緊密醫(yī)聯(lián)：博弈與重構(gòu)

政績(jī)、利益、效益、民生糾葛在一起，一場(chǎng)圍繞基層醫(yī)療市場(chǎng)的大戲就此拉開大幕。

“如果您離開了現(xiàn)在的職位，或者政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)調(diào)離，當(dāng)前的改革有可能偏離方向或中斷嗎？”

“完全有這個(gè)可能?！?/p>

面對(duì)記者提問，灌陽縣公立醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng)熊國軍的回答斬釘截鐵。

任何一項(xiàng)改革，都跟當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、政治、文化、社會(huì)、生態(tài)文明息息相關(guān)。灌陽縣位于桂林東北部，是廣西自治區(qū)區(qū)級(jí)貧困縣，當(dāng)2016年熊國軍提出組建廣西首家唯一法人的公立醫(yī)院集團(tuán)時(shí)，這個(gè)29.6萬人口的小縣城如往常一樣平靜，但醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)卻平地一聲驚雷，炸開了鍋。

2015年，深圳羅湖組建城市醫(yī)療集團(tuán)，也是在2015年，當(dāng)了5年院長(zhǎng)、7年衛(wèi)生局局長(zhǎng)的熊國軍任灌陽縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)，他受羅湖的啟發(fā)，2016年起草了初步的方案，提交縣政府。政府十分猶豫，全國縣域沒有哪里搞，灌陽為什么搞？

熊國軍是幸運(yùn)的，彼時(shí)原國家衛(wèi)生計(jì)生委一位副局長(zhǎng)在桂林市掛職副市長(zhǎng)。熊國軍向其匯報(bào)了初步想法，后者高度贊同。熊國軍開始牽頭拿方案，他提出按法人治理結(jié)構(gòu)和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度組建縣域醫(yī)療集團(tuán)。2017年3月，由3家縣級(jí)公立醫(yī)院和9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成、實(shí)行人財(cái)物統(tǒng)一管理的灌陽縣公立醫(yī)院集團(tuán)正式成立。

今天，灌陽縣“集團(tuán)式”改革已得到國家、區(qū)、市的高度肯定，但熊國軍的擔(dān)憂卻并未減少?！肮嚓柺秦毨絽^(qū)，這么超前的探索，和當(dāng)?shù)亍逦灰惑w’是不相匹配的?！毙車娬f，改革被放在聚光燈下，用放大鏡找缺點(diǎn)。既得利益集團(tuán)想盡一切辦法阻礙改革。此外，由于頂層設(shè)計(jì)并非出自政府之手，政府對(duì)改革并不十分理解。

目前，掛職的副市長(zhǎng)已調(diào)回國家衛(wèi)生健康委，醫(yī)療集團(tuán)得到的支持大不如前。設(shè)計(jì)得越好，對(duì)實(shí)現(xiàn)的場(chǎng)景要求越高。達(dá)不到要求，要么不可持續(xù)，要么會(huì)走回頭路。這一直是熊國軍所深深擔(dān)憂的。

如今，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)言必講“緊密型”故事。無論何種類型的醫(yī)聯(lián)體，“緊密”都成為各相關(guān)方的標(biāo)榜。中國醫(yī)療體系看上去從未如今天這樣一體、緊密。

灌陽提供了一個(gè)更為現(xiàn)實(shí)的案例，故事并非都如看上去那樣美好。

人、財(cái)、物統(tǒng)一管理意味著相關(guān)各方理念的革新和利益體系的再造。高舉責(zé)任共同體、利益共同體、命運(yùn)共同體旗幟的緊密型醫(yī)聯(lián)體，如何以及在何種程度上沖破思想觀念障礙、突破利益固化藩籬？這是考察緊密型醫(yī)聯(lián)體的核心。

另一方面，由于貫穿了從藥品采購到醫(yī)保支付、從大醫(yī)院戰(zhàn)略布局到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、從以治療為中心到向健康管理轉(zhuǎn)變的各個(gè)環(huán)節(jié)，當(dāng)前，緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為觀察中國醫(yī)療生態(tài)變化，尤其是基層醫(yī)療生態(tài)變化提供了難得的窗口。

“緊密型”上位

2016年，分級(jí)診療制度被確立為五項(xiàng)基本醫(yī)療制度之首，而后多種類型的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成為推進(jìn)分級(jí)診療的主要抓手。政府推動(dòng)這項(xiàng)工程的意圖十分明顯——重構(gòu)國家醫(yī)療衛(wèi)生資源供給和配置格局，因?yàn)榭床‰y、看病貴的癥結(jié)就在于資源配置。

“沒有醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，很難走通資源配置這條路。”國家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉在2018年10月舉行的全國縣域綜合醫(yī)改現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)上如是說。

一直以來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革都在試圖解決醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域不平衡、城鄉(xiāng)不平衡的問題。今天，多種類型的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)正是在解決資源縱向流動(dòng)的問題，而“緊密型”可以讓資源流動(dòng)更加順暢。

何謂“緊密型”？行業(yè)的共識(shí)是，突破原有體制，在所有權(quán)和資產(chǎn)整合的基礎(chǔ)上實(shí)行人、財(cái)、物統(tǒng)一管理，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立統(tǒng)一的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)科建設(shè)規(guī)劃、信息化標(biāo)準(zhǔn)、利益分配及績(jī)效考核體系，使醫(yī)療資源在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理流動(dòng)。

事實(shí)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間緊密發(fā)展并非新鮮事。

1996年，南京鼓樓醫(yī)院與處在同城的口腔醫(yī)院、兒童醫(yī)院協(xié)作成立南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)，在國內(nèi)首開組建醫(yī)院集團(tuán)的先河。2000年，國務(wù)院出臺(tái)政策鼓勵(lì)“各類醫(yī)療合作機(jī)構(gòu)合作、合并，共建醫(yī)療合作集團(tuán)”，掀起一波醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)浪潮。

2009年以后，上海、江蘇、北京、浙江、廈門、武漢等地開始推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。這是一種類似于醫(yī)療集團(tuán)又區(qū)別于醫(yī)療集團(tuán)的組織形式。

醫(yī)療集團(tuán)通常是以資產(chǎn)或管理為紐帶，由多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，以集團(tuán)章程為共同規(guī)范的聯(lián)合組織，不強(qiáng)調(diào)區(qū)域內(nèi)縱向整合。而醫(yī)聯(lián)體是一定區(qū)域內(nèi)，由不同等級(jí)及類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨行政隸屬關(guān)系和資產(chǎn)所屬關(guān)系形成的一種醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織，是區(qū)域內(nèi)的縱向整合。

醫(yī)療集團(tuán)與醫(yī)聯(lián)體形式有所差異，但發(fā)展模式異曲同工。各種類型的融合與貫通，為緊密型醫(yī)聯(lián)體的出現(xiàn)打下了制度和環(huán)境基礎(chǔ)。

江蘇省淮安市衛(wèi)生計(jì)生委主任孫邦貴認(rèn)為，一個(gè)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)展大體經(jīng)歷了以下三個(gè)階段。

第一階段是醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照地域、功能任務(wù)、傳統(tǒng)協(xié)作關(guān)系、發(fā)展需要等自發(fā)組建醫(yī)療集團(tuán)，以城市大醫(yī)院兼并或托管廠礦醫(yī)院、大醫(yī)院和基層機(jī)構(gòu)對(duì)口支援幫扶等為主要形式。

第二階段是城區(qū)以“三甲醫(yī)院”為核心，以縣級(jí)醫(yī)院為樞紐，以社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)為基礎(chǔ)組建醫(yī)療集團(tuán)；縣區(qū)以人民醫(yī)院、中醫(yī)院為龍頭，以衛(wèi)生院為樞紐，成立醫(yī)療聯(lián)合體，初步完成區(qū)域醫(yī)聯(lián)體布局。

第三階段是以技術(shù)、管理、資源和效益為紐帶，以推動(dòng)緊密型、半緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為主要形式，著力推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、實(shí)體化運(yùn)作和規(guī)范化管理，持續(xù)提升醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行質(zhì)效。

這樣的邏輯是醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)同的需求，也是政策推動(dòng)的結(jié)果。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委的消息，2017年底，全國所有三級(jí)醫(yī)院都參與了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)現(xiàn)廣覆蓋后，進(jìn)一步向著緊密型方向進(jìn)行。2018年以來，各地陸續(xù)出臺(tái)了緊密新醫(yī)聯(lián)體建設(shè)推進(jìn)文件。

1 在高層看來，沒有醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，很難走通資源配置這條路。

江蘇省確定了13個(gè)市域縱向緊密型醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)單位和13個(gè)縣域醫(yī)共體試點(diǎn)地區(qū)。各試點(diǎn)地區(qū)和單位要在2019年6月底前建成人、財(cái)、物、技術(shù)、信息、服務(wù)、管理一體化且運(yùn)行情況良好的緊密型醫(yī)聯(lián)體。

山東省要求2018年所有縣(市)全部啟動(dòng)醫(yī)共體建設(shè)，縣域內(nèi)以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，著力推進(jìn)人事、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、業(yè)務(wù)、藥品耗材目錄、藥品耗材配送的“六統(tǒng)一”。

浙江省公布了28個(gè)縣域醫(yī)共體試點(diǎn)單位，包括30家縣醫(yī)院和190家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

安徽省要求2018年實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體建設(shè)全省覆蓋，到2020年，縣域內(nèi)所有二級(jí)公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與。

2018年，湖北省有50%的縣域推進(jìn)緊密型醫(yī)共體建設(shè)，2019年實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

可以看到，政策推動(dòng)的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)主要集中在縣域，這與國家強(qiáng)基層的戰(zhàn)略息息相關(guān)。但實(shí)際上，包括省級(jí)醫(yī)院、大學(xué)附屬醫(yī)院、市級(jí)三級(jí)醫(yī)院等大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)都打著“緊密型”的旗號(hào)參與到這場(chǎng)巨大的改革行動(dòng)中。

各類“緊密型”醫(yī)聯(lián)體高調(diào)登場(chǎng)，政績(jī)、利益、效益、民生糾葛在一起，一場(chǎng)圍繞基層醫(yī)療市場(chǎng)的大戲就此拉開大幕。

大醫(yī)院的觸角

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，不少省份提出推進(jìn)“?。ㄊ校h—鄉(xiāng)”一體化縱向聯(lián)合，以全面托管、重點(diǎn)托管、專科托管為基礎(chǔ)，強(qiáng)化緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。如浙江省構(gòu)建了122家縣級(jí)醫(yī)院與54家省、市級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院建立的緊密型醫(yī)聯(lián)體。一個(gè)典型的案例是浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)醫(yī)附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“浙醫(yī)二院”）與長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院的聯(lián)合之路。

2015年起，浙醫(yī)二院集優(yōu)質(zhì)資源，全力幫扶長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院發(fā)展，同年長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院掛牌“浙醫(yī)二院長(zhǎng)興分院”；2017年8月，長(zhǎng)興縣政府與浙醫(yī)二院簽訂共建醫(yī)聯(lián)體協(xié)議，“浙醫(yī)二院長(zhǎng)興分院”改掛“浙醫(yī)二院長(zhǎng)興院區(qū)”；2018年1月，浙醫(yī)二院醫(yī)療集團(tuán)成立，長(zhǎng)興院區(qū)納入其中并接受統(tǒng)一管理，人、財(cái)、物全面打通，雙方從幫扶關(guān)系走向共同辦院。

兩年多時(shí)間，從幫扶走向全面融合，浙醫(yī)二院醫(yī)療集團(tuán)無疑打造了跨省縣緊密型醫(yī)聯(lián)體樣板。

對(duì)更多省級(jí)醫(yī)院或大學(xué)附屬醫(yī)院來說，要實(shí)現(xiàn)與下級(jí)醫(yī)院的緊密型發(fā)展實(shí)非易事。

一方面，除個(gè)別地方外，政策并不明確鼓勵(lì)大型三甲醫(yī)院直接接管基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是希望其通過遠(yuǎn)程醫(yī)療、優(yōu)質(zhì)資源下沉等手段給予基層支持。另一方面，大醫(yī)院本身并無太大動(dòng)力深度涉足基層。

2 專家認(rèn)為，醫(yī)療聯(lián)合體向健康聯(lián)合體發(fā)展是必然趨勢(shì)，轉(zhuǎn)變時(shí)機(jī)也已經(jīng)成熟。

“由于具有不同的行政隸屬關(guān)系，很難實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)、醫(yī)保的打通，也無法實(shí)現(xiàn)藥品、耗材的統(tǒng)一采購，至于資產(chǎn)，那都是國家的，對(duì)大醫(yī)院來說反而是累贅?！币晃徊辉妇呙拇髮W(xué)附屬醫(yī)院院長(zhǎng)說，大醫(yī)院真正看中的是基層的病患資源，對(duì)所謂的人、財(cái)、物統(tǒng)一管理興趣不大。

現(xiàn)實(shí)也正是如此，越來越多的省級(jí)醫(yī)院和大學(xué)附屬醫(yī)院主導(dǎo)建設(shè)了跨區(qū)域甚至跨省的醫(yī)聯(lián)體，只不過這類“緊密型”多圍繞醫(yī)院管理、技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等方面，并不觸及人、財(cái)、物的管理。

實(shí)際上，中間層的醫(yī)院也不歡迎大醫(yī)院直接把觸角延伸到基層。

“現(xiàn)在大醫(yī)院跑馬圈地還很厲害，特別是跨地區(qū)的，我堅(jiān)決反對(duì)這種現(xiàn)象。主城區(qū)的大醫(yī)院動(dòng)不動(dòng)到永川周邊‘收編’一些區(qū)縣醫(yī)院，其實(shí)我們完全可以輻射這些地區(qū)。這不符合分級(jí)診療，既然讓我們往下沉，為什么更大的醫(yī)院要把我們周邊的醫(yī)院虹吸過去？”重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院院長(zhǎng)龔放直言不諱。

省級(jí)醫(yī)院和大學(xué)附屬醫(yī)院不是緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主力軍，承建主體自然要往下移。

2016年5月，西寧市以西寧市第一人民醫(yī)院為總院，整合大通縣3家公立醫(yī)院和27個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及289個(gè)行政村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），組成青海省首家醫(yī)療集團(tuán)。西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)實(shí)現(xiàn)人員調(diào)配考核、財(cái)務(wù)管理、設(shè)備管理、藥品管理、業(yè)務(wù)管理的“五統(tǒng)一”。

醫(yī)療集團(tuán)是一種組織形式，并非一個(gè)實(shí)體機(jī)構(gòu)。為解決其在深化法人治理結(jié)構(gòu)中面臨的無獨(dú)立法人資格的窘境，2018年10月，西寧市編辦為西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)頒發(fā)了首張事業(yè)單位法人證書，將其納入其他組織利用國有資產(chǎn)舉辦的事業(yè)單位登記管理范疇，使其具有與國家機(jī)關(guān)舉辦的事業(yè)單位同等的法律地位。

與之相類似，2017年底，惠州市中心人民醫(yī)院與博羅縣人民醫(yī)院組建1+（1+N）緊密型醫(yī)聯(lián)體。博羅縣政府以博羅縣人民醫(yī)院為主體組建博羅縣人民醫(yī)院總院，然后將其整體移交惠州市中心人民醫(yī)院。1+（1+N）中，“1”即惠州市中心人民醫(yī)院；“（1+N）”即博羅縣人民醫(yī)院總院，其中“1”為博羅縣人民醫(yī)院，“N”為加盟博羅縣人民醫(yī)院總院的基層衛(wèi)生院?；葜菔兄行娜嗣襻t(yī)院負(fù)責(zé)全面經(jīng)營管理，統(tǒng)一行使博羅縣人民醫(yī)院的管理權(quán)、經(jīng)營權(quán)、人事權(quán)和分配權(quán)，實(shí)現(xiàn)責(zé)權(quán)利的統(tǒng)一。

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，城市主要組建醫(yī)療集團(tuán)，由三級(jí)公立醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。

圖1 2015-2017年我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)院診療人次數(shù)變化情況

可以看到，在參與城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的同時(shí)，越來越多的市級(jí)醫(yī)院和縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成了緊密型的醫(yī)聯(lián)體。這種現(xiàn)象多發(fā)生在綜合實(shí)力相對(duì)薄弱的縣域，縣級(jí)政府出面，直接與市級(jí)醫(yī)院簽訂協(xié)議，規(guī)定各方責(zé)權(quán)利，推動(dòng)縣域醫(yī)療發(fā)展。

“這種模式如果政府支持就成功，政府不支持就失敗，當(dāng)?shù)卣掷m(xù)支持，不是甩包袱?！鄙鲜霾辉妇呙脑洪L(zhǎng)表示，下去的醫(yī)院只是輸出平臺(tái)、品牌、技術(shù)、人才、服務(wù)，并不是代替政府的辦醫(yī)職能。當(dāng)?shù)卣仨毘袚?dān)起財(cái)政投入、人才培養(yǎng)、政策配套等責(zé)任。

在山西省衛(wèi)生健康委副主任馮立忠看來，這種形式的緊密型醫(yī)聯(lián)體是偽命題，絕對(duì)不可能緊密。“三級(jí)醫(yī)院歸地市管，縣級(jí)醫(yī)院由縣管，怎么統(tǒng)一？這種醫(yī)聯(lián)體其實(shí)還停留在技術(shù)和管理的幫扶層面。真正的緊密型，財(cái)政支付須是同一級(jí)財(cái)政，人事管理也是一個(gè)層級(jí)。”

在中國行政體系下，財(cái)政、人事的統(tǒng)一管理，只有在縣級(jí)層面可以實(shí)現(xiàn)。

縣域大變局

緊密型醫(yī)聯(lián)體的主戰(zhàn)場(chǎng)在縣域，這是形勢(shì)所迫下的政府意志。

記者根據(jù)近三年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)的診療數(shù)據(jù)得出以下數(shù)據(jù)。

2015年，我國三級(jí)醫(yī)院診療人次數(shù)較上年增長(zhǎng)7.1%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)較上年下降0.5%；2016年，我國三級(jí)醫(yī)院診療人次數(shù)較上年增長(zhǎng)8.7%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)較上年增長(zhǎng)0.7%；2017年，我國三級(jí)醫(yī)院診療人次數(shù)較上年增長(zhǎng)6.1%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)較上年增長(zhǎng)1.4%。

數(shù)據(jù)反映，當(dāng)前分級(jí)診療形勢(shì)不容樂觀，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力提升亟待加強(qiáng)。

頂層設(shè)計(jì)開出的處方是縣域醫(yī)療一體化發(fā)展。在國家衛(wèi)生健康委組成以來召開的第一次全國縣域綜合醫(yī)改現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)上，馬曉偉強(qiáng)調(diào)了一個(gè)核心思想：農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革必須走緊密型醫(yī)共體建設(shè)之路。會(huì)議放在山西舉行，推廣山西經(jīng)驗(yàn)的意圖十分明顯。

經(jīng)歷了2016年的試點(diǎn)后，2017年10月，山西119個(gè)縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)全部掛牌運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)全省覆蓋。通過打破醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相互獨(dú)立的舊格局，將縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合成一個(gè)獨(dú)立法人的醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)行行政、人員、資金、業(yè)務(wù)、績(jī)效、藥械“六統(tǒng)一”管理，山西形成了縣鄉(xiāng)一體、以鄉(xiāng)帶村、分工協(xié)作、三級(jí)聯(lián)動(dòng)、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系。

與山西省各級(jí)政府大力推動(dòng)不同，灌陽縣先由一家醫(yī)院提出組建醫(yī)療集團(tuán)，而后政府出面給予支持。2017年3月，灌陽縣政府批準(zhǔn)由灌陽縣人民醫(yī)院、灌陽縣中醫(yī)院、灌陽縣婦幼保健院、9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同組建灌陽縣公立醫(yī)院集團(tuán)。

熊國軍向記者介紹，宏觀上，政府深化“放管服”改革，成立縣醫(yī)管委和監(jiān)事會(huì)，厘清政府和醫(yī)院集團(tuán)權(quán)責(zé)邊界，實(shí)行所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，實(shí)現(xiàn)從直接管理轉(zhuǎn)為行業(yè)管理，建立政事分開、管辦分離、三權(quán)分離、權(quán)責(zé)明晰的管理體制。

中觀上，實(shí)行集團(tuán)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制、任期目標(biāo)責(zé)任制、績(jī)效考核制。醫(yī)院集團(tuán)全面去行政化，集團(tuán)院長(zhǎng)無行政職級(jí)，享有機(jī)構(gòu)設(shè)置、收入分配、副職推薦、中層干部任免、年度預(yù)算執(zhí)行等六項(xiàng)權(quán)力經(jīng)營管理自主權(quán)。

微觀上，集團(tuán)建立系統(tǒng)、規(guī)范、科學(xué)的內(nèi)部管理制度。

醫(yī)院集團(tuán)成立后，建立了一系列配套制度。人事制度改革方面，集團(tuán)院長(zhǎng)由縣衛(wèi)生計(jì)生局差額提名，醫(yī)管委考核、紀(jì)檢監(jiān)察部門審核公示后由醫(yī)管委聘任。集團(tuán)副院長(zhǎng)由集團(tuán)院長(zhǎng)推薦，縣醫(yī)管委考核、聘任。集團(tuán)考核、聘任集團(tuán)下屬醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng)，常務(wù)副院長(zhǎng)推薦醫(yī)院其他副職，由集團(tuán)進(jìn)行考核、聘任。

集團(tuán)實(shí)行全員聘用末位退出機(jī)制，中層領(lǐng)導(dǎo)聘用員工，每一位員工必須提交崗位申請(qǐng)書，實(shí)行雙向選擇，每年退出3～6名人員，真正實(shí)現(xiàn)定編定崗不定人。

薪酬制度改革方面，2016年，灌陽縣就實(shí)現(xiàn)了“兩個(gè)突破”，即突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平和績(jī)效工資總量，并建立了動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。2017年，灌陽縣公立醫(yī)院集團(tuán)人員經(jīng)費(fèi)支出（現(xiàn)行財(cái)政工資補(bǔ)助和五險(xiǎn)一金支出除外）占總支出40%左右。集團(tuán)院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)等實(shí)行年薪制，縣醫(yī)管委根據(jù)考核結(jié)果、個(gè)人履職情況、職工滿意度等，確定集團(tuán)院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、各分院常務(wù)副院長(zhǎng)的薪酬水平。

灌陽縣實(shí)行“總額預(yù)付，結(jié)余留用，超支分擔(dān)”醫(yī)保資金管理方式?？h社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每年籌集的醫(yī)保基金收入中扣除參保人員個(gè)人賬戶、大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金、特定慢性疾病醫(yī)?；?、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用后，提取剩余部分的8%作為風(fēng)險(xiǎn)基金，將剩余醫(yī)?；鹑款A(yù)付給灌陽縣醫(yī)院集團(tuán)，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，遏制不良逐利行為。

灌陽縣醫(yī)院集團(tuán)描繪了全新的縣域醫(yī)療生態(tài)圖景，各地改革也大體按照此種模式進(jìn)行。縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌發(fā)展是一項(xiàng)極為復(fù)雜的工程，制度框架相對(duì)容易搭建，但要落到實(shí)處卻并非易事。正如馬曉偉所言，統(tǒng)籌初期，一定不要著急，先把業(yè)務(wù)統(tǒng)一起來，然后進(jìn)行行政管理、人員統(tǒng)一?！坝幸恍┦陆y(tǒng)籌起來比較復(fù)雜，可以先往后放一放?！?/p>

博弈：衛(wèi)計(jì)局去哪兒

高層意識(shí)到了任務(wù)的復(fù)雜性，而復(fù)雜，是博弈的一種性質(zhì)。

縣域醫(yī)療統(tǒng)籌發(fā)展意味著打碎舊模式，重新做蛋糕，重新分蛋糕。有人得到，就有人失去。

一個(gè)再明顯不過的事實(shí)是，縣域建立醫(yī)共體后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)由縣衛(wèi)計(jì)部門屬地化管理向集團(tuán)化管理的轉(zhuǎn)變。這一轉(zhuǎn)變讓熊國軍感受到了壓力。

“對(duì)我來說，集團(tuán)內(nèi)部管理沒什么壓力，壓力來自外部。”熊國軍說，灌陽縣集團(tuán)化方案并非出自政府，縣委、縣政府對(duì)方案的理解不是很到位。

聲音

“衛(wèi)計(jì)局不再是行政主管部門了，我們直接向醫(yī)管委負(fù)責(zé)，我最好不叫您縣長(zhǎng)，叫您董事長(zhǎng)，我是您聘請(qǐng)的CEO，對(duì)您負(fù)責(zé)?！?/p>

一位縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)院長(zhǎng)對(duì)縣長(zhǎng)說

改革后，縣長(zhǎng)任醫(yī)管委主任，熊國軍向其匯報(bào)工作，但縣長(zhǎng)說應(yīng)向行政主管部門匯報(bào)，具體工作由他們負(fù)責(zé)。

熊國軍不得不經(jīng)常提醒，“衛(wèi)計(jì)局不再是行政主管部門了，我們直接對(duì)醫(yī)管委負(fù)責(zé)，我最好不叫您縣長(zhǎng)，叫您董事長(zhǎng)，我是您聘請(qǐng)的CEO，對(duì)您負(fù)責(zé)?！?/p>

新政下，縣委、縣政府、編辦、發(fā)改、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、人社、藥監(jiān)等主要負(fù)責(zé)人組成的醫(yī)管委決定醫(yī)院集團(tuán)發(fā)展規(guī)劃、職責(zé)擬定和修訂、財(cái)務(wù)預(yù)決算、重大業(yè)務(wù)、院長(zhǎng)選聘、績(jī)效考核、薪酬制度等重大事項(xiàng)，衛(wèi)計(jì)部門不再直接管理公立醫(yī)院，而是要強(qiáng)化政策法規(guī)、行業(yè)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定和監(jiān)督指導(dǎo)職責(zé)。

很顯然，衛(wèi)計(jì)部門是失落的，面臨轉(zhuǎn)型的陣痛。“衛(wèi)計(jì)局不滿意，尤其是下面的科室意見很大，管不到我們了?！毙車娤蛴浾咄嘎?，很多從灌陽取經(jīng)回去的人向他抱怨很難操作。

難度主要有兩點(diǎn)：一是當(dāng)?shù)攸h委、政府高度重視的很少；二是衛(wèi)計(jì)部門面臨“我們從哪里來？我們是誰？我們到哪里去”的窘境，因此成為名副其實(shí)的改革“阻力軍”。改革中衛(wèi)計(jì)部門常常發(fā)問：“你們都做了，我們干啥？”甚至有衛(wèi)計(jì)局長(zhǎng)揚(yáng)言不適合目前崗位，要求換崗。

運(yùn)城市鹽湖區(qū)醫(yī)療集團(tuán)院長(zhǎng)郭建超也表示，縣委書記批評(píng)縣衛(wèi)計(jì)局“該管的都沒管，不該管的都管”。“其實(shí)以前衛(wèi)計(jì)局想管醫(yī)院也管不了，又不懂業(yè)務(wù)。主要工作就是任命院長(zhǎng)?，F(xiàn)在必須轉(zhuǎn)變職能，做好考核、監(jiān)管。我們對(duì)衛(wèi)計(jì)局說，你們以前怎么管民營醫(yī)院，現(xiàn)在就怎么管醫(yī)療集團(tuán)?！?/p>

衛(wèi)計(jì)局不愿動(dòng)，其他部門同樣如此。由于新的政策和既有政策、文件沖突，各部門不想承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，因此能拖就拖，能不動(dòng)就不動(dòng)，能小動(dòng)就不大動(dòng)。

原新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委副主任彭永在接受記者采訪時(shí)就表示，推進(jìn)縣鄉(xiāng)村一體化最難的就是醫(yī)保支付方式改革的同步推進(jìn)?！叭绻t(yī)保部門配合，或者新農(nóng)合還在衛(wèi)生系統(tǒng)，我相信我們?cè)缫呀?jīng)作出幾個(gè)新疆的天長(zhǎng)模式了。”

“天長(zhǎng)的做法，我們?cè)缇拖雽?shí)踐，但是沒有政策與相關(guān)部門的支持。醫(yī)?？偸钦f‘醫(yī)?；鹩袊?yán)格的管理辦法，基金怎么可能提前預(yù)付給醫(yī)共體，這是法律不允許的’。動(dòng)不動(dòng)就搬出法律，好像我們都是一幫違法亂紀(jì)的家伙。”彭永無奈地說。

利益和權(quán)力紛爭(zhēng)

1 越來越多的省級(jí)醫(yī)院和大學(xué)附屬醫(yī)院主導(dǎo)建設(shè)了跨區(qū)域甚至跨省醫(yī)聯(lián)體。

2 灌陽是貧困山區(qū)，這么超前的探索，和當(dāng)?shù)亍拔逦灰惑w”是不相匹配的。

除了部門博弈，還有醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益和權(quán)力紛爭(zhēng)。

談起緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，一位市級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)向記者做了如下告白。

“市級(jí)醫(yī)院是市政府管的，變成醫(yī)共體后，區(qū)衛(wèi)生局沒事干了，體諒到他們的想法，（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）院長(zhǎng)我提名，區(qū)衛(wèi)生局任命。給他們一點(diǎn)權(quán)力。實(shí)際上，權(quán)力主要在提名的這邊。至于事務(wù)權(quán)，院長(zhǎng)都是我提名的，事務(wù)權(quán)當(dāng)然也會(huì)抓在我的手里。資產(chǎn)，我真不想要，房子拿來干嘛，又不能賣、不能抵押。資產(chǎn)歸我，人員工資也得歸我，他的工資跟我一樣，我不是虧死了。因此，財(cái)務(wù)相對(duì)獨(dú)立。藥品設(shè)備采購全部統(tǒng)一。我把實(shí)惠的拿在手里，沒必要的就算了。要算得精一點(diǎn)?！?/p>

這樣的思路耐人尋味，可能是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)生態(tài)中最真實(shí)的想法。

在縣域醫(yī)共體建設(shè)中，縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院有各自的戰(zhàn)略考量，組成一體如何同心戮力？同樣是問題。

“政府找（中醫(yī)院、婦幼保健院）院長(zhǎng)談話，表面上都同意（組建醫(yī)院集團(tuán)），私下里都不同意。他們不再是法定代表人，各種權(quán)力受到限制?！毙車姷牟呗允?，集團(tuán)院長(zhǎng)盡量做制度的設(shè)計(jì)者，不直接參與各分院管理。

各分院不設(shè)院長(zhǎng)，實(shí)行常務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，中醫(yī)院和婦幼保健院原院長(zhǎng)同時(shí)任集團(tuán)副院長(zhǎng)和各自醫(yī)院的常務(wù)副院長(zhǎng)。分院常務(wù)副院長(zhǎng)可組建醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子，中層也由其聘任?！霸洪L(zhǎng)原有權(quán)力，人事權(quán)、財(cái)務(wù)權(quán)等都沒有變化。藥品耗材只要符合政策，按集團(tuán)規(guī)則把價(jià)格降下來，從哪采購集團(tuán)并不干涉。”熊國軍說，“他們也承認(rèn)，自己的權(quán)力沒有變化。”

灌陽縣公立醫(yī)院集團(tuán)形成了三大縣級(jí)醫(yī)院相對(duì)自治的局面，這是無奈之下妥協(xié)的結(jié)果，但諸侯各自為政又能帶來多大程度上的“緊密”呢？

與灌陽縣不同，山西省縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)完全由縣（區(qū)）人民醫(yī)院主導(dǎo)，縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣疾控中心可在法人地位、法人資格、法定代表人不變，工作職能不變的前提下，將有關(guān)業(yè)務(wù)工作納入縣醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一管理，其主要負(fù)責(zé)人可以兼任醫(yī)療集團(tuán)副院長(zhǎng)或院委。

即使是山西省這樣省委、省政府高度重視的省份，縣級(jí)醫(yī)療集團(tuán)組建仍舊阻力重重。部門協(xié)調(diào)自不必說，連縣級(jí)人民醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也動(dòng)力不足。

“很多縣級(jí)醫(yī)院不愿動(dòng)，因?yàn)槎鄶?shù)縣域是一個(gè)相對(duì)偏僻、封閉的區(qū)域，患者域外就醫(yī)率很低，縣級(jí)醫(yī)院守著自己的地盤日子很滋潤，組建醫(yī)療集團(tuán)反而成為包袱?！惫ǔ蛴浾叻治觯l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院守著一畝三分地，填填表，做做公衛(wèi)，院長(zhǎng)不希望失去法定代表人的資格，也不希望增加一個(gè)“婆婆”。

此外，縣域緊密型醫(yī)聯(lián)體還面臨管理難題。“最大的問題是，大部分縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)駕馭不了集團(tuán)化管理，勝任不了集團(tuán)院長(zhǎng)的職務(wù)?！边@是熊國軍在各地了解到的情況。

熊國軍之前5年院長(zhǎng)、7年衛(wèi)生局局長(zhǎng)的經(jīng)歷已經(jīng)為他的各項(xiàng)工作提供了莫大的幫助。個(gè)中滋味，身處行業(yè)的人大抵都能體會(huì)。那些沒有足夠“資歷”的集團(tuán)總院長(zhǎng)，該如何面對(duì)政府各部門，又該如何面對(duì)集團(tuán)內(nèi)各路諸侯呢？這是一個(gè)難解的結(jié)。

馬曉偉強(qiáng)調(diào)，醫(yī)聯(lián)體要包區(qū)包段，每一個(gè)區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平由牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)。這樣的要求對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理提出了很大的要求。從一艘艦艇到一艘航空母艦，管理如何跟上是擺在政府和醫(yī)院面前的難題。

實(shí)際上，緊密型醫(yī)聯(lián)體管理問題已經(jīng)引起相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的重視。山西省委書記駱惠寧在一次會(huì)議上講，據(jù)他了解，有些改革的醫(yī)療集團(tuán)進(jìn)了1000多人，這1000多人如果都符合條件，那就促進(jìn)了改革。如果一些人是各種關(guān)系照顧進(jìn)去的，那就是問題了。一個(gè)縣域范圍內(nèi)，低頭不見抬頭見，人情關(guān)系很難排除。在這種情況下，如果一味講用人自主權(quán)下放，那是完全可能出現(xiàn)問題的。“請(qǐng)人社部門調(diào)查一下，以事實(shí)為準(zhǔn)，歷史上民辦教師的教訓(xùn)不能忘?！?/p>

這位省委書記還提到，醫(yī)保打包付費(fèi)改革處理不好會(huì)出現(xiàn)為了追求醫(yī)療集團(tuán)的利益，該控制的費(fèi)用沒有控制，或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，省錢發(fā)獎(jiǎng)勵(lì)。

聲音

市級(jí)醫(yī)院是市政府管的，變成醫(yī)共體后，區(qū)衛(wèi)生局沒事干了，體諒到他們的想法，（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）院長(zhǎng)我提名，區(qū)衛(wèi)生局任命。給他們一點(diǎn)權(quán)力。實(shí)際上，權(quán)力主要在提名的這邊。至于事務(wù)權(quán)，院長(zhǎng)都是我提名的，事務(wù)權(quán)當(dāng)然也會(huì)抓在我的手里。資產(chǎn)，我真不想要，房子拿來干嘛，又不能賣、不能抵押。資產(chǎn)歸我，人員工資也得歸我，他的工資跟我一樣，我不是虧死了。因此，財(cái)務(wù)相對(duì)獨(dú)立。藥品設(shè)備采購全部統(tǒng)一。我把實(shí)惠的拿在手里，沒必要的就算了。要算得精一點(diǎn)。

一位市級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體的真實(shí)告白

大健康守護(hù)者

熊國軍從實(shí)踐者的角度指出了醫(yī)院集團(tuán)運(yùn)行的一些實(shí)際問題。包括醫(yī)療資源配置不合理，縣鄉(xiāng)村差距較大；基層醫(yī)務(wù)人員缺乏；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整總體上不到位，調(diào)價(jià)項(xiàng)目少、幅度小；醫(yī)保基金結(jié)算與醫(yī)療機(jī)構(gòu)未實(shí)現(xiàn)信息共享；等等。

“縣里減少了編制，‘縣聘鄉(xiāng)用’制度很好，但操作不理想，偏遠(yuǎn)山區(qū)吸引人才很困難，這是我們的困境?！毙車姰?dāng)前的工作重心是為集團(tuán)招到與發(fā)展相適應(yīng)的人才。

困難重重之下，醫(yī)聯(lián)體并非毫無作為，一些全新的工作已經(jīng)在開展，這代表了當(dāng)前的導(dǎo)向和未來的發(fā)展趨勢(shì)。

西寧市第一醫(yī)療集團(tuán)設(shè)計(jì)了以健康管理為核心的健聯(lián)體模式。集團(tuán)成立包括健康教育所、疾控中心、婦計(jì)中心公共衛(wèi)生專家在內(nèi)的健康管理專家小組，開展基線調(diào)查，掌握區(qū)域內(nèi)人群健康狀況、健康危險(xiǎn)因素等情況，制定健康管理計(jì)劃和效果評(píng)估方案；集團(tuán)成立健康管理部，分院成立健康管理科，對(duì)分院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室“防治結(jié)合”新模式下的工作進(jìn)行指導(dǎo)與督導(dǎo)。

同時(shí)，通過將公共衛(wèi)生部門中的健康教育所、疾控中心、婦計(jì)中心等部門融合進(jìn)健康聯(lián)合體，加強(qiáng)健康聯(lián)合體的健康管理職能，并加強(qiáng)與其他健康有關(guān)部門之間的協(xié)作。此外，西寧市還通過報(bào)銷政策和支付方式的改革，對(duì)居民健康行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防干預(yù)行為進(jìn)行有效引導(dǎo)，形成防治結(jié)合促進(jìn)健康的費(fèi)用機(jī)制。在醫(yī)保打包付費(fèi)的基礎(chǔ)上，通過明確醫(yī)保結(jié)余基金重點(diǎn)用于與防治結(jié)合工作相關(guān)的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，引導(dǎo)健康聯(lián)合體內(nèi)工作模式的轉(zhuǎn)變。

灌陽縣公立醫(yī)院集團(tuán)同樣著力構(gòu)建“防、治、管”綜合防控體系，借鑒慢性病管理“香港模式”，普及“四大慢病”和“66條健康素養(yǎng)”知識(shí)，從醫(yī)務(wù)人員、公衛(wèi)管理人員、村醫(yī)開始做起，進(jìn)行慢性病知識(shí)培訓(xùn)，定期組織考試，考試合格后方能從事慢性病管理工作。

集團(tuán)采取宣教、輔導(dǎo)、自學(xué)的方式，鼓勵(lì)和引導(dǎo)家庭醫(yī)生簽約人群參加慢性病知識(shí)培訓(xùn)、考試，增強(qiáng)其防病意識(shí)，提高其健康水平。集團(tuán)實(shí)行“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，“1個(gè)集團(tuán)縣直醫(yī)院醫(yī)生+1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生+1個(gè)村醫(yī)”共同組成一個(gè)簽約服務(wù)組合，對(duì)高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人群提供有針對(duì)性的醫(yī)療和健康管理服務(wù)。

醫(yī)院集團(tuán)組建57個(gè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，截至2018年8月，簽約城鄉(xiāng)居民9.4萬人，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率為39.31%，較2017年提高了4.62%。其中，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)人數(shù)6.7萬人，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)率為71.13%，較2017年提高了11.13%。

在中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰看來，當(dāng)前，醫(yī)療聯(lián)合體向健康聯(lián)合體發(fā)展是必然趨勢(shì)，轉(zhuǎn)變時(shí)機(jī)也已經(jīng)成熟。醫(yī)聯(lián)體不應(yīng)僅僅是“醫(yī)院+醫(yī)院”的累加，不應(yīng)當(dāng)是機(jī)構(gòu)和資源的重復(fù)設(shè)置，而應(yīng)當(dāng)是“?？?全科”的有機(jī)結(jié)合和各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作?！白罱K目標(biāo)是通過提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。”