走好縣域綜合醫(yī)改山西路子
——專(zhuān)訪山西省衛(wèi)生健康委副主任馮立忠

“我看到山西省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得了新的突破。多年來(lái)，大家希望醫(yī)療資源能夠縱向流動(dòng)，這種愿望在這里變成了現(xiàn)實(shí)，取得了很大的突破，業(yè)務(wù)水平提高，老百姓滿(mǎn)意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)展現(xiàn)了更強(qiáng)大的生命力。山西的經(jīng)驗(yàn)是一個(gè)可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)?！?/p>

馮立忠山西省衛(wèi)生健康委副主任

院=《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》

馮=馮立忠

這是2018年9月27日在山西運(yùn)城舉行的全國(guó)縣域綜合醫(yī)改現(xiàn)場(chǎng)會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉對(duì)山西縣鄉(xiāng)一體化改革的評(píng)價(jià)。

2016年試點(diǎn)，2017年全省覆蓋，這樣的速度和力度在全國(guó)絕無(wú)僅有，背后是高效的行政推動(dòng)力。作為山西省縣鄉(xiāng)一體化改革的主要推動(dòng)者和政策制定者之一，山西省衛(wèi)生健康委副主任馮立忠深諳改革的每一個(gè)環(huán)節(jié)，洞悉其中的種種癥結(jié)和阻力。

他深入縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)前線，傾聽(tīng)一線醫(yī)務(wù)人員聲音，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。他頻頻站在全國(guó)性的講臺(tái)上，把山西經(jīng)驗(yàn)推介給更多人，把山西經(jīng)驗(yàn)傳播到更遠(yuǎn)的地方。

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》專(zhuān)訪馮立忠，詳解山西省改革的臺(tái)前幕后和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

“一把手”層層抓醫(yī)改

院：您能介紹一下山西縣鄉(xiāng)一體化改革的整體思路和改革歷程嗎？

馮：2016年從高平先行試點(diǎn)，2017年10月全省所有縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)全部掛牌運(yùn)行，2018年改革步入分類(lèi)指導(dǎo)、示范引領(lǐng)、重點(diǎn)突破、全面深化新階段。

山西緊密聯(lián)系實(shí)際，確定了“兩步走”的改革思路，第一步是2017年實(shí)現(xiàn)組建醫(yī)療集團(tuán)全覆蓋，第二步是到2020年實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系和分級(jí)診療新模式有序高效運(yùn)轉(zhuǎn)，65%的患者在基層、90%患者在縣域內(nèi)就診。

院：山西縣鄉(xiāng)一體化改革有哪些顯著特征？

馮：主要有五點(diǎn)。

一是改革從省到縣，黨政一把手爭(zhēng)當(dāng)“施工隊(duì)長(zhǎng)”，形成了濃厚的改革氛圍。這是抓好改革的關(guān)鍵。

二是改革不僅從點(diǎn)上取得了突破，而且在面上實(shí)現(xiàn)了全省全覆蓋。全省11個(gè)市117個(gè)縣都建立了醫(yī)療集團(tuán)。

三是改革不僅是機(jī)構(gòu)之間的物理聯(lián)合，而是全縣一盤(pán)棋，發(fā)生了體制上的化學(xué)反應(yīng)。

四是改革從過(guò)去以治療為中心向大衛(wèi)生、大健康轉(zhuǎn)變，從醫(yī)、防、康、護(hù)、養(yǎng)全方位、全生命周期等方面進(jìn)行健康管理。

五是這項(xiàng)改革的目標(biāo)直指解決群眾看病貴、看病難。實(shí)行關(guān)口前移、資源下沉、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，群眾獲得感明顯增強(qiáng)。

院：很多地方都是個(gè)別縣市、個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一體化改革，山西在全省范圍實(shí)施改革，局部改革與全省改革的最大區(qū)別是什么？改革能在全省范圍推開(kāi)的關(guān)鍵是什么？

馮：對(duì)比其他省份個(gè)別縣市點(diǎn)上的改革，我省全面推行縣鄉(xiāng)一體化改革規(guī)模大、任務(wù)重，阻力大、困難多。由于破體制、醫(yī)保打包付費(fèi)、下放調(diào)價(jià)權(quán)涉及部門(mén)權(quán)力調(diào)整和工作方式轉(zhuǎn)變，一些干部思想認(rèn)識(shí)跟不上、與改革步調(diào)不一致。同時(shí)，每個(gè)縣的經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療基礎(chǔ)不同，各縣領(lǐng)導(dǎo)對(duì)改革認(rèn)識(shí)也不同，面臨的困難也就更多。

改革得以在全省全面實(shí)施的關(guān)鍵在于山西省委、省政府的高位謀劃和統(tǒng)籌推進(jìn)，把一體化改革作為重大政治任務(wù)，列入省委常委會(huì)工作要點(diǎn)和政府工作報(bào)告。省委書(shū)記、省長(zhǎng)親力親為，以上率下，建立了“一把手”層層抓醫(yī)改的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，加強(qiáng)部門(mén)聯(lián)動(dòng)、政策聯(lián)動(dòng)、業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)，合力推動(dòng)各項(xiàng)改革任務(wù)落地見(jiàn)效。

關(guān)鍵在于堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向與目標(biāo)導(dǎo)向相結(jié)合。改革前，縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自獨(dú)立，縣級(jí)醫(yī)院虹吸效應(yīng)明顯，形不成合力；優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉缺乏內(nèi)生動(dòng)力，基層群眾缺醫(yī)少藥；分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)缺乏落地載體，基層首診難、下轉(zhuǎn)病人難、上下聯(lián)動(dòng)難等問(wèn)題突出。改革中，我們把一體化作為“牛鼻子”，抓準(zhǔn)了關(guān)鍵和基礎(chǔ)，牽引縣域綜合醫(yī)改全面推進(jìn)，回應(yīng)了群眾所盼，解決了群眾所需，得到了群眾擁護(hù)，賦予了改革動(dòng)力。

關(guān)鍵還在于通過(guò)改革形成有利于激發(fā)活力和培育新優(yōu)勢(shì)的制度安排，堅(jiān)持從體制和機(jī)制層面進(jìn)行改革，整合縣域所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建醫(yī)療集團(tuán)，變相互獨(dú)立為“一家人”；醫(yī)療集團(tuán)對(duì)所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一管理，形成“一盤(pán)棋”；改革人事薪酬制度，凝聚上下“一條心”；推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，擰成“一股繩”；打通雙向轉(zhuǎn)診通道，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)檢驗(yàn)檢查“一路通”，群眾看病就醫(yī)更放心、更舒心、更安心。

鏈接

山西改革最顯著特征

從省到縣黨政一把手爭(zhēng)當(dāng)醫(yī)改施工隊(duì)長(zhǎng)，全省形成濃厚的改革氛圍。

不僅在點(diǎn)上取得突破，而且在面上實(shí)現(xiàn)全省全覆蓋，全省117個(gè)縣全部建立醫(yī)療集團(tuán)。

不僅是機(jī)構(gòu)之間物理的醫(yī)聯(lián)體，而且是全縣醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)變成一家人，形成一盤(pán)棋，發(fā)生了體制上的化學(xué)反應(yīng)。

變過(guò)去以治療為中心為大健康、大衛(wèi)生，醫(yī)、防、康、護(hù)、養(yǎng)全方位、全生命周期健康管理。

改革目標(biāo)直指解決群眾“看病貴、看病難”關(guān)口前移，資源下沉，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，群眾獲得感明顯增強(qiáng)。

院：有專(zhuān)家指出，縣鄉(xiāng)一體化改革最大的阻力來(lái)自政府各部門(mén)的協(xié)同。山西如何做到政府各部門(mén)打破利益藩籬，共同推動(dòng)改革？

馮：在推進(jìn)一體化改革的進(jìn)程中，我們確實(shí)也遇到了這種困擾，比如醫(yī)保打包付費(fèi)、醫(yī)療價(jià)格調(diào)整權(quán)限的下放、衛(wèi)計(jì)部門(mén)角色的轉(zhuǎn)換等。醫(yī)保部門(mén)擔(dān)心實(shí)施一體化改革造成醫(yī)保資金的浪費(fèi)，縣級(jí)物價(jià)部門(mén)擔(dān)心承接不了價(jià)格調(diào)整的任務(wù)，衛(wèi)計(jì)部門(mén)不愿放權(quán)，這些問(wèn)題不同程度存在。

我們?cè)陧攲釉O(shè)計(jì)時(shí)就考慮到這些困難，首先在思想上進(jìn)行統(tǒng)一，將思想行動(dòng)統(tǒng)一到省委、省政府的決策部署上來(lái)，全力做好這項(xiàng)民生工程和德政工程。其次，將一體化改革列入對(duì)各級(jí)政府和有關(guān)部門(mén)的考核評(píng)價(jià)內(nèi)容，特別是作為對(duì)市（縣）書(shū)記、市（縣）長(zhǎng)考核的重要內(nèi)容。

全縣“一盤(pán)棋”管理

院：組建醫(yī)療集團(tuán)后，集團(tuán)化管理是否對(duì)管理者提出新的挑戰(zhàn)？如何平衡集團(tuán)化管理與集團(tuán)內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理間的關(guān)系？

馮：集團(tuán)化管理后，原來(lái)只管一家醫(yī)院的院長(zhǎng)，變成了管理多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的團(tuán)長(zhǎng)。對(duì)院長(zhǎng)的管理理念、思維廣度、行政綜合協(xié)調(diào)能力和醫(yī)療衛(wèi)生綜合業(yè)務(wù)能力帶來(lái)挑戰(zhàn)。我們要求醫(yī)療集團(tuán)院長(zhǎng)轉(zhuǎn)換角色，樹(shù)立“團(tuán)長(zhǎng)”理念，要有全縣域一盤(pán)棋的思想、防病治病一起抓的手段，提高站位、開(kāi)闊胸襟，做大格局。

一是健全決策程序。集團(tuán)實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。充分發(fā)揚(yáng)民主，進(jìn)行有效集中，把好的意見(jiàn)集中起來(lái)形成正確的決策。特別是重大決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目實(shí)施、大額資金使用必須集體決策。

二是推進(jìn)資源下沉。完善好優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉機(jī)制，落實(shí)分級(jí)診療制度。成為一個(gè)法人實(shí)體后，醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)籌資源，資源下沉變成自覺(jué)行動(dòng)，這是一體化改革的一個(gè)基本機(jī)理和原理。

三是延伸改革鏈條。醫(yī)療集團(tuán)院長(zhǎng)同時(shí)也是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長(zhǎng)，通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室實(shí)行以行政、人員、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、藥械、績(jī)效為主要內(nèi)容的一體化管理，形成縣鄉(xiāng)一體、以鄉(xiāng)帶村、分工協(xié)作、三級(jí)聯(lián)動(dòng)的新型醫(yī)療服務(wù)體系。

院：藥品、耗材、器械采購(gòu)方面，醫(yī)療集團(tuán)如何做到降低價(jià)格？集團(tuán)藥品采購(gòu)與省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)的關(guān)系是什么？

馮：山西在優(yōu)先采購(gòu)使用基本藥物的前提下，實(shí)行縣域五統(tǒng)一管理，即統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一議價(jià)、統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算。對(duì)于省級(jí)集中招標(biāo)已確定中標(biāo)限價(jià)的藥品，允許發(fā)揮醫(yī)療集團(tuán)集中帶量的優(yōu)勢(shì)開(kāi)展二次議價(jià)，進(jìn)一步降低采購(gòu)價(jià)格。同時(shí)，為調(diào)動(dòng)醫(yī)療集團(tuán)開(kāi)展藥品議價(jià)的積極性，允許醫(yī)療集團(tuán)將省級(jí)集中招標(biāo)藥品和其他掛網(wǎng)基本藥物議價(jià)降低部分按比例留給醫(yī)院或讓利于患者。

其中招標(biāo)類(lèi)藥品以中標(biāo)限價(jià)為基準(zhǔn)，其他掛網(wǎng)基本藥物分別按山西省上一輪中標(biāo)價(jià)、周邊9省平均價(jià)或全國(guó)最低價(jià)為基準(zhǔn)，議價(jià)降低部分50%用于直接讓利患者，50%加價(jià)銷(xiāo)售后用于彌補(bǔ)藥房運(yùn)行和提高醫(yī)務(wù)人員待遇。鼓勵(lì)各地試點(diǎn)將議價(jià)降低部分用于讓貧困患者更多受益。

破解醫(yī)防融合痛點(diǎn)

院：山西縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)建立了醫(yī)防融合“一兼兩管三統(tǒng)一”管理模式，您能具體介紹一下嗎？家庭醫(yī)生簽約方面，有哪些具體做法？

馮：“一兼”是縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心主任兼任縣域醫(yī)療集團(tuán)副院長(zhǎng)、黨委委員，同時(shí)仍保留縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)獨(dú)立法人地位，獨(dú)立管理縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，筑牢疾病預(yù)防控制體系網(wǎng)底。

“兩管”是縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心主任作為醫(yī)療集團(tuán)黨委及領(lǐng)導(dǎo)班子成員，參與醫(yī)療集團(tuán)日常工作管理，在縣醫(yī)療集團(tuán)分管疾病預(yù)防控制工作；全縣疾病預(yù)防控制業(yè)務(wù)工作由縣醫(yī)療集團(tuán)和縣疾病預(yù)防控制中心共同組織管理。對(duì)上接受縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)管理，對(duì)下統(tǒng)一指導(dǎo)縣域內(nèi)疾病預(yù)防控制相關(guān)工作。

“三統(tǒng)一”是縣域內(nèi)疾病預(yù)防控制工作統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一考核?？h級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)轄區(qū)疾病預(yù)防控制業(yè)務(wù)工作。醫(yī)療集團(tuán)公共衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要統(tǒng)一思想，服從大局，服從管理，共同做好疾病預(yù)防控制各項(xiàng)工作，切實(shí)提升管理效率。

家庭醫(yī)生簽約方面，我們建立了一名村醫(yī)、一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生、多名縣級(jí)專(zhuān)科醫(yī)生組成的“1+1+X”簽約團(tuán)隊(duì)，推行以家庭為單位全覆蓋、家庭成員分類(lèi)管理、重點(diǎn)人群應(yīng)簽盡簽的服務(wù)模式。推行了“1+5”健康服務(wù)包，即1個(gè)免費(fèi)包（暖心包）和5個(gè)個(gè)性化服務(wù)包（居家養(yǎng)老包、康復(fù)理療包、慢病管理包、安寧療護(hù)包、個(gè)性健康包），為城鄉(xiāng)居民提供系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、醫(yī)療、轉(zhuǎn)診、康復(fù)、健康促進(jìn)等多樣化服務(wù)。

醫(yī)療集團(tuán)開(kāi)通了縣級(jí)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的便捷轉(zhuǎn)診通道，對(duì)家庭醫(yī)生上轉(zhuǎn)的患者免診查費(fèi)、免健康管理費(fèi)、優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院，對(duì)下轉(zhuǎn)的慢性病和康復(fù)期患者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)跟蹤和指導(dǎo)。

院：山西在縣鄉(xiāng)一體化改革中遇到的最大困境是什么？

馮：一體化改革在全省域全面推行，涉及范圍廣、改革任務(wù)重，各地醫(yī)療水平參差不齊，我擔(dān)心的是一體化改革發(fā)展不平衡、不充分，沒(méi)有最大發(fā)揮整體效應(yīng)。

院：未來(lái)，山西縣鄉(xiāng)一體化改革將在哪些領(lǐng)域發(fā)力？

馮：下一步，我們將進(jìn)一步在三個(gè)方面深入推進(jìn)一體化改革：一是堅(jiān)持分類(lèi)指導(dǎo)，在一體化改革政策落地上發(fā)力。重點(diǎn)加強(qiáng)24個(gè)示范縣的精細(xì)落實(shí)，為全省提供樣板。全省分三個(gè)方陣，全面深化。

二是堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，在完善配套政策上發(fā)力。重點(diǎn)防范一體化改革功利行為、醫(yī)保打包付費(fèi)后的逐利行為、公共衛(wèi)生弱化風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題的發(fā)生，引導(dǎo)一體化改革健康發(fā)展。

三是堅(jiān)持問(wèn)效于民，在增強(qiáng)群眾獲得感上發(fā)力。緊緊圍繞為老百姓提供方便快捷、周到連續(xù)、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、安全可靠的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這個(gè)改革最終目標(biāo)，在加快人才隊(duì)伍建設(shè)、推進(jìn)分級(jí)診療上，不斷增強(qiáng)群眾醫(yī)改獲得感，走好縣域綜合醫(yī)改的山西路子。