社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)競(jìng)合下的模式選擇

[摘 要]醫(yī)療保險(xiǎn)金給付請(qǐng)求權(quán)分為兩種，一種是社會(huì)保險(xiǎn)法上的請(qǐng)求權(quán)，另一種是保險(xiǎn)法上的請(qǐng)求權(quán)。二者在發(fā)揮各自保障作用的同時(shí)也存在部分競(jìng)合關(guān)系，給實(shí)踐操作帶來(lái)一些問(wèn)題。必須正確處理兩者的關(guān)系，進(jìn)行正確的模式選擇，才能實(shí)現(xiàn)兩者的協(xié)調(diào)銜接，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)資源的最優(yōu)配置，最大化實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的體系效益。通過(guò)對(duì)四種模式的比較研究，得出我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)金給付請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合下社會(huì)保險(xiǎn)居次賠付順序的模式選擇這一結(jié)論。

[關(guān)鍵詞]社會(huì)保險(xiǎn)；商業(yè)保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)；競(jìng)合

[中圖分類號(hào)]F842

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-3283（2018）09-0106-04

Abstract： the right of claim for payment of medical insurance is divided into two kinds： one is the right of claim in social insurance law and the other is the right of claim in insurance law.While the two are playing their respective roles of safeguard， there are some competing relationships， which bring some problems to practice.Only by correctly handling the relationship between the two and choosing the correct mode can we achieve the coordination and cohesion of the two， give full play to their respective advantages and realize the optimal configurations of insurance resources.Maximize the system benefit of medical insurance.Based on the comparative study of four models， it is concluded that the mode selection of the order of payment of social insurance under the competing right of payment of medical insurance in China.

Keywords： Social Insurance；Commercial Insurance；Medical Insurance；Coincidence

[作者簡(jiǎn)介]朱靜波（1992-），女，碩士研究生，研究方向：民商法。

黨的十八大以來(lái)，我國(guó)社會(huì)保障改革成效顯著，社會(huì)保障制度進(jìn)一步完善。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全面整合?；窘⒘松鐣?huì)保險(xiǎn)基金投資制度。我國(guó)在民生保障上取得了巨大的進(jìn)步，看病難、看病貴的問(wèn)題通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確立得到了一定的解決。但是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在發(fā)揮其作用的同時(shí)也存在許多問(wèn)題與局限性，保障效果有限。十九大報(bào)告中指出：“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?！眹?guó)內(nèi)外通過(guò)研究得出，應(yīng)該促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)更好地銜接，充分實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)及其他保險(xiǎn)的價(jià)值，建設(shè)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。在實(shí)踐中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在著部分的競(jìng)合，在補(bǔ)償上存在覆蓋的情況，二者在同時(shí)發(fā)揮了社會(huì)救濟(jì)作用的同時(shí)也給具體的實(shí)踐操作帶來(lái)了困境，如何實(shí)現(xiàn)兩者的銜接，充分發(fā)揮各自的作用，實(shí)現(xiàn)資源的有效配置，是需要進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵與外延

醫(yī)療保險(xiǎn)，又稱醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)人依據(jù)法定或者保險(xiǎn)合同的約定，對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或者傷害造成的醫(yī)療費(fèi)用支出，支付其醫(yī)療保險(xiǎn)金以彌補(bǔ)其經(jīng)濟(jì)損失的保險(xiǎn)。按照承辦主體的不同，可以分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，分別經(jīng)由《社會(huì)保險(xiǎn)法》與《保險(xiǎn)法》兩個(gè)不同的法域調(diào)整。要探討兩者的競(jìng)合關(guān)系，必須對(duì)兩者進(jìn)行準(zhǔn)確界定。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，指的是《社會(huì)保險(xiǎn)法》中規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性、非營(yíng)利性、廣覆蓋性。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有自愿性、營(yíng)利性、靈活性。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)金給付請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合，是指被保險(xiǎn)人在投保了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)也投保了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)出現(xiàn)兩種醫(yī)療保險(xiǎn)都符合給付條件的情況下，產(chǎn)生了不同的請(qǐng)求權(quán)。此時(shí)究竟該如何受償，關(guān)于此問(wèn)題，我國(guó)立法、司法、學(xué)理以及保險(xiǎn)實(shí)務(wù)上產(chǎn)生了分歧。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)競(jìng)合下的糾紛與處理

1.典型案例

案例一：上訴人某人壽保險(xiǎn)股份有限公司一分公司與被上訴人李某健康保險(xiǎn)合同糾紛案。法院認(rèn)為，住院醫(yī)療保險(xiǎn)適用的為補(bǔ)償原則，而非補(bǔ)充原則，因此，在上訴人與被上訴人李某之間形成保險(xiǎn)合同關(guān)系后，李某通過(guò)社保領(lǐng)取保險(xiǎn)金的行為，并不能免除上訴人按照合同約定給付其醫(yī)療保險(xiǎn)金的義務(wù)。案例二：金某與某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)糾紛案。上海市靜安區(qū)人民法院認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)合同中“保險(xiǎn)人就被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的合理醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)100元部分給予意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金”的約定，原、被告間訂立的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同具有補(bǔ)償性，所以，保險(xiǎn)人應(yīng)補(bǔ)償被保險(xiǎn)人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的損失。統(tǒng)籌支付即附加支付部分的醫(yī)療費(fèi)用屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，并非原告本人實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用的損失，據(jù)此，被告拒賠該部分的醫(yī)療費(fèi)用的抗辯理由成立。

2.案例評(píng)析

關(guān)于被保險(xiǎn)人同時(shí)投保了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，在發(fā)生意外時(shí)如何進(jìn)行索賠，法院多支持被保險(xiǎn)人可以獲得雙重補(bǔ)償。如果允許在商業(yè)保險(xiǎn)賠付中扣除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付額將造成對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的不公平對(duì)待。如在段某訴中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司保險(xiǎn)合同糾紛一案中，最高人民法院公報(bào)作出裁判要旨，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為了對(duì)勞動(dòng)者提供一定的補(bǔ)償，由國(guó)家、用人單位、勞動(dòng)者共同籌資建立的福利性的社會(huì)保險(xiǎn)制度。而商業(yè)保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人收取的保險(xiǎn)費(fèi)顯然要高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而且投保人對(duì)前者的預(yù)期獲益期望也要高于后者。保險(xiǎn)人按照商業(yè)保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用卻按照社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付，這有違投保初衷。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)給付請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合下的模式探討

對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在競(jìng)合的情況下究竟如何進(jìn)行選擇，目前尚無(wú)定論，如何既能遵循損失補(bǔ)償原則又可以遵守實(shí)質(zhì)公平原則，必須處理好社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的有效銜接，主要有以下四種模式。

（一）兼得模式

兼得模式是指當(dāng)醫(yī)療行為發(fā)生后，允許被保險(xiǎn)人同時(shí)請(qǐng)求多種保險(xiǎn)給付，獲得多份利益。其依據(jù)在于：人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的是人的壽命和身體，而人的壽命和身體都是無(wú)價(jià)的，不能用金錢來(lái)衡量或計(jì)算，故人身保險(xiǎn)合同多視為給付型合同，不適用損失補(bǔ)償原則，被保險(xiǎn)人在既投保了社會(huì)保險(xiǎn)又簽訂了商業(yè)保險(xiǎn)合同的情況下，理應(yīng)獲得多份補(bǔ)償。兼得模式的優(yōu)點(diǎn)在于：第一，賠付程序簡(jiǎn)單，無(wú)需考慮各個(gè)保險(xiǎn)之間的競(jìng)合關(guān)系，被保險(xiǎn)人依據(jù)保險(xiǎn)合同即可獲得補(bǔ)償；第二，使被保險(xiǎn)人獲得更充分全面的保障。兼得模式的缺點(diǎn)在于：被保險(xiǎn)人基于數(shù)份保險(xiǎn)合同獲得的保險(xiǎn)金之和可能大于其實(shí)際損失，從而取得不當(dāng)?shù)美?，容易誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。

（二）補(bǔ)充模式

補(bǔ)充模式是指當(dāng)醫(yī)療行為發(fā)生后，被保險(xiǎn)人可以請(qǐng)求數(shù)個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)金給付，其中一種保險(xiǎn)請(qǐng)求權(quán)應(yīng)承擔(dān)基本賠付，其余保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)依次承擔(dān)超額賠付，但其取得的保險(xiǎn)金總額，不得超過(guò)其實(shí)際遭受的損害。其依據(jù)在于：醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的不是純粹的人身，而是因人身疾病或受傷害而產(chǎn)生的實(shí)際支出費(fèi)用，數(shù)額是可以確定的，具有一定的財(cái)產(chǎn)性，應(yīng)當(dāng)適用損失補(bǔ)償原則，即被保險(xiǎn)人不應(yīng)該因保險(xiǎn)而獲得超出其實(shí)際損失的利益。所以無(wú)論是社會(huì)保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)，在被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故遭致醫(yī)療費(fèi)用的損失在已獲得相應(yīng)賠付后不應(yīng)該再次獲得重復(fù)的補(bǔ)償。補(bǔ)充模式的優(yōu)點(diǎn)在于：第一，避免不當(dāng)?shù)美c道德風(fēng)險(xiǎn)；第二，減少保險(xiǎn)金的支出，從而有利于降低保險(xiǎn)費(fèi)和保險(xiǎn)門檻，使參保人更易獲得醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品；第三，適當(dāng)減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。補(bǔ)充模式的缺點(diǎn)在于：操作復(fù)雜，涉及到保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)部在理賠范圍上的協(xié)調(diào)及程序上的合作與分工，也涉及到不同請(qǐng)求權(quán)的補(bǔ)償順位分配。

在補(bǔ)償順位上，依據(jù)給付請(qǐng)求權(quán)性質(zhì)的不同，可以分為社會(huì)保險(xiǎn)法請(qǐng)求權(quán)優(yōu)先模式和社會(huì)保險(xiǎn)法請(qǐng)求權(quán)居次模式。社會(huì)保險(xiǎn)法請(qǐng)求權(quán)優(yōu)先模式是指存在數(shù)個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)金給付請(qǐng)求權(quán)時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)法上的給付請(qǐng)求權(quán)應(yīng)優(yōu)先補(bǔ)償，保險(xiǎn)法上的請(qǐng)求權(quán)在剩余醫(yī)療費(fèi)用范圍之內(nèi)承擔(dān)補(bǔ)充責(zé)任。社會(huì)保險(xiǎn)法請(qǐng)求權(quán)居次模式是指存在數(shù)個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)金給付請(qǐng)求權(quán)時(shí)，保險(xiǎn)法上的給付請(qǐng)求權(quán)應(yīng)優(yōu)先受償，社會(huì)保險(xiǎn)法上的請(qǐng)求權(quán)在剩余醫(yī)療費(fèi)用范圍之內(nèi)承擔(dān)補(bǔ)充責(zé)任。

（三）選擇模式

選擇模式是指當(dāng)醫(yī)療行為發(fā)生后，被保險(xiǎn)人可依據(jù)法律規(guī)定或者合同約定在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)之間選擇其一進(jìn)行受償。選擇模式的優(yōu)點(diǎn)在于：第一，避免不當(dāng)?shù)美c道德風(fēng)險(xiǎn)；第二，程序簡(jiǎn)便。選擇模式的缺點(diǎn)在于：第一，不能充分保障受益人的權(quán)利；第二，不利于充分實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)資源的配置。

（四）分?jǐn)偰Ｊ?/p>

分?jǐn)偰Ｊ绞侵府?dāng)被保險(xiǎn)人享有數(shù)個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)金給付請(qǐng)求權(quán)時(shí)，各請(qǐng)求權(quán)同時(shí)并存，但補(bǔ)償數(shù)額按照比例分?jǐn)?。分?jǐn)偟臉?biāo)準(zhǔn)通常是以醫(yī)療保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)金額為基礎(chǔ)。分?jǐn)偰Ｊ降膬?yōu)點(diǎn)在于：既保障了受益人的權(quán)利，又避免了不當(dāng)?shù)美c道德風(fēng)險(xiǎn)。分?jǐn)偰Ｊ降娜秉c(diǎn)在于：不同的醫(yī)療保險(xiǎn)合同中有不同的免賠額、不同的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和共保條款，難以確立合理準(zhǔn)確的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，容易引發(fā)分歧。

三、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)金給付請(qǐng)求權(quán)競(jìng)合下的模式選擇

針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的競(jìng)合的處理有多種模式可供選擇，每種模式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，針對(duì)我國(guó)具體國(guó)情，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采用社會(huì)保險(xiǎn)的居次模式。

（一）社會(huì)保險(xiǎn)居次賠付順序的選擇

1.從保險(xiǎn)的運(yùn)行規(guī)則——損失填補(bǔ)原則來(lái)看，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)屬于補(bǔ)償性質(zhì)的保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人不應(yīng)因保險(xiǎn)而獲得超出其實(shí)際損失的利益。所以，在同時(shí)投保了社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的情況下，被保險(xiǎn)人因?yàn)楸ｋU(xiǎn)事故遭受的醫(yī)療費(fèi)用損失不應(yīng)該獲得重復(fù)的賠償，否則會(huì)誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。

2.從社會(huì)保險(xiǎn)制度與商業(yè)保險(xiǎn)制度的性質(zhì)、宗旨與功能來(lái)看，社會(huì)保險(xiǎn)既具有“社會(huì)性”又具有“保險(xiǎn)性”，社會(huì)保險(xiǎn)制度是傳統(tǒng)社會(huì)保障和現(xiàn)代商業(yè)保險(xiǎn)精算技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，是居于社會(huì)救助和商業(yè)保險(xiǎn)之間的彈性部分。社會(huì)保險(xiǎn)制度是由國(guó)家建立的，旨在給勞動(dòng)者提供最根本的保障，保障勞動(dòng)者在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育和喪失勞動(dòng)能力的情況下，獲得最基本的生存基礎(chǔ)，以協(xié)調(diào)社會(huì)關(guān)系，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。這種保障制度的建立由國(guó)家和勞動(dòng)者所在單位支付大部分資金，由勞動(dòng)者支付少部分資金，被保險(xiǎn)人繳納了很低的保險(xiǎn)費(fèi)用后就可以獲得較多的賠償。商業(yè)保險(xiǎn)具有盈利性，保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人通過(guò)簽訂保險(xiǎn)合同，形成一對(duì)一的直接當(dāng)事人關(guān)系。商業(yè)保險(xiǎn)的保費(fèi)由被保險(xiǎn)人繳納，以幫助被保險(xiǎn)人在事故發(fā)生時(shí)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，減少損失。并且商業(yè)保險(xiǎn)所需繳納的保費(fèi)較社會(huì)保險(xiǎn)高很多，保險(xiǎn)公司既然獲得了高額的保費(fèi)理應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)合同的損失賠償義務(wù)，提供首要的、更全面的保障。

3.從社會(huì)公平正義來(lái)看，法律的最高宗旨是追求公平正義。在被保險(xiǎn)人既投保了社會(huì)保險(xiǎn)又投保了商業(yè)保險(xiǎn)時(shí)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按照合同要求承擔(dān)賠償義務(wù)，社會(huì)保險(xiǎn)起到“兜底”的責(zé)任，這樣既能夠促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)有作用的發(fā)揮，為其帶來(lái)源源不斷的投保人，又能節(jié)約大量的社會(huì)保險(xiǎn)基金，減少支出，適當(dāng)減輕政府負(fù)擔(dān)，從而為更多的真正的弱勢(shì)群體服務(wù)，保障真正需要保障的人，發(fā)揮其社會(huì)作用，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)實(shí)質(zhì)的公平正義。

4.從外國(guó)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，各國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革進(jìn)程中都嘗試發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作用，以建立完善的多層次醫(yī)療保障體系。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不但在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)揮著積極作用，在基本保障領(lǐng)域中也接受政府委托提供專業(yè)化的管理服務(wù)；新加坡多層次醫(yī)療保障體系的建立極大地依賴靈活商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與；英國(guó)、德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革中商業(yè)保險(xiǎn)的作用愈發(fā)顯現(xiàn)。我國(guó)應(yīng)借鑒各國(guó)的有利經(jīng)驗(yàn)，加大商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療領(lǐng)域的介入，促使醫(yī)療保險(xiǎn)更充分地利用市場(chǎng)規(guī)律來(lái)加以調(diào)節(jié)，在減小財(cái)政壓力的同時(shí)也有利于實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)資源的最優(yōu)配置。

（二）社會(huì)保險(xiǎn)居次賠付順序的解決路徑

商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)在一些方面保障范圍是相同的，為了充分發(fā)揮他們各自應(yīng)有的保障作用，使保障的范圍達(dá)到更廣更深的局面，就應(yīng)該協(xié)調(diào)好兩者的關(guān)系，解決好實(shí)踐中出現(xiàn)的被保險(xiǎn)人獲得雙重賠付、私人保險(xiǎn)合同的損失補(bǔ)償條款的約定等問(wèn)題，使商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)達(dá)到相互補(bǔ)充的功效。

在實(shí)踐中，我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)通常沒(méi)有對(duì)相同范圍內(nèi)的被保險(xiǎn)人參加私人保險(xiǎn)的保險(xiǎn)賠付作出明確的扣除規(guī)定，大多數(shù)社會(huì)保險(xiǎn)只是規(guī)定應(yīng)該由第三人賠付的醫(yī)療費(fèi)用，本保險(xiǎn)不予以支付。但是對(duì)于第三人的范圍沒(méi)有做出明確的規(guī)定。目前，我國(guó)沒(méi)有專門的法律規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)賠付的居次性，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，既可以向社會(huì)保險(xiǎn)索賠，又可以向商業(yè)保險(xiǎn)提出賠償申請(qǐng)，再加上社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性與優(yōu)先性，被保險(xiǎn)人往往優(yōu)先適用社會(huì)保險(xiǎn)，并且一旦優(yōu)先從社會(huì)保險(xiǎn)處獲得賠付，私人保險(xiǎn)就會(huì)以私人保險(xiǎn)合同的損失補(bǔ)償條款的約定，來(lái)否認(rèn)或減輕自己的責(zé)任。因此，必須通過(guò)制定相關(guān)法律法規(guī)充分保障社會(huì)保險(xiǎn)賠付的“居次”性。

但是我國(guó)目前商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展水平有限，實(shí)踐中賠付的效率較低，如果過(guò)于強(qiáng)調(diào)社會(huì)保險(xiǎn)的居次賠付性，將有可能損害被保險(xiǎn)人的利益。為了使被保險(xiǎn)人在約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)得到及時(shí)充分有力的救濟(jì)，在承認(rèn)社會(huì)保險(xiǎn)“居次性” 的同時(shí)，應(yīng)該賦予社會(huì)保險(xiǎn)代位權(quán)，即在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人既可以選擇向社會(huì)保險(xiǎn)索賠，也可以向商業(yè)保險(xiǎn)索賠，如果社會(huì)保險(xiǎn)優(yōu)先進(jìn)行了賠付，其可以向商業(yè)保險(xiǎn)公司行使代位求償權(quán)。這樣既可以使被保險(xiǎn)人獲得及時(shí)的救濟(jì)，又保障了社會(huì)保險(xiǎn)的居次賠付性。實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的融合銜接，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一構(gòu)建和相關(guān)法律及其救濟(jì)機(jī)制的體系化整合，有助于更好地發(fā)揮二者的價(jià)值，服務(wù)民生事業(yè)建設(shè)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]曹克奇.論醫(yī)療保險(xiǎn)金給付請(qǐng)求權(quán)之競(jìng)合[J].科學(xué)·經(jīng)濟(jì)·社會(huì)，2016，34（3）.

[2]徐嵩苗，李利.中國(guó)保險(xiǎn)適用與案例精解[M].法律出版社，2010.

[3]范博姆.在私法體系與公法體系之間的賠償轉(zhuǎn)移[M].北京：中國(guó)法制出版社，2012：137.

[4]柯尊享訴中國(guó)人壽喀什分公司在應(yīng)當(dāng)給付的醫(yī)療保險(xiǎn)金中扣除社保機(jī)構(gòu)支付的醫(yī)療費(fèi)致其保險(xiǎn)金利益受損請(qǐng)求支付保險(xiǎn)金案.最高人民法院中國(guó)應(yīng)用法學(xué)研究所.人民法院案例選（2005年第二期）[M].人民法院出版社，2006.

[5]李文中.醫(yī)療保險(xiǎn)賠償中的代位追償問(wèn)題研究——兼評(píng)《保險(xiǎn)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)條款[J].保險(xiǎn)研究，2012（7）：92.

[6]李華.醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則之研究——兼評(píng)新《保險(xiǎn)法》第46條的理解與適用[J].安徽大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2011（2）：113.

[7]史衛(wèi)進(jìn).論第三領(lǐng)域保險(xiǎn)的幾個(gè)理論問(wèn)題[C].中國(guó)商法年刊.北京大學(xué)出版社，2009：83-85.

[8]鐘秉正.社會(huì)保險(xiǎn)法論（修訂三版）[M].臺(tái)北：三民書局，2014（54）：54.

[9]許嵩苗.保險(xiǎn)法原理及疑難案例解析[M].法律出版社，2011：133-134.

（責(zé)任編輯：張彤彤 劉茜）