醫(yī)生職業(yè)：自主性與社會(huì)控制間的博弈

單方面規(guī)定醫(yī)生職業(yè)的種種制度，并非確保醫(yī)生按其職業(yè)倫理行事的良方。

今天，我們的生活日益被醫(yī)學(xué)所包圍，生老病死都離不開醫(yī)生的介入與幫助。千百年來(lái)，醫(yī)生就是為了幫助人們解除病痛而存在的，醫(yī)生對(duì)我們的影響也越來(lái)越大。但令人擔(dān)憂的是，普通群眾對(duì)醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)所知寥寥。于是，一個(gè)問(wèn)題自動(dòng)浮現(xiàn)：如何確保醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，始終從患者利益出發(fā)來(lái)做診斷和治療的決策？

這一問(wèn)題在當(dāng)下的中國(guó)更為凸顯。近二三十年來(lái)，我們的醫(yī)生似乎正處于一種尷尬的境地。他們的醫(yī)療服務(wù)多被人所詬病。于社會(huì)大眾看來(lái)，在自身的經(jīng)濟(jì)利益與病患的健康權(quán)益之間，醫(yī)生往往選擇前者，而這就是許多年來(lái)“看病難、看病貴”的根源所在。因此，患者信不過(guò)醫(yī)生，各種諸如找關(guān)系、送紅包等“自救”模式也蓬勃發(fā)展，其根源均與對(duì)醫(yī)生的信任缺失有關(guān)。作為患者，看病時(shí)大抵心里都會(huì)浮現(xiàn)出這樣一個(gè)問(wèn)題：醫(yī)生真的能如希波克拉底誓言中說(shuō)的那樣，“我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條”嗎？

醫(yī)生職業(yè)的自主性從何而來(lái)？

造成患者對(duì)醫(yī)生缺乏信任的根源在于，醫(yī)生所掌握的不為外人所知的醫(yī)學(xué)知識(shí)，這也是醫(yī)生被職業(yè)社會(huì)學(xué)認(rèn)定為最典型的職業(yè)之一的重要原因。理由就是醫(yī)生入行門檻較高，如需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的專業(yè)知識(shí)訓(xùn)練，并且以此為基礎(chǔ)考取執(zhí)照，同時(shí)還要有服務(wù)他人的價(jià)值取向。但知識(shí)帶來(lái)的更重要后果是“職業(yè)自主性”——一種對(duì)職業(yè)工作的合法控制狀態(tài)。這真正將職業(yè)與其他一般性行業(yè)區(qū)分開來(lái)。而基于對(duì)如何應(yīng)用專業(yè)知識(shí)的掌控，醫(yī)生職業(yè)能夠“超然”于國(guó)家、市場(chǎng)和患者之外，從而獲得“自主性”的狀態(tài)。無(wú)論外部力量如何影響甚或控制醫(yī)生的工作條件，諸如其工作的組織方式和服務(wù)支付方式等，但在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，對(duì)病患該做何種臨床處置，醫(yī)生具有絕對(duì)的控制與壟斷權(quán)力，并且這種控制是不容他人（外行）置喙的。

那么醫(yī)生靠什么來(lái)做出對(duì)病患的診療決策呢？這種決策自然基于醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)之上，然而卻不一定以病患的利益為依歸。換句話說(shuō)，醫(yī)生除了考慮專業(yè)知識(shí)與病患利益外，也可能融入其他的考量因素，比如醫(yī)保的約束、自身的經(jīng)濟(jì)利益等。我們可能會(huì)一廂情愿地在醫(yī)生應(yīng)用專業(yè)知識(shí)之前加上一個(gè)“善良的動(dòng)機(jī)”，認(rèn)為他的診療決策完全出于“好心”或者“科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”，然而這只是理想狀態(tài)。專業(yè)知識(shí)是一回事，專業(yè)知識(shí)的應(yīng)用是另一回事，醫(yī)生同樣也不例外。專業(yè)知識(shí)的應(yīng)用必然受到使用者的動(dòng)機(jī)和其所處的制度和文化等背景的影響。也就是說(shuō)，職業(yè)自主性是有其社會(huì)基礎(chǔ)的，而不是無(wú)條件的、理所當(dāng)然的。

醫(yī)生能自我控制執(zhí)業(yè)行為嗎？

既然醫(yī)生具有臨床上的自主性，但這種決策的出發(fā)點(diǎn)又不一定完全是患者的利益，那么如何造就一種社會(huì)基礎(chǔ)，尤其是一套制度設(shè)置，使得其自利的、有損患者利益的醫(yī)療服務(wù)行為得到有效控制呢？

對(duì)這個(gè)問(wèn)題，社會(huì)學(xué)并不陌生。早期有關(guān)職業(yè)的研究者“天真”地認(rèn)為，醫(yī)生與其服務(wù)對(duì)象在知識(shí)方面雖是不對(duì)稱的，但醫(yī)患雙方同時(shí)也是互補(bǔ)的，因?yàn)閮烧叩慕巧?guī)范互為權(quán)利義務(wù)。因而，醫(yī)患關(guān)系應(yīng)當(dāng)是和諧穩(wěn)定的，患者是積極尋求醫(yī)生幫助的被動(dòng)行動(dòng)者形象，而醫(yī)生則是一副對(duì)患者一視同仁的、利他的專業(yè)人士形象。大部分醫(yī)生均遵循這種社會(huì)角色期待，而個(gè)別謀求私利的醫(yī)生會(huì)遭到醫(yī)生職業(yè)團(tuán)體的懲罰?？傊?，他們并不擔(dān)心醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，因?yàn)樗麄兌即_信醫(yī)生因?yàn)閮?nèi)化職業(yè)倫理而不會(huì)濫用權(quán)力以謀取利益。

寄希望于職業(yè)的自我控制存在明顯的問(wèn)題。比如，雖然與醫(yī)生存在知識(shí)鴻溝，但外行其實(shí)也在判斷醫(yī)生的技術(shù)表現(xiàn)，甚至對(duì)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為產(chǎn)生影響，前文提及的“自救”模式都有此種效果。又比如，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生行業(yè)內(nèi)部存在“潛規(guī)則”，該群體對(duì)某個(gè)醫(yī)生所犯的“錯(cuò)誤”或存在的問(wèn)題持謹(jǐn)慎的批評(píng)態(tài)度。

所以，人們開始尋找新的“處方”。或許政府能夠?qū)Υ藢?shí)施有效的控制？理論上講，現(xiàn)代國(guó)家對(duì)于職業(yè)生活似乎既有干預(yù)的能力，又有干預(yù)的合法性。

許多國(guó)家干涉的效果告訴我們，政府憑借自身的權(quán)力，單方面強(qiáng)力干預(yù)醫(yī)生職業(yè)，最后導(dǎo)致的很有可能是多方皆輸?shù)慕Y(jié)果。我國(guó)的情況似乎也未例外。政府通過(guò)單位體制將多數(shù)醫(yī)生綁縛在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中，且單方面限定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格，但同時(shí)又迫使公立機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧。于是我們的醫(yī)生開始向病患提供大量的醫(yī)療服務(wù)、開出大量的藥品，通過(guò)將自己的行醫(yī)權(quán)轉(zhuǎn)化為經(jīng)濟(jì)利益的方式，彌補(bǔ)了自己由于政府的不當(dāng)控制而導(dǎo)致的較低的正式收入。

在現(xiàn)行體制下，醫(yī)生群體雖通過(guò)“發(fā)揮所長(zhǎng)”而在一定程度上彌補(bǔ)了自身的經(jīng)濟(jì)損失，但這種常態(tài)化的“不道德”的執(zhí)業(yè)行為亦造成了極為嚴(yán)重的后果。這同時(shí)也意味著，目前由政府所設(shè)定并施行的對(duì)醫(yī)生行醫(yī)行為的控制基本失效，甚至已經(jīng)走向了其制度目標(biāo)的反面，可以說(shuō)最終導(dǎo)致了“三輸”的結(jié)果。首先，對(duì)醫(yī)生職業(yè)來(lái)說(shuō)，盡管很多從業(yè)者憑借其臨床權(quán)力獲得了經(jīng)濟(jì)收益，但卻為此付出了慘重的代價(jià)，包括整個(gè)職業(yè)的公共形象受損、來(lái)自患者的信任缺失，甚至人身安全不斷受到威脅。而且，這種生存方式又反過(guò)來(lái)不斷強(qiáng)化著這一體制，阻礙了任何的變革可能。其次，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，他們深切地感受著看病難、看病貴問(wèn)題?？床‰y、看病貴的問(wèn)題產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜，但患者卻往往簡(jiǎn)單地將不滿、埋怨、憤恨，甚至暴力都施加于他們所直接面對(duì)的醫(yī)生身上。最后，對(duì)政府來(lái)說(shuō)，雖然目前醫(yī)生職業(yè)很大程度上充當(dāng)了“緩沖器”的角色，但民眾和醫(yī)生不滿的情緒不能不說(shuō)是對(duì)政府治理和社會(huì)穩(wěn)定的一種潛在威脅。

因此，單方面規(guī)定醫(yī)生職業(yè)的種種制度，并非確保醫(yī)生按其職業(yè)倫理行事的良方。或許，借鑒其他國(guó)家的歷史經(jīng)驗(yàn)，嘗試將醫(yī)生的利益整合到社會(huì)整體利益當(dāng)中，擴(kuò)大醫(yī)生分享相關(guān)政策制定和決斷的權(quán)力與責(zé)任，是一個(gè)可行的方向，因?yàn)檫@一方面尊重了醫(yī)生職業(yè)的自主權(quán)力，使國(guó)家的政治權(quán)威尊重職業(yè)領(lǐng)域的技術(shù)權(quán)威，另一方面也可以培育醫(yī)生職業(yè)的集體責(zé)任，確保他們的“合作”。