兒科抗菌藥管理：科學(xué)監(jiān)測 多措并舉

行政聯(lián)動(dòng)，感控參與，強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作，全面監(jiān)測與評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)，方有望創(chuàng)建更為科學(xué)的兒童抗菌藥物評(píng)價(jià)體系。

矢志兒童疾病診療，功在當(dāng)代，利在千秋。

2018年5月10日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)了《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》（以下簡稱《通知》），其中第三項(xiàng)工作要求重點(diǎn)涉及兒童抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，并提出了幾大措施：一是加強(qiáng)監(jiān)測和評(píng)價(jià)，全面掌握兒童抗菌藥物臨床應(yīng)用和耐藥的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，建立健全適合我國國情的兒童抗菌藥物評(píng)價(jià)體系；二是建立兒童醫(yī)院門急診和住院抗菌藥物使用監(jiān)控制度，門急診重點(diǎn)監(jiān)控呼吸道、腸道疾病抗菌藥物使用，住院重點(diǎn)監(jiān)控特殊使用級(jí)抗菌藥物使用；三是提高兒童感染性疾病診療能力和水平。針對(duì)兒童感染性疾病特點(diǎn)，加快兒童感染性疾病科建設(shè)和感染專業(yè)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)。

2018年12月18日，由《中國醫(yī)院院長》雜志主辦，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院（以下簡稱“復(fù)旦兒科”）聯(lián)辦，聯(lián)動(dòng)昆明市兒童醫(yī)院、西安市兒童醫(yī)院、深圳市兒童醫(yī)院、杭州市兒童醫(yī)院、廈門市婦幼保健院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主題為“抗菌藥物科學(xué)管理的兒科指導(dǎo)”的中國兒科建設(shè)公益平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)研討會(huì)召開，共同探討兒童抗菌藥物使用的新路徑。

復(fù)旦模式：質(zhì)量先行

《2017年我國兒童用藥市場現(xiàn)狀分析》顯示，自2005年至2014年，我國兒童抗生素銷售額由50億元上升至104億元。另有數(shù)據(jù)顯示，在兒童常見病中，居于前三位的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和傳染性疾病用藥，抗生素比例占據(jù)了兒童用藥總體市場的88%。

“為什么要強(qiáng)化兒科抗菌藥物的科學(xué)管理？主要背景是抗菌藥物耐藥現(xiàn)象在臨床日趨嚴(yán)重?！睍?huì)議之初，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院（以下簡稱“復(fù)旦兒科”）副院長翟曉文以《抗菌藥物科學(xué)管理（AMS）》為題，介紹了“復(fù)旦經(jīng)驗(yàn)”。在她看來，隨著鮑曼不動(dòng)桿菌感染增多，以及在江浙滬和其他沿海地區(qū)，耐碳青霉稀類肺炎克雷伯菌耐藥性日益嚴(yán)重的形勢(shì)下，實(shí)施抗菌藥物的科學(xué)管理，符合政策要求，也有利于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)遏制細(xì)菌耐藥，提高醫(yī)療質(zhì)量。

由主管醫(yī)療副院長、醫(yī)務(wù)部工作人員、醫(yī)院抗菌藥物管理負(fù)責(zé)人、院感防控專業(yè)人員、信息系統(tǒng)專業(yè)人員，以及抗感染藥物專業(yè)臨床藥師和臨床微生物專業(yè)人員等組成的核心團(tuán)隊(duì)，遵從抗菌藥物管理總體原則，以AMS的形式推進(jìn)抗菌藥物管控，是工作行之有效的重要前提。其后，嚴(yán)格按照國家三級(jí)授權(quán)管理體系，主治醫(yī)師可使用限制類抗生素，副主任醫(yī)師以上可使用特殊類抗生素?！岸鄬哟嗡幬锸褂们?，將對(duì)相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師進(jìn)行個(gè)人崗前培訓(xùn)、科室培訓(xùn)、年度院級(jí)培訓(xùn)和院感培訓(xùn)?！?/p>

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院聯(lián)動(dòng)昆明市兒童醫(yī)院、西安市兒童醫(yī)院、深圳市兒童醫(yī)院、杭州市兒童醫(yī)院、廈門市婦幼保健院網(wǎng)上共探兒童抗菌藥物使用新路徑。

翟曉文還介紹，對(duì)抗菌藥及耐藥菌數(shù)據(jù)的持續(xù)監(jiān)測和分析，已納入醫(yī)院考核，在醫(yī)院OA系統(tǒng)和企業(yè)版微信平臺(tái)進(jìn)行公示。此外，自2017年至2018年底，醫(yī)院在逐年提高病原送檢率的同時(shí)，降低了經(jīng)驗(yàn)性用藥的使用。在臨床藥學(xué)部和醫(yī)務(wù)部支持下，臨床不斷加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)控和處方點(diǎn)評(píng)。

通過MDT方式，在管理層相應(yīng)會(huì)議上，AMS核心小組成員和各科室集體參與，分工明確，角色清晰，針對(duì)重點(diǎn)問題進(jìn)行強(qiáng)化分析，成效顯著。

她以醫(yī)院普內(nèi)科的門診咽試子送檢率為例，介紹了相關(guān)項(xiàng)目的實(shí)踐成果?！捌諆?nèi)科門診的藥占比，曾一路下降到8%，至今降得更多。”她介紹，此項(xiàng)目先后被列為中國醫(yī)院管理協(xié)會(huì)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目優(yōu)秀案例獎(jiǎng)和2018年第二季中國醫(yī)院管理系統(tǒng)評(píng)選的運(yùn)營管理優(yōu)秀獎(jiǎng)，值得在復(fù)旦兒科醫(yī)聯(lián)體單位廣泛推送。

“這是多部門的集體結(jié)晶，結(jié)果是門診抗菌藥物使用率持續(xù)下降，從原來的40%降到20%，急診和住院抗菌藥物使用率也在逐漸下降，值得在更廣范圍內(nèi)交流和推廣?！?/p>

新醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，各級(jí)醫(yī)院管理者在優(yōu)化管理、提升醫(yī)院運(yùn)營效率、節(jié)約醫(yī)療資源上下的功夫不小。

復(fù)旦兒科藥學(xué)部主任李智平以《臨床綜合評(píng)價(jià)優(yōu)化抗菌藥物處方目錄》為題，介紹了復(fù)旦兒科優(yōu)化抗菌藥物處方目錄的經(jīng)驗(yàn)。

“用藥量大，同時(shí)相關(guān)藥物安全和質(zhì)量機(jī)制缺失?！崩钪瞧奖硎?，這是當(dāng)下國家倡導(dǎo)提升用藥安全，確保“兒童用藥指南”有效性的背景。當(dāng)務(wù)之急，是建立兒童用藥數(shù)據(jù)庫，強(qiáng)化基藥管理。她介紹，近年來，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合相關(guān)部委發(fā)布了《關(guān)于保障兒童用藥的若干意見》，在此《意見》中，有六大模塊的工作指導(dǎo)方針，劍指完善的兒童用藥，尤其是在兒童?？漆t(yī)院中綜合評(píng)價(jià)體系的建立。

李智平介紹，在承接若干國家衛(wèi)生健康委關(guān)于兒童用藥安全和可及性研究策略“雙邊雙年度”合作項(xiàng)目中，醫(yī)院多個(gè)?？频闹魅畏e極參與，在多個(gè)領(lǐng)域治療數(shù)據(jù)存在空白的情況下，投身于兒童基藥遴選、集中招標(biāo)、短缺藥預(yù)警機(jī)制建立，以及藥物合理使用和新藥研發(fā)的引導(dǎo)方面，做出了很多有益嘗試和實(shí)踐，旨在拿出科學(xué)可行的方法。

近年來，復(fù)旦兒科在藥品安全、有效、依從性和經(jīng)濟(jì)性等重要維度進(jìn)行了評(píng)價(jià)分析，借力醫(yī)院信息化優(yōu)勢(shì)，“模擬真實(shí)世界”，實(shí)現(xiàn)了相關(guān)指標(biāo)和體系的建立?！袄缫淮^孢、二代頭孢和三代頭孢，以及抗病毒、解熱鎮(zhèn)痛，甚至治療消化不良等類藥物，經(jīng)過有效性和經(jīng)濟(jì)性等系列評(píng)價(jià)，在藥占比下降的同時(shí)，也提高了臨床的治療效果?！?/p>

他山之石：精細(xì)運(yùn)作

近年來，加強(qiáng)兒童抗菌藥物使用，促進(jìn)抗菌藥物的科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化、信息化管理，全國各級(jí)綜合醫(yī)院和兒童?？漆t(yī)院都進(jìn)行了有益嘗試。

“今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用?！崩ッ魇袃和t(yī)院藥學(xué)部副主任孫建明以《加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物管理，降低抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）》為題，與眾分享了所在醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)。

他介紹，自2012年全國開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)以來，其后兩年，患者抗菌藥物指標(biāo)明顯下降。但2016年至2017年兩年內(nèi)，多種因素影響下，狀況有了明顯反彈。為此，昆明市兒童醫(yī)院將抗菌藥物使用強(qiáng)度列入2018年質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目大盤中。

2017年，昆明市兒童醫(yī)院隨機(jī)抽取臨床抗菌藥物使用強(qiáng)度前20位科室的病例各50份，消耗量排名前10位的抗菌藥物病例50份，在進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)和對(duì)使用強(qiáng)度排序時(shí)發(fā)現(xiàn)，不合理用藥情況廣泛存在，尤其是聯(lián)合使用抗菌藥物的療程較長。

為此，醫(yī)院成立了院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，醫(yī)務(wù)、藥劑和感控臨床藥師，以及信息技術(shù)部門人員組成的質(zhì)量改進(jìn)小組，對(duì)問題進(jìn)行了集中分析，先后發(fā)現(xiàn)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性用藥、抗菌藥物管理療程長、聯(lián)合用藥不合理、藥師對(duì)醫(yī)生抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)不到位、細(xì)菌感染患兒增多、信息系統(tǒng)不完善、藥物管理根本模塊小、抗菌藥物管理制度落實(shí)不到位，以及醫(yī)患信息不對(duì)等等原因。

針對(duì)前三項(xiàng)問題，醫(yī)院修訂了《昆明市兒童醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)臨床合理用藥管理的規(guī)定》，并對(duì)相關(guān)人等采取了培訓(xùn)、執(zhí)行、考核、公示和約談等措施，院長與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂了“2018年抗菌藥物合理使用責(zé)任狀”；針對(duì)醫(yī)生、藥師溝通不足的問題，強(qiáng)化了臨床藥師點(diǎn)評(píng)病歷和及時(shí)溝通機(jī)制，從事后點(diǎn)評(píng)，轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑?、事中干預(yù)；此外，針對(duì)信息系統(tǒng)問題，及時(shí)梳理抗菌藥物管理對(duì)信息系統(tǒng)的需求，增加了抗菌藥物管理功能模塊。

孫建明舉例，2017年，在對(duì)耳鼻喉科抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)該科室AUD強(qiáng)度較高，之后采取的干預(yù)措施是自2018年1月起每天審核在架病歷。在科室參與，反復(fù)溝通與改進(jìn)進(jìn)程過后，藥物不合理使用情況明顯減少?！?018年在抽取點(diǎn)評(píng)的100份病歷中，不合理使用藥物情況下降到14%，院內(nèi)感染率也從2017年的2.12%下降到1.47%?！?/p>

智能用藥系統(tǒng)的使用，是近年來各大醫(yī)院推進(jìn)用藥改革的重要舉措之一。

“利用信息系統(tǒng)智能決策抗菌藥物使用”，廈門市婦幼保健院藥學(xué)部主任陳瑤分享了其所在醫(yī)院近年來的用藥案例?！按讼到y(tǒng)上線時(shí)并非只針對(duì)抗菌藥物，而是所有藥物的合理應(yīng)用。”她介紹，從藥學(xué)部和臨床藥師角度感受抗菌藥物使用，近年來，抗菌藥物的使用率，有大幅下降。但值得注意的一點(diǎn)是，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥環(huán)境不同，就診人群有差別，因此相關(guān)管理細(xì)節(jié)會(huì)有差異。

自2008年開始，廈門市婦幼保健院便希望引入一個(gè)可作為藥師助手，以推進(jìn)合理用藥的信息決策系統(tǒng)。十年后，這一愿望終于實(shí)現(xiàn)。

應(yīng)用后的三個(gè)月期間，陳瑤有了諸多心得。該院應(yīng)用的這一系統(tǒng)，可連接醫(yī)院的歷史系統(tǒng)、護(hù)理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)，以及PACS系統(tǒng)?！八帋熢诠ぷ鬟^程中，如果只有一個(gè)孤島的信息系統(tǒng)，就無法完全了解患者以往信息，在集成平臺(tái)上了解患者所有信息，將患者安全用藥提升到智能決策層面，才更為科學(xué)而有針對(duì)性。”

陳瑤介紹，在新系統(tǒng)中，將用藥風(fēng)險(xiǎn)設(shè)置為0至8級(jí)，將之模塊化，設(shè)置“紅燈”界面，才能對(duì)診療起到更大作用。她舉例，在醫(yī)師界面，黃燈區(qū)域?yàn)?到65警示提醒，超過說明書用藥，未被提交到藥事管委會(huì)層面，提醒醫(yī)師馬上去做證據(jù)收集，須與藥師溝通；而到了8級(jí)，則設(shè)置為最高用藥風(fēng)險(xiǎn)，“不會(huì)令其通過?！?/p>

“講到底，在抗菌藥物使用過程中，藥師的作用不可或缺，可輔助醫(yī)師解決診療過程中絕大多數(shù)存在的問題?！?/p>

面向未來：共通共融

兒童抗菌藥物的使用劑量問題，一直是困惑諸多兒童?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)工作者的重要問題之一。

“兒童醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度如何細(xì)分？”本次研討會(huì)的后半程，西安市兒童醫(yī)院藥劑科主任王安民發(fā)問。

李智平表示，在國際上，多數(shù)抗菌藥物均有“限定日劑量”（DDD)可查，但診療過程中，還是要依據(jù)實(shí)際情況?！袄缭趶?fù)旦兒科，出生時(shí)體重較小嬰兒的實(shí)際用藥量，甚至須細(xì)化到一瓶藥的十分之一到二十分之一，也有固定的計(jì)算公式?！?/p>

“圍手術(shù)期抗菌藥物的使用，各位有哪些心得？”王安民發(fā)問。

對(duì)此，復(fù)旦兒科醫(yī)務(wù)部主任柳龔堡表示，這一問題較為關(guān)鍵，也較為常見。“此前圍手術(shù)期，預(yù)防抗菌藥物使用過程中，很多操作由護(hù)士執(zhí)行，會(huì)出現(xiàn)增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過長等問題。在我院，針對(duì)這一問題，現(xiàn)今相關(guān)操作由麻醉師來執(zhí)行，以便將時(shí)間‘卡’得更為精確?！绷彵け硎?，復(fù)旦兒科在2019年的新愿景是提高手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率，將對(duì)抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化。

針對(duì)兄弟醫(yī)院提出的“新抗菌藥物目錄如何選擇”問題，李智平表示，這需要針對(duì)各醫(yī)院決策層的分析、地方疾病分布情況等因素而定。

針對(duì)“重癥患兒藥物如何使用”這一問題，翟曉文表示，應(yīng)首先基于經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物使用原則，采取抗生素“降階梯治療”策略，尤其是針對(duì)免疫缺陷患者而言?！啊A梯’治療原則，并非特別適用于重癥患者，尤其是新生兒。”

“以行政規(guī)范用藥，以評(píng)價(jià)推進(jìn)新目錄形成，以機(jī)制降低DDD強(qiáng)度，以信息化實(shí)現(xiàn)智能決策，等等，都是推動(dòng)兒童抗菌藥物使用的良方。”本次研討會(huì)的最后，翟曉文總結(jié)，各方觀點(diǎn)，均彌足珍貴，值得各方深入思考，參考實(shí)踐?！捌诖磥淼墓踩凇⒐餐ㄅc共進(jìn)?！?/p>

本次網(wǎng)絡(luò)沙龍，列席并發(fā)言的還有：深圳兒童醫(yī)院院長鐘山、廈門市婦幼保健院院長蘇志英、杭州市兒童醫(yī)院副院長韋翊、深圳市兒童醫(yī)院副院長麻曉鵬、昆明市兒童醫(yī)院副院長張毅、深圳兒童醫(yī)院藥劑科主任陳澤彬、杭州市兒童醫(yī)院藥劑科主任嚴(yán)峻、杭州市兒童醫(yī)院院辦主任徐婷、西安市兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任馬海欣、藥劑科副主任劉卓等。