鹽湖：打造縣鄉(xiāng)一體化改革樣板

按政府既定方案深化改革的同時(shí)，自發(fā)進(jìn)行一系列創(chuàng)新探索，鹽湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)成為山西縣鄉(xiāng)一體化改革的典范。

山西縣鄉(xiāng)一體化改革，運(yùn)城市鹽湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)無(wú)疑是最生動(dòng)的樣板。

鹽湖區(qū)是運(yùn)城市唯一的市轄區(qū)，市委、市政府所在地，總?cè)丝?0萬(wàn)，域內(nèi)醫(yī)療資源極其豐富，有市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)12家、區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)4家、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)97家。這樣的環(huán)境下，鹽湖區(qū)人民醫(yī)院面臨的壓力可想而知。

直到牽頭組建鹽湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)后，形勢(shì)才得到很大改善。以往患者就醫(yī)無(wú)序，都涌向大醫(yī)院，現(xiàn)在很多疾病在集團(tuán)內(nèi)就可以解決，集團(tuán)內(nèi)診療量大幅上升。

“組建醫(yī)療集團(tuán)后，基層解決不了的問(wèn)題可以直接轉(zhuǎn)到鹽湖區(qū)人民醫(yī)院，資源下沉后，更多鄉(xiāng)村老百姓在家門口就能看好病，由于區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)比市級(jí)醫(yī)院低，老百姓就醫(yī)支出大大降低。”鹽湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)院長(zhǎng)郭建朝說(shuō)，醫(yī)療集團(tuán)的長(zhǎng)期目標(biāo)是做實(shí)健康教育，實(shí)現(xiàn)以醫(yī)療為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。

國(guó)家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉在運(yùn)城市鹽湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)調(diào)研。

2017年掛牌后，鹽湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)在按政府既定方案深化改革的同時(shí)，主動(dòng)發(fā)力，自發(fā)進(jìn)行了一系列有創(chuàng)新性的探索，取得了良好效果，成為山西縣鄉(xiāng)一體化改革的典范。

管辦分離新體制

早在2015年，鹽湖區(qū)人民醫(yī)院就全面托管、幫扶了兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。這樣的探索，為2017年鹽湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)的成立打下基礎(chǔ)。更多的基礎(chǔ)工作或準(zhǔn)備工作需要政府推進(jìn)。

為此，鹽湖區(qū)財(cái)政投入4600萬(wàn)元，為全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)繳職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，消除醫(yī)護(hù)人員后顧之憂，確保醫(yī)改輕裝上陣；對(duì)全區(qū)各級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的固定資產(chǎn)、設(shè)施設(shè)備等進(jìn)行全面清產(chǎn)核資，確保國(guó)有資產(chǎn)不流失；組織區(qū)人民醫(yī)院先行先試，與龍居、車盤、金井等7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，北城、南城2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行結(jié)對(duì)幫扶，提高基層服務(wù)能力，為全面鋪開一體化改革積累經(jīng)驗(yàn)、做好準(zhǔn)備。

在制度框架方面，鹽湖區(qū)成立由區(qū)長(zhǎng)擔(dān)任主任，衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、人社、發(fā)改、編辦等部門為成員單位的醫(yī)療集團(tuán)管理委員會(huì)，將各部門辦醫(yī)職權(quán)統(tǒng)一到醫(yī)管委。醫(yī)管委重新整合區(qū)鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療資源，將區(qū)人民醫(yī)院、轄區(qū)14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、8個(gè)社區(qū)服務(wù)中心組建成唯一法人的醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)行行政、人員、資金、業(yè)務(wù)、績(jī)效、藥械“六統(tǒng)一”管理。

衛(wèi)計(jì)部門將人財(cái)物整體移交，轉(zhuǎn)換職責(zé)，通過(guò)更大的放權(quán)，實(shí)現(xiàn)更好的管理。

鹽湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)一大亮點(diǎn)是延伸改革鏈條，將村衛(wèi)生室納入改革范疇。2017年，集團(tuán)首批選擇席張、金井、泓芝驛、三路里、馮村5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為改革試點(diǎn)，通過(guò)培訓(xùn)、考試，將94名村醫(yī)納入醫(yī)療集團(tuán)，進(jìn)行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一考核。此后，又簽約197名村醫(yī)，使醫(yī)療集團(tuán)簽約村醫(yī)人數(shù)達(dá)到總?cè)藬?shù)的三分之二。

為解決村醫(yī)后顧之憂，鹽湖區(qū)財(cái)政每年投入14.95萬(wàn)元，為村醫(yī)購(gòu)買400元的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)和100元的意外傷害險(xiǎn)。集團(tuán)通過(guò)發(fā)放基本工資、辦理養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)，穩(wěn)定了村醫(yī)，兜牢了網(wǎng)底。

2017年4月19日，鹽湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)掛牌成立。

“健康管理只靠縣醫(yī)院不行，靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也不行，必須要由鄉(xiāng)村醫(yī)生深度參與。鄉(xiāng)村醫(yī)生不屬于衛(wèi)生系統(tǒng)管理，因此，我們對(duì)其實(shí)行‘五統(tǒng)’‘兩不統(tǒng)’的管理模式?！惫ǔf(shuō)。

“五統(tǒng)”指統(tǒng)一管理考核、統(tǒng)一藥物配送、統(tǒng)一基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、統(tǒng)一公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)架構(gòu)，“兩不統(tǒng)”指人事管理不統(tǒng)、資產(chǎn)管理不統(tǒng)。

將村醫(yī)納入集團(tuán)管理后，鹽湖區(qū)正逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)、鄉(xiāng)、村三級(jí)聯(lián)動(dòng)、協(xié)調(diào)發(fā)展。

現(xiàn)代管理新機(jī)制

鹽湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)在組織結(jié)構(gòu)上，建立了“一辦四部”和七個(gè)業(yè)務(wù)中心。分別是院務(wù)辦公室、業(yè)務(wù)管理部、財(cái)務(wù)管理部、公衛(wèi)管理部、信息管理部及影像診斷中心、超聲會(huì)診中心、心電診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心、消毒供應(yīng)中心、物流配送中心、120急救中心。這樣的架構(gòu)可以保證集團(tuán)“六統(tǒng)一”真正落地。

郭建朝表示：“‘六統(tǒng)一’是一體化核心，做實(shí)‘六統(tǒng)一’，就能真正做到一體化?！?/p>

在行政統(tǒng)一管理方面，醫(yī)療集團(tuán)副院長(zhǎng)由集團(tuán)院長(zhǎng)提名，管委會(huì)研究、聘任，各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人經(jīng)集團(tuán)黨委會(huì)研究同意，由集團(tuán)院長(zhǎng)聘任。

在人事統(tǒng)一管理中，集團(tuán)采取縣管鄉(xiāng)用，集團(tuán)統(tǒng)一招聘、科學(xué)配置，走出了過(guò)去衛(wèi)生院留不住人才的困境。醫(yī)療集團(tuán)人力資源中心對(duì)人員統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一調(diào)配。調(diào)配原則是人員可橫向流動(dòng)，縱向只能向下流動(dòng)，保證使優(yōu)質(zhì)資源下沉，避免“虹吸”現(xiàn)象。

郭建朝介紹，用人方面，集團(tuán)打破編制限制，不拘一格重用人才，聘任一名編制外同志為醫(yī)療集團(tuán)副院長(zhǎng)，公開選聘兩名村醫(yī)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)人。同時(shí)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人真正實(shí)行聘任制，由集團(tuán)醫(yī)院采取公開招聘的方式產(chǎn)生，任期開始，由新選聘的負(fù)責(zé)人公開承諾，如期完成集團(tuán)制定的工作目標(biāo)，否則自行辭職。

集團(tuán)財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理，各機(jī)構(gòu)現(xiàn)金超過(guò)500元，當(dāng)日上交集團(tuán)財(cái)務(wù)賬戶。預(yù)算外緊急支出2000元以下，由各基層負(fù)責(zé)人審批，分管院長(zhǎng)審核，全年不超過(guò)1萬(wàn)元；2000元到10000元，由分管院長(zhǎng)審批，全年不超過(guò)10萬(wàn)元；1萬(wàn)元到3萬(wàn)元，由醫(yī)療集團(tuán)院長(zhǎng)審批；3萬(wàn)元以上，經(jīng)醫(yī)療集團(tuán)黨委會(huì)研究決定。

在業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理中，集團(tuán)通過(guò)組建醫(yī)療專家巡診團(tuán)、組建慢病管理團(tuán)隊(duì)、開展家鄉(xiāng)醫(yī)生故里行活動(dòng)等推進(jìn)技術(shù)資源下沉。將中城、西城2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科、針灸科聯(lián)合，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)治療全過(guò)程服務(wù)，使雙向轉(zhuǎn)診在社區(qū)打通。

集團(tuán)實(shí)行護(hù)理人員輪崗輪訓(xùn)，區(qū)人民醫(yī)院抽調(diào)91名護(hù)理人員到基層分院帶教、幫扶。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的38名護(hù)士到區(qū)醫(yī)院輪訓(xùn)。集團(tuán)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施護(hù)士統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)配、均衡發(fā)展、資源共享、上下流動(dòng)的管理機(jī)制。集團(tuán)還開辦系列培訓(xùn)班、全面啟動(dòng)基層人員能力提升培訓(xùn)項(xiàng)目工程，提升基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力。

在硬件建設(shè)方面，按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心的需求，集團(tuán)逐步下沉醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療集團(tuán)先后投入500余萬(wàn)元，為部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心配備了核磁共振、全自動(dòng)生化分析儀、CR影像等醫(yī)療設(shè)備，有效提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

此外，集團(tuán)還建立了質(zhì)量管理體系，成立鹽湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量管理委員會(huì)，下設(shè)質(zhì)控管理中心和11個(gè)質(zhì)控考核組。制定了各項(xiàng)質(zhì)量管理工作制度，實(shí)施月督導(dǎo)檢查，重點(diǎn)質(zhì)控醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量控制、病歷書寫、臨床路徑、合理用藥、輸血管理以及醫(yī)技科室質(zhì)量。

在績(jī)效統(tǒng)一考核方面，集團(tuán)建立考核測(cè)評(píng)機(jī)制，由醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一考核。管理層實(shí)施年薪制。衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人年薪8萬(wàn)～12萬(wàn)元，其中醫(yī)療考核占60%，公衛(wèi)考核占40%。員工績(jī)效基層機(jī)構(gòu)和區(qū)級(jí)醫(yī)院實(shí)施統(tǒng)一的積分制績(jī)效考核方案，醫(yī)務(wù)人員“量加質(zhì)”地放大薪酬績(jī)效制度，調(diào)動(dòng)了職工的積極性，只有職工滿意，才能更好地為患者提供滿意的服務(wù)。

在藥械統(tǒng)一采購(gòu)方面，藥品實(shí)行統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一議價(jià)、統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算的“五統(tǒng)一”管理。醫(yī)用材料、醫(yī)療設(shè)備、檢驗(yàn)試劑等進(jìn)行統(tǒng)一計(jì)劃、統(tǒng)一采購(gòu)。按照山西省政策，藥品議價(jià)降低部分50%用于直接讓利患者，50%加價(jià)銷售后用于彌補(bǔ)藥房運(yùn)行和提高醫(yī)務(wù)人員待遇。但現(xiàn)階段，鹽湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)將議價(jià)降低部分全部讓利給患者。

圖1 鹽湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)政策配套機(jī)制

分級(jí)診療新格局

2018年6月，鹽湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)龍居鎮(zhèn)分院正式掛牌成立，分院的成立是推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療單位向前跨越、資源下沉、技術(shù)提升、服務(wù)增效等方面的有效舉措。

郭建朝表示，龍居分院是鹽湖區(qū)集團(tuán)計(jì)劃投資1000萬(wàn)元打造的3個(gè)區(qū)域醫(yī)療副中心之一。該分院由衛(wèi)生院打造而成，按照二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建制打造，經(jīng)過(guò)改建升級(jí)后就醫(yī)環(huán)境煥然一新，新增設(shè)了內(nèi)科、婦科、兒科、外科等多個(gè)臨床科室，心電、超聲、影像、檢驗(yàn)等醫(yī)技科室，設(shè)有床位120張，將成為輻射鹽湖區(qū)西部區(qū)域的中心紐帶。

“70萬(wàn)人口的大區(qū)，必須有幾個(gè)區(qū)域中心，輻射周邊幾個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，區(qū)域中心以醫(yī)療業(yè)務(wù)為主，其他非中心，醫(yī)療和公衛(wèi)對(duì)半。區(qū)人民醫(yī)院是二甲，區(qū)域中心醫(yī)院至少要達(dá)到二乙。”郭建朝道出了背后的邏輯。

此外，醫(yī)療集團(tuán)還采取1+1+X家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的模式，利用健康一體機(jī)，進(jìn)村入戶，提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生及健康管理服務(wù)。目前，醫(yī)療集團(tuán)組建447個(gè)簽約團(tuán)隊(duì)，為簽約居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生及健康管理服務(wù)。針對(duì)高血壓、糖尿病人群分別制定了三類個(gè)性化服務(wù)包。2018年7月，共簽約25.5萬(wàn)余人，簽約率36.6%，重點(diǎn)人群簽約10.2萬(wàn)余人，簽約率64.5%，個(gè)性化服務(wù)包簽約2萬(wàn)余人。

醫(yī)療集團(tuán)還打造了區(qū)域智慧醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，建立集團(tuán)的數(shù)據(jù)中心，通過(guò)醫(yī)療、公衛(wèi)、健康、醫(yī)保、內(nèi)部管理5個(gè)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)內(nèi)互聯(lián)互通，健康檔案、醫(yī)技檢查、住院病歷共享共用；通過(guò)心電、影像、會(huì)診、超聲4個(gè)遠(yuǎn)程中心，實(shí)現(xiàn)就近檢查、醫(yī)院診斷、基層治療。集團(tuán)投資200萬(wàn)元，為14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)384名村醫(yī)，配備了健康一體機(jī)，居民健康數(shù)據(jù)可實(shí)時(shí)上傳至集團(tuán)中心數(shù)據(jù)庫(kù)。

醫(yī)療服務(wù)新模式

醫(yī)療集團(tuán)完善政策配套，在醫(yī)保支付改革方面推出了“總額預(yù)付、結(jié)余留用”的新杠桿，激發(fā)了下沉優(yōu)質(zhì)資源、控制醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)生動(dòng)力。在合理使用醫(yī)療資源、做好醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，醫(yī)療集團(tuán)積極倡導(dǎo)以預(yù)防為主、防治結(jié)合的醫(yī)改方針，將公共衛(wèi)生和健康教育融合，由治病向防病進(jìn)行轉(zhuǎn)變，利用健康教育大處方、電視專欄、健康講座、健康小喇叭等方式，實(shí)施精準(zhǔn)健康教育，提高群眾的健康意識(shí)和疾病預(yù)防能力。

同時(shí)，醫(yī)療集團(tuán)共享醫(yī)療資源，發(fā)展康養(yǎng)事業(yè)，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，14個(gè)村衛(wèi)生室與老年人日間照料中心融合發(fā)展。4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院探索建立康養(yǎng)中心，設(shè)立臨終關(guān)懷病房，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化改革以來(lái)，全區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生基層服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)量、群眾滿意度得到了“三提升”；門診費(fèi)用、自費(fèi)比例、間接成本實(shí)現(xiàn)了“三下降”。

從鹽湖區(qū)人民醫(yī)院院長(zhǎng)到鹽湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)院長(zhǎng)，郭建超的壓力更大了。他直言，自己是集團(tuán)法定代表人，哪個(gè)機(jī)構(gòu)發(fā)展不好他都要承擔(dān)責(zé)任?！班l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生發(fā)展不錯(cuò)，社區(qū)衛(wèi)生中心開展業(yè)務(wù)相對(duì)艱辛。我們會(huì)有針對(duì)性地打造各機(jī)構(gòu)的特色，只有突出特色，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能發(fā)展?！?/p>

國(guó)家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉在實(shí)地考察鹽湖區(qū)縣鄉(xiāng)一體化改革工作后指出，鹽湖區(qū)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革取得了新突破，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療源縱向流動(dòng)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)展現(xiàn)出了強(qiáng)大的生命力。鹽湖區(qū)的改革經(jīng)驗(yàn)是一個(gè)可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)，希望鹽湖區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在學(xué)科水平上和醫(yī)療技術(shù)水平的提高上再接再厲，構(gòu)建更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

這將激勵(lì)鹽湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)一路向前。