成本精細化助力運營轉(zhuǎn)型

尋得合理的經(jīng)濟運行指標評價導(dǎo)向，新華醫(yī)院構(gòu)建合理的經(jīng)濟模型，以實現(xiàn)成本控制與高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)間的平衡。

完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，搭建科學(xué)的運營模式，正成為越來越多公立醫(yī)院解決醫(yī)改“深水區(qū)”發(fā)展難題的強力“助推器”。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（以下簡稱“新華醫(yī)院”）總會計師劉雅娟指出，在醫(yī)院統(tǒng)籌管理過程中，財務(wù)管理部門應(yīng)起到更大作用。

“當下，公立醫(yī)院運營管理環(huán)境每天都有大的變化。市場環(huán)境方面，公立、民營、外資的多元化醫(yī)療市場逐漸形成；政策環(huán)境下，藥耗加成下調(diào)政策改革后，各醫(yī)院經(jīng)營壓力驟增?！彼硎?，加之民生需求，各級醫(yī)院服務(wù)種類愈加豐富，專業(yè)的細分與做強成為大的趨勢。而且，醫(yī)院運營業(yè)務(wù)中在環(huán)節(jié)繁復(fù)、流程復(fù)雜、突發(fā)狀況較多等現(xiàn)實因素驅(qū)動下，舊的粗放式管理模式已不適應(yīng)新體制下的管理要求，規(guī)范而又高效的運行機制正成為所有醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的關(guān)鍵所在。

時至2018年年底，經(jīng)兩年多的磨合與創(chuàng)新實踐，新華醫(yī)院經(jīng)濟運行管理改革成果吸引了外界越來越多的目光：決策支持、管理合力、突出價值導(dǎo)向，化“資源請求”為“資源配置”，融所有經(jīng)濟業(yè)務(wù)于預(yù)算管理中。構(gòu)建大數(shù)據(jù)下病種成本精細化分析體系，正成為新華醫(yī)院經(jīng)管的“新名片”?！安町惢杀竟芸亍焙汀斑\營助理”機制，亦成為這張名片上閃亮的關(guān)鍵詞。

改革之難

2018年8月底，劉雅娟曾告訴記者，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（以下簡稱“申康”）已在總結(jié)新華醫(yī)院經(jīng)營管理的實踐經(jīng)驗，旨在“推而廣之”，加快市級醫(yī)院病種成本核算試點工作，完善相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)核算方法和信息系統(tǒng)。

同時，上海市級醫(yī)院進一步細化成本管控，提高運營專業(yè)化、精細化和規(guī)范化管理水平，最終提升醫(yī)院臨床診療能力和服務(wù)內(nèi)涵質(zhì)量，為日后優(yōu)化結(jié)構(gòu)和轉(zhuǎn)型發(fā)展提供更多支撐。

兩年多以前，劉雅娟被申康派駐進新華醫(yī)院之時，還難以想象醫(yī)院如今的發(fā)展局面?！搬t(yī)院業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，每一環(huán)節(jié)都不容閃失；每個科室經(jīng)營內(nèi)涵與需求各不相同，保持各科室的管理思路與醫(yī)院總體發(fā)展目標相統(tǒng)一的難度較大。”

這是劉雅娟在新華醫(yī)院最初遭遇的最大難題。此前在企業(yè)工作多年，她指出醫(yī)院與企業(yè)的區(qū)別：第一，相較于企業(yè)，上海醫(yī)院的外部監(jiān)管條線多，發(fā)改委、衛(wèi)計委、申康等監(jiān)管條線需要理順；第二，醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)運行非常復(fù)雜，一名患者從進院開始，所有業(yè)務(wù)相互影響，管理鏈條長、管理內(nèi)容多、管理要求高；第三，醫(yī)院內(nèi)編內(nèi)、派遣、規(guī)培、進修等類型人員并存，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尤其是高知分子的“經(jīng)營線”安排難點頗多。

“此前在企業(yè)，經(jīng)營目標單一明確，但醫(yī)院太不一樣了，醫(yī)、教、研發(fā)展目標多頭，且須協(xié)同發(fā)展。”劉雅娟和團隊遭遇的第一個瓶頸，是必須把握醫(yī)院發(fā)展脈門——實現(xiàn)各科室從主任到護理人員對改革的認同，使科室發(fā)展和醫(yī)院發(fā)展方略協(xié)調(diào)一致。

劉雅娟還表示，“要講公益性，醫(yī)院是以患者需求和生命安全為前提的成本投入，生命線上是不計任何成本投入的，還要承擔急診、援建、薄弱學(xué)科建設(shè)，以及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等任務(wù)?！庇绕涫窃凇耙詢嚎破鸺摇?，多年來承擔，也將繼續(xù)承擔兒科醫(yī)、教、研協(xié)同發(fā)展目標的新華醫(yī)院，實現(xiàn)多線收支平衡，難上加難。

與時俱進，致力于精細化的新華醫(yī)院財務(wù)管理團隊。

“例如購置一些大型設(shè)備，醫(yī)院的付出，注定遠大于它的收益。”劉雅娟感慨。

幸運的是，新華醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)班子，及時注意到了發(fā)展戰(zhàn)略與持續(xù)經(jīng)營間存在的多個矛盾。“我們這一代，理念需要與時俱進?！毙氯A醫(yī)院院長孫錕此前接受本刊記者采訪時曾如此表示。

“預(yù)算”全面

如何與時俱進？

在劉雅娟看來，新時期醫(yī)院的財務(wù)管理，應(yīng)更注重從會計核算管理向提升財務(wù)績效和價值創(chuàng)造轉(zhuǎn)變；而管理方式，應(yīng)從決策執(zhí)行型向決策支撐型轉(zhuǎn)變，管理者也應(yīng)從被動戰(zhàn)略實施者，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃討?zhàn)略制定參與者和實施者。

近幾年間，和很多醫(yī)院一樣，新華醫(yī)院將全面預(yù)算作為經(jīng)濟運行管理改革的重要內(nèi)容。但不同的是，該醫(yī)院相關(guān)制度觸角更深，網(wǎng)絡(luò)更為寬廣，鏈條更為完善，也更注重關(guān)鍵點和細節(jié)。

每家醫(yī)院都能在年初拿出年度預(yù)算方案，但年底實現(xiàn)預(yù)期目標的比例各有不同。近年來，外界諸多評論認為，很多醫(yī)院之所以全面預(yù)算進程推進緩慢，主要原因在于預(yù)算的資源投入指標與業(yè)務(wù)發(fā)展指標不匹配。

劉雅娟也認為，資源的有效配置才是推進全面預(yù)算管理的核心。2017年，新華醫(yī)院新組建的財務(wù)團隊協(xié)調(diào)醫(yī)院上下，進行了為期一年的“磨合”，旨在將醫(yī)院所有經(jīng)濟業(yè)務(wù)全部納入預(yù)算管理，相關(guān)機制設(shè)定得更為科學(xué)，更有持續(xù)性。

需要磨合的問題相當多。劉雅娟舉例，“比如科室申請購買設(shè)備，都是財務(wù)根據(jù)預(yù)算大盤進行平衡，下達預(yù)算額度，資產(chǎn)部門在額度內(nèi)安排各個科室購置預(yù)算。”

她解釋，如果預(yù)算要求砍掉10%，因為資源投入預(yù)算沒有跟業(yè)務(wù)發(fā)展指標掛鉤，所以不知道該砍誰的預(yù)算，不知道該砍哪一塊預(yù)算，財務(wù)和資產(chǎn)管理部門都“心里沒數(shù)”。

將資源請求式預(yù)算改為資源配置式預(yù)算，正是應(yīng)對以上可能出現(xiàn)的問題和風(fēng)險，新華醫(yī)院于2017年試運行，2018年正式出臺新思維下的新機制?！笆裁词且再Y源配置為核心？也就是說，所有科室有設(shè)備、床位、人力資源等資源需求，將此類需求預(yù)算與科室年度業(yè)務(wù)發(fā)展指標掛鉤，細化三、四級手術(shù)量，重點病種數(shù)（量），以及門診、急診量，住院、手術(shù)量等，將有限的資源投入到最能產(chǎn)生效益的地方，才是資源配置式預(yù)算的精髓?！?/p>

經(jīng)過2016年的調(diào)研和2017年全年的探索“試運行”，新華醫(yī)院2017年年底將全院所有經(jīng)濟業(yè)務(wù)逐條梳理，具體分為193個預(yù)算項目。每個預(yù)算項目都對應(yīng)一個具體的業(yè)務(wù)流程，全部分解到所有職能部門歸口管理。職能部門將內(nèi)容再細化，分到所有科室后，又形成了近千個預(yù)算單元，醫(yī)院的精細化管理水平明顯提升。

“每一個臨床科室都是一個獨立運行的經(jīng)濟單元，只有每個科室運營發(fā)展得好，醫(yī)院整體運營發(fā)展才能好?！眲⒀啪晏钩?，指標下達的最初，來自科室的壓力相當大。她解釋，各科室首先是獨立經(jīng)濟單元，其次在管理和運行模式上具有個性化特征，業(yè)務(wù)內(nèi)容和具體考核方式不盡相同，學(xué)科發(fā)展與人才培養(yǎng)也存在較大差異，甚至在多學(xué)科進一步融合態(tài)勢下，科室間業(yè)務(wù)交叉、協(xié)作，甚至掣肘也越來越多，再加之醫(yī)院控制醫(yī)療收入增長率和成本率，降低藥品和耗材收入占比等因素影響，科室出現(xiàn)“畏難情緒”和抵觸也很正常。

“全面預(yù)算管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要手段，也是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要抓手，通過全面的組織、計劃和協(xié)調(diào)，重整人、財、物等資源，可實現(xiàn)醫(yī)院價值的最大化?！贬t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子對新機制的誕生有著充分的理解和支持，力推這一新機制上報到申康，再匯報至市委、市政府。

“新華的精細化管理，得到了市里的肯定?！痹趧⒀啪昕磥?，找到醫(yī)院運營的最強有力引擎，明確“該鼓勵和支持誰”?“出了問題該打誰的板子”才最重要。

“成本”精細

更具意義的是，2017年全年和2018年上半年實踐過后，新華醫(yī)院獲取了全面預(yù)算機制下科室業(yè)務(wù)發(fā)展的精細化數(shù)據(jù)，又通過病種成本等方面數(shù)據(jù)的測算與分析，進一步掌握了科室經(jīng)濟運行的相關(guān)數(shù)據(jù)。

“力求更精確、更科學(xué)。2017年，我們導(dǎo)出了全院所有的11萬份出院病例，按病種組細分，分成561個病種組，再按不同科室開展情況分成3000余個單元，進行精細化病種成本核算與結(jié)構(gòu)、效益分析?！眲⒀啪旮锌?，在這一過程中，幾千萬相關(guān)數(shù)據(jù)最初使用excel表格進行測算和分析，但后來“表格都帶不動了”，從一臺CT的成本到每天開機數(shù)額，到氧氣和血漿的單位成本率，都算得非常清楚。

通過測算，完整反映醫(yī)院不同病種成本結(jié)構(gòu)差異、不同科室病種成本差異、同一科室不同病種成本結(jié)構(gòu)差異，以及同一病種在不同科室的成本結(jié)構(gòu)差異，甚至不同科室人員勞務(wù)成本差異對科室及病種成本帶來的影響等情況，形成數(shù)據(jù)，為醫(yī)院的運營決策提供了有力的支持。

“成本控制，其實還有很大空間。對數(shù)據(jù)進行深入挖掘，對方法進行凝練總結(jié)，有利于醫(yī)院發(fā)展，也有利于上海市，甚至全國同行在運行中進一步挖掘潛力?！眲⒀啪昕偨Y(jié)。

事實證明，目前，“運營發(fā)展效益”理念已在新華醫(yī)院各科室自主任到每名科室成員心目中生根開花。?2017年，申康中心監(jiān)測的數(shù)據(jù)也顯示，新華醫(yī)院質(zhì)量內(nèi)涵明顯提升，“降本增效”管控效果顯著，成本增速明顯回落：2017年，新華醫(yī)院在業(yè)務(wù)量保持較快增長的同時，醫(yī)療成本增幅從2016年的11.0%下降到9.6%，明顯低于市級醫(yī)院平均水平（12.8%），原有粗放增長模式得到轉(zhuǎn)變；業(yè)務(wù)內(nèi)涵質(zhì)量明顯提升：藥占比下降近4.7個百分點，在出院人次同比基本持平的同時，醫(yī)院重點病種例數(shù)增長4.4%，其中甲類重點病種增長11.35%，三四級手術(shù)例數(shù)增長8.5%；醫(yī)療費用得到較好控制：門急診和出院均次同比分別下降2.0%和3.0%，均低于市級綜合性醫(yī)院平均費用水平和增幅……

未來導(dǎo)向

尋找合理的經(jīng)濟運行指標評價導(dǎo)向，一直是新華醫(yī)院財務(wù)管理團隊的目標。達到成本控制與高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)間的平衡，也是劉雅娟和財務(wù)團隊近三年間致力的方向。

有了上述這些可貴的數(shù)據(jù)后，新華醫(yī)院開始著手搭建更為完整的成本精細化管控體系。他們根據(jù)各科室的學(xué)科發(fā)展情況和經(jīng)濟運行情況，將臨床科室劃分為四個象限，從而有針對性地實施差異化成本管控策略，避免了“一刀切”的成本管控方式。

有了上述抓手，2018年11月，新華醫(yī)院為進一步提升運營效率，再次引入“臨床運營助理”模式?！斑\營助理”主要職責(zé)是對醫(yī)院政策進行宣講和傳達，反饋協(xié)調(diào)科室問題，幫助科室進行運營分析，進一步細化成本管控，為決策提供分析與支撐，等等。

根據(jù)財務(wù)管理隊伍人員情況和臨床科室不同運營情況，新華醫(yī)院通過“點、線、面”相結(jié)合的方式，先期試點了影響醫(yī)院經(jīng)濟運行權(quán)重較大的科室、經(jīng)濟運行出現(xiàn)問題的科室、醫(yī)院準備有規(guī)劃和動作的科室，以及自身有具體需求和需要支撐的科室等進行更為深入的改革，助推臨床科室業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型與內(nèi)涵發(fā)展。

“充分信任、充分授權(quán)、充分溝通交流，共同面對壓力，共同收獲成果。”劉雅娟介紹，正因這一理念的貫通，全院上下順暢實現(xiàn)了運營轉(zhuǎn)型的初始目標。

“會‘算小賬’，為政府制定政策提供依據(jù)，為醫(yī)院爭取政策支持；會‘算大賬’：努力實現(xiàn)政府、醫(yī)院與患者的‘多贏’，是新華當下和未來的目標?！眲⒀啪曜詈蟊硎?。