慢性化膿性中耳炎治療新進(jìn)展

沈志森

作者單位： 315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

慢性化膿性中耳炎（CSOM）是常見(jiàn)的耳鼻咽喉科疾病，定義為中耳黏膜、鼓膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。其臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為耳內(nèi)間斷反復(fù)流膿或持續(xù)流膿、鼓膜穿孔及聽(tīng)力下降，嚴(yán)重者還伴有顱內(nèi)外并發(fā)癥。根據(jù)病變性質(zhì)及程度的不同，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒@得尤為重要。本文對(duì) CSOM 的治療進(jìn)展作一綜述。

1 CSOM簡(jiǎn)介

CSOM發(fā)病率較高，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的顱內(nèi)外并發(fā)癥?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的CSOM危險(xiǎn)因素包括具有急性和復(fù)發(fā)性中耳炎的病史、父母慢性中耳炎病史和環(huán)境擁擠等。雖然從臨床角度看，既然CSOM來(lái)源于治療失敗或治療不徹底的急性中耳炎，那么CSOM與急性化膿性中耳炎（AOM)的危險(xiǎn)因素之間可能存在一定聯(lián)系，如過(guò)敏、反復(fù)上呼吸道感染、母乳喂養(yǎng)、性別、父母年齡或被動(dòng)吸煙等。但并無(wú)相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明AOM的危險(xiǎn)因素與CSOM之間的關(guān)系。

CSOM的發(fā)生受多因素共同調(diào)控，研究表明其發(fā)病機(jī)制與環(huán)境因素、遺傳因素及咽鼓管的解剖和功能有關(guān)。在CSOM中，細(xì)菌可以通過(guò)咽鼓管從鼻咽到達(dá)中耳，或者通過(guò)非完整鼓膜從外耳道到達(dá)中耳。其中，CSOM常見(jiàn)的需氧細(xì)菌感染包括銅綠假單胞菌（占18%～67%）、金黃色葡萄球菌（14%～33%）、革蘭陰性菌[如變形桿菌、克雷伯菌和大腸桿菌（4%～43%）]及流感嗜血桿菌（1%～11%）；最常見(jiàn)的厭氧菌是類桿菌（1%～91%）和梭菌屬（4%～15%）。CSOM最常見(jiàn)的后遺癥是聽(tīng)力喪失，無(wú)論是傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失還是感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，這可能影響幼兒的語(yǔ)言發(fā)展和學(xué)習(xí)進(jìn)步。中耳的慢性感染，引起中耳流膿、鼓膜穿孔，甚至聽(tīng)骨鏈斷裂，導(dǎo)致傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失范圍在20～60 dB。

根據(jù)病理及病變范圍，可將CSOM分為3類。（1）單純型：此類最為常見(jiàn)，多于上呼吸道感染后出現(xiàn)，耳流膿，多為間歇性，呈黏液性或黏液膿性，一般不臭，量多少不等，上呼吸道感染時(shí)，膿量增多，檢查見(jiàn)鼓膜中央部穿孔，一般易于干耳。（2）骨瘍型：又稱壞死型或肉芽型，組織破壞較廣泛，特點(diǎn)是耳流膿多為持續(xù)性，不易干耳，上鼓室和聽(tīng)骨周?chē)Ｓ腥庋坎⑶毅@膜明顯腫脹。（3）膽脂瘤型：非真性腫瘤，耳內(nèi)流膿量少，可有白色鱗片、豆渣樣物，惡臭，有時(shí)可出現(xiàn)頭痛及聽(tīng)力明顯下降。2004年，中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)在西安會(huì)議中將膽脂瘤列為獨(dú)立的疾病。

2 CSOM的治療

2.1 局部治療 以往在發(fā)展中國(guó)家，乙酸鋁、硼酸、碘粉和聚維酮碘由于其低成本和可用性，通常用于CSOM的治療。雖然循證醫(yī)學(xué)顯示單獨(dú)的耳清洗在治療耳流膿及鼓膜穿孔等方面與不治療無(wú)明顯差異，但是也有報(bào)道指出清理耳內(nèi)黏性分泌物可以增加局部抗菌藥物的療效，從而更好的進(jìn)行CSOM治療。自1950年以來(lái)，含有抗炎成分或不含抗炎成分的抗生素滴耳劑被大量推廣用于CSOM的治療。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，氟喹諾酮類藥物滴劑已用于治療CSOM。CSOM根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)定義，即耳穿孔通過(guò)至少2周的鼓膜穿孔。外用滴耳液的總成功率（干耳）從40%升到100%。全身使用抗生素或抗生素滴耳液治療耳漏比單獨(dú)使用耳清洗劑更有效。局部抗生素與類固醇聯(lián)合應(yīng)用與局部抗生素單獨(dú)應(yīng)用相比的好處尚未得到正式評(píng)價(jià)。局部和全身抗生素聯(lián)合治療在耳漏消退方面并不比單獨(dú)使用局部抗生素更有效。局部喹諾酮類藥物似乎比非喹諾酮類滴耳液更有效。局部0.3%氧氟沙星耳溶液的治愈率是其他局部或全身應(yīng)用抗生素的2.67倍。雖然滴耳液的耳毒性可忽略不計(jì)，但外用喹諾酮類藥物治療可能具有導(dǎo)致繼發(fā)性真菌過(guò)度生長(zhǎng)的副作用。隨著這些滴耳液使用率的增高，這種并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加。

2.2 全身治療 全身應(yīng)用抗生素被建議作為CSOM的初始治療或局部治療失敗時(shí)的次要治療。若AOM合并全身癥狀，應(yīng)口服或靜脈使用抗生素。全身抗生素治療比耳清洗劑局部治療更有效?？股氐氖褂梅N類可針對(duì)膿液培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行選擇。術(shù)前使用抗生素有利于干耳。

2.3 手術(shù)治療 CSOM手術(shù)的原則是去除病灶，預(yù)防并發(fā)癥，干耳并盡可能地改善聽(tīng)力。根據(jù)CSOM的類型及病變范圍，選擇不同的手術(shù)方法。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，CSOM手術(shù)方式也更加多樣化，向著更微創(chuàng)、更精準(zhǔn)及個(gè)體化的方向發(fā)展。單純?nèi)橥桓涡g(shù)是將中耳乳突病灶清除，并通過(guò)切除外耳道后上壁保持引流通暢的手術(shù)方式。因用此方法后患者的聽(tīng)力損失較大，現(xiàn)僅僅用于全聾或幾乎全聾的膽脂瘤型患者。改良乳突根治術(shù)保留了剩余骨膜、聽(tīng)小骨、鼓室黏膜及咽鼓管，為聽(tīng)力的保存或重建做準(zhǔn)備。乳突根治加鼓室成型術(shù)是目前治療CSOM（伴膽脂瘤或不伴膽脂瘤)的主要手術(shù)方式。其中乳突根治術(shù)分為完璧式和開(kāi)放式，完璧式乳突根治保留外耳道原解剖結(jié)構(gòu)，適用于不伴膽脂瘤或乳突氣化較好的CSOM；開(kāi)發(fā)式乳突根治病灶清除較為徹底，但造成了正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞。鼓室成型術(shù)按照Wullstein分型進(jìn)行劃分，Ⅰ型：聽(tīng)骨鏈完整，單純的鼓膜修補(bǔ)；Ⅱ型：聽(tīng)骨鏈殘缺，一般為錘骨柄壞死，修補(bǔ)后的鼓膜與錘砧骨相接；Ⅲ型：錘砧骨殘缺，但鐙骨活動(dòng)好，修補(bǔ)后的鼓膜與鐙骨相接；Ⅳ型：鐙骨無(wú)板上結(jié)構(gòu)，底板活動(dòng)好，修補(bǔ)后的鼓膜貼于鼓岬上，形成包括咽鼓管和圓窗的小鼓室；Ⅴ型：鐙骨底板固定，半規(guī)管開(kāi)窗術(shù)。CSOM的手術(shù)術(shù)式變化多樣，各有優(yōu)缺點(diǎn)。實(shí)際中應(yīng)根據(jù)患者病變范圍、聽(tīng)力情況及自身解剖結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)按照 CSOM 的治療原則進(jìn)行全面考慮。

2.4 聽(tīng)力重建 近年來(lái)，隨著科技的發(fā)展，術(shù)后聽(tīng)力重建也取得了較大的成果。中耳植入體已廣泛應(yīng)用于臨床，主要有刺激顳骨骨導(dǎo)、鼓膜或聽(tīng)骨鏈等不同的作用方式。在慢性引流性耳聾患者中，骨錨式助聽(tīng)器（BAHA）被認(rèn)為是傳統(tǒng)骨傳導(dǎo)助聽(tīng)器的良好替代品。BAHA在20世紀(jì)80年代開(kāi)始使用，它的原理是通過(guò)刺激顳骨骨導(dǎo)來(lái)改善聽(tīng)力，適用于傳導(dǎo)性聾或單側(cè)感音神經(jīng)性聾的患者。CSOM被認(rèn)為是人工耳蝸植入的禁忌證，因?yàn)榫哂酗B內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。然而，最近的兩項(xiàng)研究包括19例CSOM患者，其中1例平均隨訪18個(gè)月，其余4年，顯示這些患者可以安全地完成人工耳蝸植入。

2.5 其他治療 除了藥物保守治療和手術(shù)治療，CSOM 的其他治療還在進(jìn)一步探索之中。研究表明，先天免疫和細(xì)胞因子基因的多態(tài)性與中耳炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。還有與中耳解剖、黏膜功能相關(guān)的一些基因在中耳炎的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，因此衍生出的免疫治療及基因治療也得到了廣泛關(guān)注。特別是先天性基因和免疫的作用，例如修飾基因，以及細(xì)菌生物膜的作用需要進(jìn)一步研究，這些可以成為新療法的目標(biāo)。

3 總結(jié)

綜上所述，目前CSOM的治療可從藥物保守治療、手術(shù)治療、術(shù)后聽(tīng)力重建、免疫及基因等多方面進(jìn)行。但治療中所面對(duì)的挑戰(zhàn)不容小覷，其中有幾點(diǎn)問(wèn)題值得深思：（1）CSOM保守治療中，抗生素的種類及治療時(shí)間還未達(dá)成共識(shí)；（2）雖然CSOM的病因?qū)W及預(yù)防研究還不完善，但急性中耳炎的治療應(yīng)給予及時(shí)治療，避免轉(zhuǎn)為慢性；（3）CSOM與免疫因子及基因間的復(fù)雜關(guān)系還未闡明，有望成為治療CSOM的新方法。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)