阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療選擇

張幼芬，唐世雄

作者單位： 315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是以睡眠時上呼吸道反復(fù)塌陷為特征的一種睡眠呼吸障礙疾病，與多種疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，引起諸如高血壓、動脈硬化性疾病、性功能障礙、胃食管反流、冠心病、心律失常、卒中、認(rèn)知功能障礙及2型糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害。OSAHS的病因及發(fā)病機制復(fù)雜，能引起全身多個器官及系統(tǒng)病變，涉及多個學(xué)科相關(guān)領(lǐng)域，因此OSAHS的治療選擇是OSAHS患者治療的重點與難點。主要治療包括無創(chuàng)正壓通氣治療、器具治療、外科治療及藥物治療等。OSAHS的治療選擇，不僅由OSAHS病因、病情分度決定，而且與患者醫(yī)從性、經(jīng)濟水平等多種因素相關(guān)。因此應(yīng)根據(jù)患者實際情況，為患者制定個體化的治療方案。本文概述了OSAHS常見的治療方式及治療方法的選擇。

1 一般治療

吸煙和飲酒引起喉咽反流及上氣道充血炎癥，酒精致肌肉弛緩，中樞調(diào)控減弱；肥胖直接引起上氣道狹窄順應(yīng)性增加，鎮(zhèn)靜催眠藥物的應(yīng)用對中樞調(diào)控與肌肉松弛都有影響。上述危險因素均與OSAHS的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。因此，OSAHS患者應(yīng)該戒煙、戒酒及慎用鎮(zhèn)靜催眠等能引起OSAHS的藥物。超重患者（BMI＞23kg/m2）建議減重治療。對于與體位改變相關(guān)的OSAHS，建議體位療法治療。側(cè)臥、俯臥、肩頸頭枕高睡眠有助于減輕或消除打鼾；鼻呼吸習(xí)慣有利于軟腭后氣道、舌后氣道的擴張。上呼吸道肌肉松弛、肌力降低是OSAHS重要的發(fā)病機制，目前已有研究表明，鍛煉咽腔與頦舌肌能改善部分OSAHS患者癥狀，適用于不宜或不愿手術(shù)及持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療的輕中度患者；同時，也可以作為OSAHS其他治療方法的輔助治療。

2 無創(chuàng)氣道正壓通氣（NPPV）治療

NPPV治療是OSAHS的一線治療手段，有效率可達(dá)90%～95%，包括CPAP、雙水平氣道正壓通氣治療（BiPAP）和自動持續(xù)氣道正壓通氣（APAP），其原理是在睡眠時給予物理性壓力，保持上呼吸道的通暢，消除呼吸暫停與低氧癥狀。主要適用于中、重度OSAHS、輕度OSAHS癥狀明顯或伴心腦血管并發(fā)疾病患者、OSAHS圍手術(shù)期治療及經(jīng)手術(shù)或其他治療效果不佳者等。CPAP不僅可以緩解OSAHS的癥狀，更能夠減少OSAHS相關(guān)心血管疾病、糖尿病等并發(fā)疾病的發(fā)生、發(fā)展，但是部分患者無法耐受CPAP治療。伴有肺大泡、氣胸、青光眼、血壓＜90/60mmHg（1mmHg≈0.133kPa）、急性心梗及鼻咽部急性炎癥等患者慎行 CPAP。若 CPAP治療壓力過高（＞15cmH2O）（1cmH2O≈0.098kPa），患者伴中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）及肺泡低通氣疾病等，建議行BiPAP治療。APAP主要適用于飲酒后OSAHS及CPAP不耐受等情況。

3 器具治療

器具治療包括口腔矯治器（OA）治療、人工鼻咽通氣道治療、人工口咽通氣道治療及舌牽引裝置治療等。OA通過口腔固定器使下頜前移，防止舌根后墜，保持上呼吸道通暢。OA治療醫(yī)從性較好，適用于單純鼾癥及輕、中度OSAHS患者的治療，臨床療效為50%～60%，尤其適用于下頜后縮者。對于重度OSAHS患者，OA療效不及CPAP，但當(dāng)患者無法耐受CPAP治療時可以考慮OA治療。OA不適用于嚴(yán)重牙周病及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等患者。

4 外科治療

上呼吸道任一平面的解剖狹窄都可能引起OSAHS。對于手術(shù)能解除的上氣道狹窄，建議行外科治療，改善上呼吸道通氣，減少睡眠低氧血癥。

4.1 鼻部手術(shù) OSAHS治療常見的鼻部手術(shù)有鼻中隔矯正術(shù)及鼻腔擴容術(shù)等。對于有明顯鼻部癥狀、影像學(xué)證實存在鼻阻塞性病變、鼻中隔明顯偏曲及鼻阻力增大明顯患者可以行鼻部手術(shù)。鼻部手術(shù)不能降低AHI，故不作為OSAHS一線治療。但是也有研究表明，對于單一鼻腔阻塞因素引起的OSAHS，單一鼻部手術(shù)有一定緩解OSAHS病情的作用。

4.2 扁桃體及腺樣體切除術(shù) 扁桃體及腺樣體肥大是兒童OSAHS的常見原因，對于扁桃體及腺樣體肥大的OSAHS兒童，扁桃體及腺樣體切除術(shù)是一線治療方法。成人OSAHS患者扁桃體Ⅱ度及以上肥大時，扁桃體切除術(shù)有一定效果。伴有肥胖及舌體肥大患者，單一扁桃體切除術(shù)效果不佳。

4.3 腭咽層面手術(shù) 腭咽層面手術(shù)包括懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）、韓氏懸雍垂腭咽成形術(shù)（H-UPPP）、Piller軟腭植入術(shù)及硬腭截短軟腭徙前術(shù)等，是外科治療成人OSAHS最常用的手術(shù)方法。適用于口咽部阻塞、口咽腔黏膜肥厚、軟腭、懸雍垂過長及扁桃體肥大患者，不適合未成年患者?？梢酝ㄟ^Frierman分型系統(tǒng)及TCM手術(shù)療效評分評估治療效果，決定手術(shù)方法。

4.4 舌咽層面手術(shù) 舌咽層面手術(shù)包括舌根射頻消融、舌根舌體部分切除術(shù)、舌骨懸吊術(shù)、Repose舌根懸吊術(shù)及頦舌肌前移術(shù)等。舌咽層面手術(shù)適用于舌根平面狹窄的輕、中度OSAHS患者，常聯(lián)合UPPP術(shù)。上述術(shù)式存在一定局限性，舌根射頻消融術(shù)操作簡單但療效有限，且舌骨懸吊術(shù)操作復(fù)雜、價格昂貴。

4.5 舌下神經(jīng)刺激治療 舌下神經(jīng)刺激治療通過手術(shù)植入舌下神經(jīng)刺激系統(tǒng)，刺激上氣道擴張肌（頦舌肌等），改善睡眠時上氣道阻塞。舌下神經(jīng)刺激治療術(shù)式簡單安全，攜帶方便，舒適度較CPAP佳。目前，國外已有多項臨床試驗研究表明：舌下神經(jīng)刺激治療能有效改善OSAHS患者睡眠時上氣道阻塞及缺氧表現(xiàn)。適用于中、重度OSAHS，不能耐受CPAP治療患者。但是目前國內(nèi)還未開展相關(guān)手術(shù)治療，舌下神經(jīng)刺激治療的遠(yuǎn)期效果及可能潛在的并發(fā)癥還有待進(jìn)一步的研究。舌下神經(jīng)刺激治療為OSAHS的治療提供新的治療思路，有可能成為未來OSAHS治療的有效手段。4.6 正頜手術(shù) 包括雙頜前移術(shù)、單頜前移術(shù)、牙列外形與咬頜矯正術(shù)及頜骨前移術(shù)通過頜骨截骨前移，改善上呼吸道阻塞，增加肌張力。其適用于頜骨畸形、重度肥胖的OSAHS患者及OSAHS手術(shù)失敗患者。該術(shù)式手術(shù)治療效果明顯，但創(chuàng)面大、術(shù)后并發(fā)癥多，且會引起面型改變，所以應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

4.7 其他手術(shù) 氣管造瘺術(shù)對于 OSAHS患者100%有效，用于重癥并伴有其它嚴(yán)重伴發(fā)病或并發(fā)癥不能耐受較大創(chuàng)傷手術(shù)又不宜CPAP者，但該術(shù)式影響生活質(zhì)量，故應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。減重手術(shù)用于重度肥胖保守治療無效者。

5 藥物治療

神經(jīng)呼吸興奮劑：乙酰唑胺減少腎小管碳酸氫根重吸收，增加血清氫離子濃度，刺激呼吸中樞；抗抑郁藥普羅替林和氯丙咪嗪：通過減少快速眼球運動睡眠的次數(shù)而減少呼吸暫停的頻率，增加頦舌肌活性，副作用是心率紊亂、口干及尿潴留；黃體酮：改善鼻腔通氣藥物。以上藥物治療臨床療效 5%～20%。鎮(zhèn)靜藥：如思諾思，僅用于CPAP治療后出現(xiàn)的中樞性睡眠呼吸暫停并微覺醒增加者。

6 其他特殊類型的OSAHS治療

如慢性阻塞性肺疾病與OSAHS同時存在的重疊綜合征治療。其多導(dǎo)睡眠監(jiān)測特點：以低通氣為主，單純呼吸暫停較少，即呼吸暫停次數(shù)明顯少于低通氣次數(shù)。BiPAP治療能夠緩解患者缺氧，減少肺組織損傷，是治療重疊綜合征的有效方法。臨床上，OSAHS患者常合并咽喉反流。咽喉反流導(dǎo)致的咽喉黏膜炎癥能引起咽腔狹窄，加重OSAHS病情；同時OSAHS上氣道壓力增加會引起咽喉反流加重。通過有無咽部異物感、持續(xù)清嗓、慢性咳嗽、反酸燒心及聲音嘶啞等癥狀和喉鏡下反流體征可以判定OSAHS患者是否伴有咽喉反流?？寡屎矸戳魉幬锇ㄙ|(zhì)子泵抑制劑和促胃動力藥，目前已有大量研究表明抗咽喉反流治療能有效改善OSAHS癥狀。OSAHS患者上呼吸阻塞情況復(fù)雜，常有多個水平面上氣道梗阻，因此單一水平手術(shù)治療效果往往不如多個層面聯(lián)合治療。如對于同時有鼻腔狹窄及口咽部狹窄患者，單一的UPPP術(shù)療效均不如兩者聯(lián)合治療。同時，手術(shù)治療也可以聯(lián)合非手術(shù)治療，提高治療效果。如中重度OSAHS患者手術(shù)風(fēng)險較高，應(yīng)先行CPAP治療，改善患者上氣道阻塞及缺氧情況；對于有鼻腔阻塞的OSAHS患者行鼻腔手術(shù)能降低CPAP治療壓力，提高CPAP治療效果與患者的耐受性。

OSAHS的治療選擇首先由病情嚴(yán)重程度、病因決定。輕、中度OSAHS患者，可行一般治療、OA治療及手術(shù)治療；中、重度OSAHS患者，建議CPAP治療或CPAP改善呼吸暫停、糾正低氧后手術(shù)治療。手術(shù)能改善的上氣道狹窄、梗阻可行外科治療；上氣道肌肉松弛患者，建議鍛煉咽腔與頦舌?。环稳莘e減少的患者，建議行CPAP治療；超重患者建議減重治療等。OSAHS的病因復(fù)雜多變，常有上氣道多個平面多種原因的狹窄、塌陷，因此OSAHS的治療常聯(lián)合多個部位、多種方法。其次，患者醫(yī)從性、經(jīng)濟狀況等因素也決定了治療方法的選擇。CPAP作為OSAHS的一線治療方法，其應(yīng)用并不如理論上廣泛，原因在于很多患者無法耐受CPAP治療。

綜上所述，對于OSAHS的治療選擇，需要準(zhǔn)確評估患者OSAHS的嚴(yán)重程度、上氣道狹窄平面及病因，掌握OSAHS各種治療方法的適應(yīng)證、局限性及療效，結(jié)合患者個人情況，制定個體化的綜合治療方案。(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)