Diode纖維激光輔以人工鐙骨技術(shù)治療耳硬化癥的手術(shù)配合

張雨娜

作者單位： 310053 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

耳硬化癥是一種原因不明又原發(fā)于骨迷路的局灶性病變，以緩慢進(jìn)行性聽(tīng)力下降為臨床特征，間或伴有耳鳴癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)眩暈癥狀[1]。臨床首選手術(shù)治療，目的是盡可能恢復(fù)中耳正常的傳聲結(jié)構(gòu)。在傳統(tǒng)三棱針及微鉆鐙骨底板打孔基礎(chǔ)上，目前激光技術(shù)已經(jīng)成為鐙骨手術(shù)的主流手術(shù)方式[2]，而新興的Diode纖維激光技術(shù)相比于傳統(tǒng)及CO2激光，其光束可曲度大，具有可控性好、并發(fā)癥少、微創(chuàng)及便捷的優(yōu)勢(shì)。寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院自2017年10月至2018年6月對(duì)12例耳硬化癥患者施行 Diode纖維激光輔助鐙骨開(kāi)窗人工鐙骨植入術(shù)，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男5例，女7例；年齡29～58歲，中位年齡37歲；病史10～15年，均伴有進(jìn)行性聽(tīng)力下降，患者術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)理想，平均氣導(dǎo)聽(tīng)力提高35 dB。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全身麻醉，耳后切口，分離外耳道后壁皮膚，掀起鼓環(huán)，暴露鼓索神經(jīng)、砧骨長(zhǎng)突及外耳道后壁所構(gòu)成的三角，逐漸沿鼓索神經(jīng)發(fā)出處擴(kuò)大，用刮匙除去骨質(zhì)，充分暴露鐙骨肌腱、砧骨關(guān)節(jié)、鐙上結(jié)構(gòu)及鐙骨底板，用纖維激光束分別切斷鐙骨肌腱及鐙骨后弓，折斷前弓，暴露底板，600m直徑纖維激光束打孔，按測(cè)量長(zhǎng)度選擇軟夾式人工鐙骨假體，將活塞放入足板孔，鈦絲鉤固定嵌于砧骨長(zhǎng)腳，檢查人工鐙骨假體至活動(dòng)自如為止。假體活塞周?chē)胖妙A(yù)留的脂肪粒，復(fù)位鼓膜外耳道皮瓣，外耳道內(nèi)填塞，縫合腳屏間切跡皮膚切口，耳周加壓包扎[3]。

1.2.2 手術(shù)配合 術(shù)前訪視耳硬化癥患者，熟悉其病情及全身情況，相互溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，向患者介紹手術(shù)基本步驟、先進(jìn)的Diode激光設(shè)備及醫(yī)師精湛的醫(yī)療技術(shù)，使患者消除顧慮，樹(shù)立信心。手術(shù)室巡回護(hù)士準(zhǔn)備Diode纖維激光儀和光纖配件（品牌型號(hào)：DEKA SmartXide2 C80）、顯微鏡、顯微器械、耳鉆、視頻工作站及人工鐙骨植入體，核對(duì)術(shù)耳標(biāo)記，做好手術(shù)間的基本位置布局，安放體位，連接儀器設(shè)備，設(shè)置纖維激光鐙骨手術(shù)的各項(xiàng)參數(shù)，選用600 m的光纖，曝光模式單次，脈沖時(shí)間60ms，功率20～40W。器械護(hù)士安裝光纖手件，連接執(zhí)筆式管鞘，外露光纖5 mm，在視屏引導(dǎo)下按手術(shù)步驟準(zhǔn)確無(wú)誤地傳遞器械，術(shù)中根據(jù)手術(shù)醫(yī)師對(duì)鐙骨足板到砧骨長(zhǎng)腳的測(cè)量距離選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的活塞型人工鐙骨假體。術(shù)后單耳加壓包扎，送患者入復(fù)蘇室，整理儀器器械用物，按操作規(guī)程正確清洗保養(yǎng)滅菌。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，12例中9例言語(yǔ)平均聽(tīng)力的平均氣導(dǎo)聽(tīng)力由術(shù)前的 60～75 dB提高到術(shù)后的25～35 dB，平均提高35～40 dB，另3例效果相對(duì)差些，提高25～30 dB，但明顯好于社交聽(tīng)力（55 dB）水平?；颊邔?duì)手術(shù)效果及護(hù)士的滿(mǎn)意度達(dá)到91.67%（11/12），其中1例患者對(duì)手術(shù)期望值偏高，后經(jīng)心理疏導(dǎo)也表示理解。經(jīng)過(guò)術(shù)前的精心準(zhǔn)備與術(shù)中的密切配合，12例纖維激光打孔患者手術(shù)時(shí)間平均為55min，比以往三棱鉆打孔的方法手術(shù)時(shí)間縮短了25～30min，患者麻醉清醒后聽(tīng)力明顯提高，12例中有3例術(shù)后出現(xiàn)輕度眩暈，經(jīng)過(guò)激素、甘露醇及天麻綜合治療，加上心理疏導(dǎo)和細(xì)心護(hù)理，術(shù)后3～4d均恢復(fù)，12例均未發(fā)生感音神經(jīng)性聾、面癱及鼓膜穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

近年來(lái)，耳硬化癥的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的社交聽(tīng)力與生活質(zhì)量。以往的手術(shù)多采用三棱鉆鐙骨鉆孔，易出現(xiàn)底板脫落、膜性底板撕裂及內(nèi)耳損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。自2000年開(kāi)始，國(guó)內(nèi)也常用二氧化碳激光小窗技術(shù)，其缺點(diǎn)是光斑難以控制，易損傷前庭窗上方面神經(jīng)水平段而發(fā)生面癱，最主要的是熱量的輻射傷及內(nèi)耳感音神經(jīng)性聾發(fā)生率較高。近兩年來(lái)，隨著Diode纖維激光儀的引入，本院為華東地區(qū)第二臺(tái)，其中一個(gè)重要功能有專(zhuān)門(mén)針對(duì)耳硬化癥的設(shè)置，同時(shí)，執(zhí)筆式纖維激光束具有定位精準(zhǔn)、熱量恒定、造孔規(guī)整及穿透深度可控的多重優(yōu)點(diǎn)，避免面神經(jīng)及內(nèi)耳損傷，使手術(shù)時(shí)間大大縮短，聽(tīng)力改善效果顯著。

手術(shù)室護(hù)士應(yīng)做好術(shù)前患者的心理護(hù)理，向患者宣教纖維激光鐙骨底板打孔技術(shù)的優(yōu)越性，促其積極配合手術(shù)。做好儀器、器械及手術(shù)室的布局準(zhǔn)備，Diode纖維激光儀開(kāi)機(jī)前務(wù)必先將能量接口和數(shù)據(jù)接口連接主機(jī)，然后細(xì)調(diào)好纖維激光的各項(xiàng)參數(shù)，激發(fā)前醫(yī)護(hù)雙方再次確認(rèn)曝光模式為單發(fā)。為保證手術(shù)效果，在術(shù)中需結(jié)合患者個(gè)體情況合理選擇激光的功率和脈沖工作時(shí)間，以免對(duì)周?chē)M織造成灼傷[4]。激光使用過(guò)程中，手術(shù)室門(mén)外懸掛激光警示牌，佩戴專(zhuān)用纖維激光防護(hù)鏡，遠(yuǎn)離易燃易爆物品，鎖定手術(shù)床與顯微鏡，避免潛在危險(xiǎn)因素，保證醫(yī)患人員和環(huán)境的安全。術(shù)中默契配合手術(shù)進(jìn)程，快、準(zhǔn)、穩(wěn)傳遞手術(shù)器械，同時(shí)保護(hù)好精密器械、光纖束與人工鐙骨，為順利完成手術(shù)提供保障。