熊應(yīng)雄《小兒推拿廣意》學(xué)術(shù)思想探析

賴東蘭，江美容，李宜瑞

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510405

熊應(yīng)雄，清代小兒推拿醫(yī)家，生卒不詳，字運英，東川(今四川東部)人，精于醫(yī)術(shù)，尤擅長以推拿治療兒科疾病，對藥物治療亦應(yīng)用。其編著的《小兒推拿廣意》，為清代第一本小兒推拿專著，被《中國醫(yī)學(xué)大成》稱之為“兒科推拿法中之要籍”。

熊應(yīng)雄強調(diào)詳察形色在兒科診療中的重要意義，并詳細(xì)記述了兒科診斷的方法，注重鞠育調(diào)護(hù)在疾病預(yù)防和康復(fù)中的作用，在其專著中特附調(diào)護(hù)歌。在治療上，熊氏倡導(dǎo)推拿一術(shù)為“誠育嬰之秘旨，保赤之弘功”，并主張推拿與方藥并舉，強調(diào)辨證施治。首創(chuàng)攢竹、坎宮二穴及推拿手法，規(guī)范了手部、面部推拿手法和操作的順序，闡述了小兒多種推拿手法的性能功效，并新增了許多推拿穴位及治療的方法，擴大了小兒推拿的適應(yīng)癥，促進(jìn)了小兒推拿學(xué)的發(fā)展。其后，收錄了初生門等16門各種病癥的藥物療法、附方共180余首，具有較大的實用價值[1]。現(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想探析如下，以期為更好地服務(wù)于現(xiàn)代中醫(yī)臨床提供參考。

1 熊應(yīng)雄師承治學(xué)

熊氏之學(xué)上溯唐宋明前賢之說，旁汲清代各推拿家之經(jīng)驗，并結(jié)合個人實踐而成，他在學(xué)習(xí)前人推拿療法的基礎(chǔ)上，經(jīng)反復(fù)研習(xí)和實踐，在丙辰年間，與“神于用兵”又精于推拿術(shù)的陳世鎧共同編輯了《小兒推拿廣意》。熊應(yīng)雄認(rèn)為，“推拿有效而受苦甚少”，故常留心此道，后偶得小兒推拿書一編，乃熟習(xí)之，并與善推拿之陳世鎧研討訂正，輯為《小兒推拿廣意》，全書分上、中、下3卷。《小兒推拿廣意》的內(nèi)容，從編排次序看，略與明代龔云林所撰《小兒推拿方脈活嬰密旨全書》相近，可能是根據(jù)該書重新編輯而成[2]。

2 《小兒推拿廣意》內(nèi)容提要

該書又名《兒科推拿廣意》、《推拿廣意》，全書3卷。

上卷，主要包括了總論、診斷和推拿操作手法三部分內(nèi)容?？傉撌紫日撌隽诵和颇迷趦嚎萍膊≈委熤械闹匾饔?。接著，詳細(xì)闡述了兒科診斷的方法，強調(diào)了望診、問診在兒科診斷中的重要意義。熊氏極重視囟門、面部、虎口、指紋，以及神情、聲息的變化。結(jié)合主治病證介紹推拿穴位、手法、操作順序等，分別介紹了手足45個小兒推拿特定穴的主治癥，并附20多幅圖說明各種推拿法的操作方法，圖文并茂，一目了然。推拿手法中著重介紹了手部和頭面部的推拿操作常規(guī)程序，即“推拿手部次第”和“推拿面部次第”；文中附有21幀手法操作圖繪圖，如“運太陽圖”“推攢竹圖”“運耳背骨圖”等，還附有詳細(xì)的文字解說[3]。最后，論述了各臟腑病證的小兒推拿方法，附“臟腑歌”，以歌賦的形式簡明扼要地敘述了五臟六腑病變的表現(xiàn)及主要常用的推拿方法?！芭K腑歌”主要起源于《小兒按摩經(jīng)》的“手法歌”和《小兒推拿密旨》的“五臟主病歌”[4]。

中卷，論述了小兒常見病的病因病理和辨證施治，每一病證之理、法、方、藥都詳盡論述，如驚風(fēng)、腹痛、痢疾、咳嗽等17種病證的推拿治療。

下卷，主要論述了治療兒科常見病癥如驚風(fēng)、胎毒、嘔吐、泄瀉、疳積、痞積、咳嗽、腫脹門等的常用藥物，附有內(nèi)服或外用方劑共185首。

《小兒推拿廣意》為清代第一部小兒推拿專著，對后世小兒推拿的發(fā)展具有重要的影響，后期的小兒推拿專著如《幼科推拿秘書》、《厘正按摩要術(shù)》、《推拿易知》等均參照《小兒推拿廣意》編撰而成[5]。特別是本書對一些難于操作的主要手法，如黃蜂入洞、蒼龍擺尾、二龍戲珠等復(fù)合推拿手法，均繪圖畫形，也是眾多推拿著作所未有的。本書從診斷、手法操作治療到方藥，都圍繞推拿在兒科臨床上的應(yīng)用進(jìn)行了詳細(xì)說明，是一本較完善的小兒推拿專著，為促進(jìn)小兒推拿的發(fā)展發(fā)揮重要作用，為服務(wù)兒科臨床提供寶貴的參考經(jīng)驗。

3 學(xué)術(shù)思想

熊應(yīng)雄在診斷方面尤重視形、色望診，在治療方面極力倡導(dǎo)小兒推拿，并主張推拿與方藥并舉，強調(diào)辨證論治，注重鞠育調(diào)護(hù)。熊應(yīng)雄認(rèn)為推拿時要按一定的順序進(jìn)行，創(chuàng)“推拿面部次第”和“推拿手部次第”，還創(chuàng)新各種推拿手法，如“推攢竹，推坎宮”[5]，此外，還闡述了推拿手法的性能，新增了許多推拿穴位及治療方法，擴大了小兒推拿適應(yīng)癥。其學(xué)術(shù)思想詳述如下：

3.1 重視形、色望診 熊應(yīng)雄強調(diào)“惟形色以為憑”，“欲知其病，必觀乎色”。認(rèn)為“五行多在面，吉兇要觀形”，“面部氣色，為十二經(jīng)總現(xiàn)之處”，“五臟各有所生，細(xì)探其色，即知表里虛實，稟賦盈虧。其補瀉寒熱之法，誠大彰明較著也”。還提出了“視小兒神氣、脈色”五法，“一視兩目，二聽聲音，三視囟門，四視形貌，五視毛發(fā)”。其中又以視兩目、聽聲音為要，“若兩目精神，聲音響亮，十可保其六七耳”，同時，總結(jié)三關(guān)“四十九脈”在診斷中的意義。

3.2 極力倡導(dǎo)小兒推拿 清代，小兒推拿在民間廣為流傳，各種小兒推拿專著紛紛刊行，《小兒推拿廣意》在民間流行尤廣。熊應(yīng)雄在《小兒推拿廣意》總論中提出“推拿一道，真能操造化奪天工矣”，強調(diào)推拿治療對小兒疾病具有藥物不能達(dá)到的特殊療效[6]。并把推拿之術(shù)編輯成書，命名為“推拿廣意”，是想要將小兒推拿醫(yī)術(shù)“公之天下后世”。

3.2.1 創(chuàng)新推拿的穴位及手法 在頭面部，熊應(yīng)雄新增了特定穴位坎宮，這是線狀穴位，位于眶上緣眉毛處，常用分推法，醫(yī)者以兩大拇指自患者眉心穴分推至兩眉外梢處，稱為“推坎宮”，一般分推二十四次。《小兒推拿廣意》將“推坎宮”作為頭面部次序操作的首個步驟，是頭面部推拿常用的手法，外感內(nèi)傷均常用之?！岸掣吖恰睘轭^部常用的推拿穴位，其位于耳后顳骨乳突處，常用運法、掐法和揉法，能治風(fēng)熱之癥，如早期面癱常用的方法“揉耳背高骨穴”，常與輕擦患側(cè)面部的方法配合使用。

在上肢部位，新增有左端正、右端正、琵琶、胃、走馬等特定穴位。左端正：位于中指遠(yuǎn)端指骨的橈側(cè)邊，用掐法，能止泄瀉，也治斜視。右端正：位于中指遠(yuǎn)端指骨的尺側(cè)邊，用掐法，能止嘔吐，也治斜視。用捏法，治療鼻出血。琵琶：位于鎖骨外端，用按法，能壯熱清神。胃：位于拇指近端指骨的腹面，常用推法，能止吐、止瀉。走馬：位于上臂掌側(cè)中段，以大指按之，能發(fā)汗。《小兒推拿廣意》提出推拿上肢穴位，可以根據(jù)病情按照下列次序進(jìn)行：①推三關(guān)穴；②推五經(jīng)穴；③揉五指尖；④運掌心八卦穴；⑤腕部陰陽穴用分法；⑥視患者寒熱癥選用不同方法推三關(guān)穴和六腑穴；⑦視患者寒熱癥選用黃蜂入洞、二龍戲珠、飛經(jīng)走氣、猿猴摘果、赤鳳搖頭、鳳凰展翅、按弦搓摩、蒼龍擺尾、水里撈明月、打馬過天河等十大手法[1]；⑧運斗肘。并對復(fù)雜的推拿手法作了詳細(xì)介紹。

在下肢部位特定穴位中，新增了百蟲、膀胱等穴。百蟲：位于大腿前方，用拿法、按法，能止驚、止搐，治療驚風(fēng)等癥。膀胱：位于大腿前方的內(nèi)側(cè)，百蟲穴的上方，有利尿作用。

3.2.2 規(guī)范推拿順序 熊氏在《小兒推拿廣意》提出推拿時要按“推拿面部次第”和“推拿手部次第”等順序而作，并附有插圖21幅以說明。推拿頭面部穴位時，有時根據(jù)病情按照一定的次序進(jìn)行，《小兒推拿廣意》認(rèn)為推拿頭面部次序應(yīng)為：一推坎宮，二推攢竹，三運太陽，四運耳背高骨，五掐承漿，六掐兩頰車，七掐聽會，八掐太陽，九掐眉心，十掐人中。此處攢竹即為天門穴。后人多以此為據(jù)，“推坎宮，開天門，運太陽”三法聯(lián)用在小兒及成人推拿中均廣為應(yīng)用[7]。

坎宮，自眉心沿眉向眉梢成一橫線，推坎宮為“醫(yī)用兩大指自小兒眉心分過兩旁是也”?？矊m位于北方，主冬至、大寒、小寒，內(nèi)應(yīng)于腎。結(jié)合小兒為稚陰稚陽之體，“左右者，陰陽之道路也”，推坎宮則可調(diào)節(jié)腎陰腎陽，從而使陰陽相濟，最終達(dá)“陰平陽秘”之狀態(tài)。

天門，前額正中督脈之上，其內(nèi)舍于胃，與坎宮之腎相配，協(xié)調(diào)先后天及陰陽。天門穴位于前額正中督脈之上，督脈為諸陽之匯，與任脈相貫，陰陽相通，傳統(tǒng)開天門為從眉心向額上，左右手各12次。

太陽，眉梢與目外眥之間向后一橫指凹陷處，運太陽為大拇指推運。“推坎宮，開天門，運太陽”三法聯(lián)用寓意天人相應(yīng)、陰平陽秘。

3.2.3 擴大了小兒推拿適應(yīng)癥范圍 明代的小兒推拿，大多以治療驚風(fēng)為主，其他疾病未有詳細(xì)記載。熊應(yīng)雄在《小兒推拿廣意》中擴大了小兒推拿的治療范圍，對小兒推拿的發(fā)展作出了重要貢獻(xiàn)。其中除了驚風(fēng)門，還設(shè)立胎毒、臍風(fēng)、諸熱、嘔吐、泄瀉、腹痛、痢疾、傷寒、瘧疾、疳積、痞積、癇癥、咳嗽、腫脹、雜癥諸門，而且，對臍風(fēng)、鵝口、夜啼、重舌、頭瘡、目疾、偏墜(疝氣)、癇癥都作了推拿法介紹，并附有手法操作圖，便于后人學(xué)習(xí)操作[8]。

3.3 強調(diào)辨證論治 在臨證推拿時，熊應(yīng)雄非常重視辨證論治?！栋茨?jīng)》中對病癥的治療論述往往比較簡單，龔云林的《小兒推拿全書》亦是如此，對小兒養(yǎng)護(hù)、診斷、手法、穴位和功用均采用歌賦形式，大多沒有完整的“證因論治”。周子藩的《小兒推拿秘訣》仍未脫前人窠臼，除驚風(fēng)之外，對其他病癥的證因論治語焉不詳。

熊應(yīng)雄《小兒推拿廣意》在辨證論治方面較其之前的著述更為完備，書中條分縷析，內(nèi)容詳盡?！缎和颇脧V意·卷中》將兒科疾病分為20個門類，論述各種病因論治。例如，在泄滯門中將泄瀉分為肝冷、脾熱、肺寒、心腎熱等實證、急證，如“肝冷傳脾瀉綠青，焦黃脾土熱之形，肺傷寒色膿粘白，赤熱因心腎熱成”。亦有“脾胃俱虛，吐瀉并作”“久瀉不止，元氣不固，必傳慢驚”等虛證、慢證。結(jié)合不同辨證，使用不同治療方法，如：推三關(guān)、心經(jīng)；清腎水；補脾胃；掐脾胃；掐左端；正、側(cè)推大腸，外勞宮，陰陽，八卦；揉臍及龜尾；掐肚角兩旁；補涌泉；掐承山。寒證加黃蜂入洞，三關(guān)，六腑，斗肘；熱證加撈明月，打碼過天河，三關(guān)，六腑，斗肘。在咳嗽門中，認(rèn)為咳嗽分冷熱，辨證實證咳為傷風(fēng)咳、痰壅咳，虛證咳當(dāng)補脾益肺。書中記載“乍暖脫衣，暴熱遇風(fēng)，汗出未干，遽爾戲水，致令傷風(fēng)咳嗽。初得時面赤唇紅，氣粗發(fā)熱，此是傷風(fēng)，痰壅作咳。若咳日久，津液枯秏，肺經(jīng)虛矣。肺為諸臟華蓋，臥開而坐合，所以臥則氣促，坐則稍寬，乃因攻肺下痰之過，名曰虛嗽，又當(dāng)補脾而益肺，藉土氣以生金，則自愈矣。治宜：推三關(guān)，六腑，肺經(jīng)，二扇門，二人上馬五總，多揉肺俞穴，掐五指節(jié)，合谷，運八卦，多揉大指根，掐精寧穴、涌泉、天門入虎口，板門?！逼浔孀C詳當(dāng)，可見一斑，無怪乎小兒推拿的療效如此卓著[3]。

3.4 重視推拿，不偏廢方藥 《小兒推拿廣意》作為一部兒科推拿的專著，匯總了各推法、拿法，對小兒常見病辨證取穴原則作了詳盡的描述。除此之外，熊應(yīng)雄還重視推拿術(shù)與方藥結(jié)合治療小兒疾病，此學(xué)術(shù)思想為當(dāng)代各醫(yī)家所推崇。該書的下卷詳述了其選方用藥的經(jīng)驗，收錄了包括初生門、胎毒門、驚風(fēng)門、咳嗽門、諸熱門、腫脹門等16門藥物療法，根據(jù)疾病的寒熱虛實進(jìn)行溫清補瀉，附方180余首，具有較大的實踐指導(dǎo)價值。

在初生門與胎毒門中，熊應(yīng)雄認(rèn)為，小兒初生多證，如馬牙、鵝口瘡、臍風(fēng)、丹毒等皆與“胎毒”有關(guān)，所以治療當(dāng)以清熱解毒、除胎熱毒為主，如外用的開乳方、洗散方以及內(nèi)服的大連翹飲、五?；镜さ萚9]。

在諸熱門、驚風(fēng)門、癇癥門中，熊應(yīng)雄認(rèn)為此三者多與熱邪有關(guān)，屬兒科常見急重證，常常發(fā)病迅速，變生他癥，所以治療上當(dāng)分清熱之病因，熱之臟腑，熱之虛實，分別采取不同的治法。對嘔吐和泄瀉，在選方用藥上注意健運脾胃，常選用人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、法半夏等，然又根據(jù)嘔吐、泄瀉的病因之異，辨證選方。對腹痛積痞，強調(diào)散積消痞，行氣止痛。對腫脹，認(rèn)為若飲水過多，停積于脾，故四肢浮腫，宜塌氣丸；諸般虛腫，宜補中行濕湯；脾肺氣逆，喘嗽面浮，小便不利，宜勻氣散；小兒氣血俱虛，四肢頭面俱浮，以致喘急者，宜榮衛(wèi)飲子。

在傷寒門中，初起傷風(fēng)傷寒用羌活散、沖和散或麻黃湯；伴皮膚發(fā)斑者，用升麻湯；寒熱往來用小柴胡湯；大熱不止用黃連解毒湯、白虎湯等。其所選用方劑精簡、范圍廣，對內(nèi)外結(jié)合防治兒科疾病具有重要作用。

3.5 注重對患兒的調(diào)護(hù)和疾病的預(yù)防 熊氏認(rèn)為小兒“襁褓童稚，尤難調(diào)攝。蓋其饑飽寒熱，不能自知”，“全恃慈母為之鞠育”，強調(diào)母親對小兒調(diào)護(hù)的重要性。認(rèn)為“茍或乳食不節(jié)，調(diào)理失?！?，則易“陰陽逆行，則往來失序，百病生焉”。因此，熊應(yīng)雄在《小兒推拿廣意》一書中也體現(xiàn)了“治未病”的調(diào)護(hù)思想，強調(diào)小兒調(diào)護(hù)在疾病防治中的重要性，并附有“調(diào)護(hù)歌”：“養(yǎng)子須調(diào)護(hù)，看承莫縱馳。乳多終損胃，食壅即傷脾。衾厚非為益，衣單正所宜。無風(fēng)頻見日，寒暑順天時?！盵1]其意強調(diào)小兒調(diào)護(hù)之重要性，認(rèn)為小兒的養(yǎng)護(hù)需要注意“勿飽食，勿過熱”，并注意順應(yīng)自然變化的情況，以預(yù)防疾病。

綜上所述，熊應(yīng)雄所著《小兒推拿廣意》為兒科推拿法中之要籍，其在診斷方面尤重視形、色望診；治療方面倡導(dǎo)小兒推拿，最早提出了“推攢竹，推坎宮”的推拿手法，規(guī)范了推拿手法及次序，擴大了小兒推拿適應(yīng)癥，同時不偏廢方藥治療，強調(diào)辨證論治，注重鞠育調(diào)護(hù)?！缎和颇脧V意》為小兒推拿的發(fā)展奠定了重要基礎(chǔ)，為兒科臨床提供了寶貴的參考經(jīng)驗。